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第九篇 胃部 一、胃的生理 原文：胃屬土，主容受，為水谷之海。 語釋：脾主運化，胃主受納，二者互為表里，同為氣血生化之源泉，故在五行分類中脾胃同屬土行。胃主容受，即是容納和接受之意。飲食入口，經過食管，容納于胃，所以胃被稱為“水谷之海”。水谷經胃的腐熟，變成具有營養、濡潤作用的精微物質，以化生氣血津液供給全身各臟腑組織器官的需要。 二、胃所主病證 原文：本?。阂醴次?，中滿腫脹，嘔吐瀉痢，霍亂腹痛，消中善饑，不消食，傷飲食，胃管當心痛，支兩肋。 語釋：噎，噎塞之意；膈為格拒。噎膈即食不得入或食入即吐。該證病位雖在食道，但屬胃氣所主，輕者痰氣交阻，或胃津虧虛，食道澀滯，使食物咽下不順發生噎；重者痰血凝結，則食入即吐，甚至水飲難以咽下。反胃，古代又名翻胃，即食入之后，停留胃中，朝食暮吐，或暮食朝吐，與噎膈不同，病機多屬脾胃虛寒，不能消化谷食，飲食停留，終至盡吐而出，正如《圣濟總錄·嘔吐門》云：“食久反出，是無火也?！笨傊?，噎膈與反胃均是胃失和降引起，但臨床表現則異。 胃氣以通降為順，并泄而不藏，實而不滿，只有虛實更替，才能生化不息。若胃功能失調，滿而不泄，濁氣停留，則脘腹脹悶，故《素問·陰陽應象大論》云“濁氣在上，則生[月真]脹?！比粑笟馐в诤徒?，氣機上逆，則發生嘔吐。然嘔吐一證，有寒熱之異，凡食入口即吐，不得在胃中停留，是胃熱氣逆；若食入不化，良久乃吐，所謂食入反出，是胃寒氣冷也。 瀉，又稱泄瀉，是排便次數增多，糞便清稀，甚至如水樣而言。痢，宋以前書稱為滯下，金元時有疫痢之名。臨床以腹痛，里急后重，下痢赤白為主證。二者皆為脾胃運化失職，然疫痢多屬濕熱毒邪郁結大腸，故趙雙湖《醫學指歸》注“瀉痢，濕熱下行于腸”而泄瀉，有熱邪內陷胃腸，傳化失職，瀉下急迫，**灼熱者；又有脾胃虛弱或中焦虛寒，運化無權，水谷不化，清濁不分，而直下洞泄，完谷不化者。臨證應分別而觀。 霍亂乃脾胃運化機能失常，清濁之氣，相互干擾而致，正如《靈樞·經脈》篇云“足太陰厥氣上逆則霍亂”，其證候表現詳見脾部所主病證。 中消以多食易饑，形體消瘦為主證。多因胃火熾盛而致，胃熱則消谷善饑，火熱耗傷津血，肌肉失養，故形體消瘦。 胃主受納、腐熟水谷，本為消化食物之主體，故胃有“太倉”、“水谷之?！敝Q。其功能的強弱，又取決于胃氣的盛衰。若胃氣虛弱，受納食物及腐熟水谷的功能減退，輕者胃納不佳、飲食無味；甚則不思飲食及食入不化，故不消食乃胃府之本病。若飲食太過，胃之消容之功不能勝任，胃受其病，則為傷飲食也，正如《素問·痹論》所云“飲食自倍，腸胃乃傷”。 肝之經脈挾胃貫膈，布于兩脅。所以肝氣橫逆犯胃，氣機壅滯，則胃脘伴脅肋脹滿疼痛。然而臨床又有肝郁化火、橫逆犯胃，與寒邪內犯肝胃之不同，辨證時不可不查。因此，趙雙湖《醫學指歸》注釋時云：“此乃木克土，兼少陽病也”。 原文：標?。