胃癌病理結果脈管

好大夫在線

臨床工作中，常常會遇到患者或患者家屬因為看不懂病理報告結果前來咨詢，比如：“范大夫，我的報告里面寫的有脈管癌栓，嚴重嗎？”“淋巴結轉移是不是就是擴散了？”“神經侵犯是什么意思？我身上的癌擴散到哪根神經了？”“我手術后需不需要做化療？”等等。

首先我們來說說術后病理報告是什么，它的重要性在哪。術后常規病理報告是指手術完成后，將從患者體內取下的組織固定、取材、脫水、包埋、切片等步驟后，根據疾病情況通過HE染色、特殊染色、免疫組織化學、熒光原位雜交等技術對疾病進行確診，并為臨床后續治療提供信息的病理報告。簡而言之，胃癌的術后病理就是指把手術切下來的包括胃癌在內的胃標本和淋巴結一起送到病理科經特殊處理后在顯微鏡下經病理科專家判斷后給出最終的診斷。術后病理診斷是診斷的金標準，是最準確的診斷。通過術后病理結果能夠：1、判斷出患者腫瘤的分期；2、指導后續治療及隨訪；3、進行過術前治療的患者，還能評估術前治療的效果。

一、病理報告單的結構

1、抬頭：出示病理報告單的醫院、患者個人信息

2、肉眼所見：手術切下來的組織標本送至病理科經固定處理后，病理科醫生會對標本進行解剖取材，這部分內容是對取材過程進行的描述。

3、光鏡所見：標本取材完成后，進行石蠟包埋、切片、染色，接著將病理切片放置在光學顯微鏡下進行觀察拍攝保存圖像所得。

4、病理診斷：由病理科醫生對所有病理切片進行閱片，分析判斷總結得出，是病理報告單最為重要的部分。

5、免疫組化結果：是對病理切片進行腫瘤相關標志物染色結果的判讀，是病理報告中不可忽視的部分，對與腫瘤惡性程度及預后的判斷有價值。

6、結尾部分：出具病理報告醫師簽字。

二、病理報告單解析 (如圖1所示)

圖1、病理報告單實例

圖2、胃壁層次及腫瘤浸潤方向模擬圖

1、肉眼所見：可以看到手術切除的范圍包括遠端胃、大網膜、第6、12a、8等其它組淋巴結。“胃竇見一粘膜顆粒狀粗糙區，質硬”說明腫瘤位于胃竇，腫瘤質地硬。

2、光鏡所見：圖中“藍色圓形/橢圓形組織”為胃粘膜腺體。胃癌來源于胃的粘膜上皮，顯微鏡下往往看到腺體排列紊亂、腺體內細胞異型性明顯、出現病理性和分裂像。細胞異型性越明顯、腺體排列越混亂甚至不形成腺體結構（看不到藍色圓形/橢圓形結構），說明腫瘤惡性程度越高。

3、病理診斷：

（1）分化程度：分為高、中、低分化。分化程度越低說