喊l熱蒸蒸，身前熱，身前寒，發狂譫語，咽痹，上齒痛，口眼斜，鼻痛鼽衄、赤齇。 語釋：足陽明胃經病，可見如下一些病證。 蒸蒸發熱乃足陽明胃經病的典型熱型，病由胃腸邪熱熾盛，熱自內向外蒸騰而致。仲景《傷寒論》中有太陽主皮毛，陽明主肌肉，少陽主腠理的論述，故病在太陽之表，系翕翕發熱；病在陽明之里，系蒸蒸發熱；病在少陽半表半里，系往來寒熱。此三者病位不同，熱型各異，不能同日而語。 足陽明經從缺盆下乳內廉，挾臍腹氣入街中，由股下足以入中趾，其經脈行于人身之前，故氣盛發熱以身前為甚，氣不足惡寒亦以身前為主。所以《內經·經脈篇》云“氣盛則身以前皆熱……氣不足則身以前皆寒栗”。 咽是食管之上端，屬胃系。喉是氣管之上端，屬肺系。咽、喉其部位有別，然古書二者常相混淆，同稱曰喉，即喉概咽。如《靈樞·經脈篇》在論述胃之經脈循行中云“其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆也”，故有喉痹之記載，喉痹，又名喉閉，廣義為咽喉腫病的統稱。 《靈樞·經脈第十》云“胃，足陽明之脈……入上齒中，還出挾口環唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車上耳前”，可見胃之經脈循行上下齒皆屬所過之處，故齒痛皆陽明胃經病也，不以上齒下齒而有別。潔古僅曰上齒痛，可能是傳抄之誤。 足陽明胃經挾口環唇，并旁行入目內眥，所以口眼斜為胃經病，《靈樞·經脈篇》亦有口一證。 鼽衄，鼻塞稱鼽，鼻出血稱衄。鼽衄是《靈樞·經脈篇》足陽明經所主病證之一，因該經起于鼻交頞中。然考鼻痛、赤齇二癥經脈篇則無。臨床鼻病多為肺、胃二經所主，大概此為潔古所補充。 三、胃病用藥 原文：胃實瀉之。 語釋：六腑以通降為順。胃實則中焦阻塞，上下不通，治療自當以瀉實為主。然胃實之因除潔古所云濕熱、飲食所致外，尚有痰飲、氣結等病因，因此宜分別治之。如病痰飲，當溫藥和之；病食積，當疏通消食；若濕阻氣滯，又當芳香化濕、佐以開泄行氣等。 原文：濕熱：大黃、芒硝。 語釋：胃本喜燥而惡濕，若濕熱盛于胃，必致中焦滯而不行，故脘腹痞悶，納谷欠佳，治宜芳香化濕、清熱燥濕、清熱利濕，佐以助運消導即可。如藿香、蔻仁、砂仁之類，皆為快胃醒脾之主藥；又有黃芩、黃連、梔子、茵陳等清熱燥濕、利濕之藥，均與濕熱阻滯中焦針鋒相對。然而潔古確用大黃、芒硝蕩滌攻逐之，似乎藥重病輕，銖兩不稱。眾所周知，硝、黃本為攻下腸中燥結之藥，非瀉胃家濕熱之品，《傷寒論》中雖有胃中有燥屎五六枚，用承氣湯攻下，但《靈樞·本輸篇》云“大腸小腸，皆屬胃”，仲景所云“胃中”實指腸中。因此，凡腸腑燥實，塞滯不通者，始有攻下之理，若胃實腸虛，《傷寒論》明確指出“陽明病，心下鞕滿者，不可攻下”，可見，濕熱在胃與燥實在腸雖均為實證，治法確不可混淆。 大黃，味苦性寒，入脾、胃、大腸等經。功擅瀉熱攻積，為治療熱結便秘之主藥，因其作用峻快，故有將軍之稱。除此，該品還能活血祛瘀，蕩滌痰飲等作用。 芒硝，《珍珠囊》云“芒硝其用有三：去實熱，一也，滌腸中宿垢，二也；破堅積熱塊，三也?！痹撈泛芮鍩?，咸能軟堅，辛苦通下，故主要用于熱與食結，或熱與水結，或熱與血結等各種熱實燥結之證。 原文：飲食，巴豆、神曲、山查、阿魏、硵砂、郁金、三棱、輕粉。 語釋飲食，是指飲食物停滯胃脘不能腐熟之證。潔古用藥如神曲、山查、郁金、阿魏等。 巴豆，辛熱有大毒，主攻堅破積，有斬關奪門之勇，非寒實結塞，不可輕用。尋常之食積，自有消導化滯之藥，一般不選該用，故趙雙湖《醫學指歸》注“去臟腑沉寒，下冷積”。 神曲，即由面粉和其他藥物混合后，經發酵而成。性味甘、辛、溫，歸脾、胃經。具有消食和胃之功，偏助淀粉性食物之消化，常與谷芽、麥芽等藥同用。 山查，即山楂。味酸而甘，微溫不熱，歸脾、胃、肝經。功擅助脾健胃，促進消化，為消油膩肉食積滯之要藥。故《本草綱目》云：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲，痞滿吞酸，滯血痛脹?！?nbsp; 阿魏，為多年生草本，從阿魏根或根莖切開所得之橡膠樹脂即是該藥。有特異的臭氣，味苦而辛、性溫。古稱能消肉食積。多用丸劑，不入煎劑。 硵砂，為鹵化物類礦物硵砂的晶體。性味咸苦辛，溫，有毒，入肝、脾、胃經。有消積軟堅、破瘀散結之功，故王好古云：能“消肉積”。內服，入丸、散劑，用量1~3分?！短票静荨吩啤坝卸?，不宜多服”，《藥性論》云“畏漿水。忌羊血。能腐壞人腸胃”等?，F在臨床一般不用。 郁金，辛苦，寒，入肝、膽經。為行氣解郁，開泄胸脘之妙品。多用于肝胃氣滯，飲食不消，脘腹脅肋脹痛等證，古書還載破血逐瘀，但性質平和，并無耗傷氣血之弊。 三棱，別名荊三棱、京三棱，入肝、脾經。功擅破血祛瘀，又能行氣消積，常與莪術、青皮、麥芽等藥配伍，用于食積氣滯，脘腹脹滿者。 輕粉，為水銀、明礬、食鹽等用升華法制成的汞化合物，故別名汞粉，水銀粉。性味辛寒，燥烈有毒。外用能攻毒殺蟲，內服入丸劑能利水，但該品毒性強烈，內服不可過量，也不可持續服用，以防中毒。更非食積所宜。 胃家飲食停積，其病因不外氣機不利，或運化失健。臨床均以胃脘脹悶疼痛，納呆，噯氣吞酸為主要表現，治療以消食導滯為大法。若兼氣滯者，潔古則消導兼行氣，藥用郁金、三棱等疏通滯塞；若健運失職者，則消導佐以振動，藥用神曲、山楂、阿魏、硵砂等。作者認為如果再加白術、內金、麥芽等藥，借此會更達扶助脾胃，增強消谷導滯，去苑陳莝之功。 原文：胃虛補之。 語釋：虛是指正氣虛。胃府虛證，不外胃之陰陽不足。胃陽虛，輕者胃氣不振，納谷功能減弱；重者中焦猶如冰天雪窖，脾胃受納、健運之功失權，土薄陽氣不振，則表現寒濕內盛之象。胃陰虛，則胃陽偏亢，虛熱內生，臨床以津液不足為特點。然而潔古于“胃虛補之”條中，僅言寒濕、濕熱用藥，似以補胃陽虛為主體，未涉及胃之津液存亡。蓋胃中液汁，不僅灌溉四旁，同時有助飲食物的消化吸收，若胃液不足，則納谷銳減，同時臟腑血脈，四肢百骸均失濡養，因此諸虛叢生，無不由此。作者認為，補胃虛不提補胃中津液，乃為潔古闡發不足之處。 原文：濕熱：蒼術、白術、半夏、茯苓、橘皮、生姜。 語釋：胃中積濕蘊熱，是為邪實。治宜清、宜宣、宜利等法，不可補之。潔古用二術、半夏、茯苓、陳皮、生姜等藥，皆溫燥健脾祛濕之良材，實針對胃氣虛弱，土薄不能勝濕而設。若胃中陽虛較甚，還需加溫補之品，故濕熱證既不宜用該藥，又不能列入補虛條中。 蒼術，芳香燥烈，有較強的燥濕醒脾健胃作用，凡脾胃清陽無權，濕滯不行，致脘腹脹滿，食欲不振，倦怠無力者，均以該品為主藥。如著名良方平胃散，即以本藥為君配厚樸、陳皮、甘草而成。 白術，苦甘溫，入脾、胃經。功擅補氣健脾，燥濕利水。故《別錄》云：“消痰水，除皮間水結腫，暖胃消谷嗜食”。 半夏，見脾部本濕除之燥中宮條下。 茯苓，為健脾利水滲濕主要藥，其特點利水而不傷氣。凡脾胃虛，水濕停聚，不論濕熱還是寒濕，均可與有關藥物配伍使用。 橘皮，別名陳皮。該品氣香性溫，擅理氣調中、燥濕化痰。多用于脾胃氣滯及濕濁中阻之證。 生姜，性味辛溫，入肺脾經，除具有溫胃止嘔，用于胃寒嘔吐外，還能發汗解表。故《別錄》云“主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐”。 原文：寒濕：干姜、附子、草果、官桂、丁香、肉豆蔻、人參、黃芪。 語釋：脾胃陽虛，中土不溫，勢必寒濕不化，草木不生。治宜溫中培土健胃化濕，使寒去濕除。潔古常用藥如干姜、附子、草果、官桂等。 干姜，性味辛溫，入脾胃等經。具有溫陽散寒，燥脾濕，除胃冷之功，多用于脾胃陽虛，寒濕內盛之證。正如《本草求真》所載“干姜大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽欲絕，合以附子同投，則能回立效”。此外，該品還有溫肺化飲，止汗、止血等功。 附子，辛熱，有毒。為鎮水勝寒濕之第一猛將，凡脾腎虛寒，陽衰寒濕內盛或水邪橫溢，非此藥莫制，故潔古云：“附子以白術為佐，乃除寒濕之圣藥?！?nbsp; 草果，辛香濃烈，功擅健脾溫胃、燥濕散寒。常用于寒濕阻滯中焦，脘腹脹滿、疼痛，舌苔濁膩者。正如《本草綱目》引李杲云：“溫脾胃，止嘔吐，治脾寒濕、寒痰”。 官桂，即肉桂的粗枝條或幼樹干皮。性味辛甘而熱。功擅補元陽，暖脾胃，主治命門火衰，肢冷脈微、脘腹冷痛、寒濕痹痛等證。其作用較肉桂弱，故用量可適當增加。 丁香，性味辛溫，歸脾、胃、腎經。其功能溫中散寒，善于降逆，為治療胃寒嘔吐、呃逆之主藥。此外，還能溫腎助陽，用于腎陽不足之陽萎、腳弱者，故趙雙湖《醫學指歸》云：“溫胃補腎”。 肉豆蔻，即肉果，別名玉果。性味辛溫而澀，具有溫中行氣，澀腸之功，常用于脾胃虛寒，久瀉不止等證。故《本草綱目》云：“暖脾胃，固大腸”。 人參，味甘微苦，微溫，入脾、肺經。功擅大補元氣，補脾益肺。常用于氣虛欲脫、脾氣不足及肺氣虧虛之人。氣屬陽，氣虛則陽微，陽微則寒濕不化。取人參大補元氣、奮振機能，則寒濕化矣。 黃芪，非溫里去寒濕之藥，但能補氣升陽，滋養脾胃。凡中氣下陷或脾肺氣虛者，本品則為補氣要藥，臨床常隨不同的補氣藥作相應配伍。除此，還能固表止汗，托毒生肌，利水退腫，故《本經》云“主癰疽久敗瘡，排膿止痛……補虛”等。 原文：本熱寒之。 語釋：胃府本熱，不外虛實二型。胃中實熱，證見胃脘灼痛，口渴喜冷飲，嘈雜易饑，舌紅苔黃等證，治宜清胃瀉火，如黃芩、黃連、石膏等苦寒折其熱勢；胃中虛熱，以口干舌燥，煩熱不安，舌紅而干，脈細數為主證，宜石斛、生地、知母等清熱益陰。然而觀潔古本文僅選石膏、黃連、地黃、犀角四味藥，推測此乃舉例而言，目的使學者能觸類旁通，舉一反三，以此說明清胃藥不僅此四味藥也。 原文：降火：石膏、地黃、犀角、黃連。 語釋：胃是消化食物之主宰，無火則何以腐熟水谷，但是胃火太熾，反使胃功能亢進，甚則消耗津液，致胃陰虛損，治療急宜瀉胃降火，以達清熱保津之目的。潔古常用藥如石膏、地黃、犀角、黃連等。 石膏，辛甘，大寒。歸肺、胃經。有較強的清熱瀉火作用。如古今醫家推崇備至的白虎湯，即以石膏為主藥，直清陽明胃家實熱。故《別錄》云：“細察今之石膏味甘而淡，言其辛者，謂其能解肌熱；言其大寒，謂療大熱之證，非此莫屬；言其微寒者，謂清大熱非重用本品不可。”所謂要言不煩。 地黃，為甘、苦、寒，潤燥多脂之品。功擅清熱涼血和養陰，雖非瀉胃火之專藥，但其性甘寒有余，臨床胃中實熱或胃陰不足時，常用本品瀉熱滋陰。如后世清胃散、益胃湯均以該品為主藥。 犀角，苦咸寒。入心、肝、胃經。為清火之上將，能解大熱大毒，此外還有涼血止血，清心安神之功。故《本草綱目》云“瀉肝涼心，清胃解毒”。 黃連，大苦大寒，是清熱燥濕之主藥，同時兼能厚腸胃，多用于腸胃濕熱所致腹瀉、痢疾等。此外，還以瀉心火見長，但燥火太盛，津液已耗者，則應禁用。 原文：標熱解之。 語釋：陽明熱證，仲景悉設白虎等方，專施清泄，并不投疏散解肌之藥。潔古標熱解肌之品，如升麻、葛根、豆豉等，作者認為是否針對陽明中風證而言，因《傷寒論》221條“陽明病，脈浮而緊……梔子豉湯主之”即是陽明中風化燥，又與太陽表證毫無相干，治宜清里透表，藥用辛涼清解。 原文：解?。荷?、葛根、豆豉。 語釋：清解陽明肌表之邪，潔古常用藥如升麻、葛根等品。 升麻，辛甘、微寒，為足陽明經藥，功擅發表、清熱解毒。凡外感風熱表證及陽明熱邪所致頭痛、牙齦腫痛、口舌生瘡等，皆用本品配以清熱涼血之藥。此外，還能升提脾胃之氣，中氣下陷者，乃可用之。 葛根，《別錄》云“療傷寒中風頭痛，解肌發表，出汗，開腠理”。若配伍解肌清熱之品，可用于風熱外感兼陽明內熱之證。但本品有升舉陽氣之功，若單純陽明熱盛者，又當禁用。 豆豉，即大豆煮熟罨釀而成，質地疏松，可宣泄中上二焦之郁滯，為治熱郁胸膈之良藥，并能宣散表邪，治療外感風寒及風熱證。故《醫學指歸》云“發汗解肌，調中下氣”，是陽明和中解外之專藥。 |
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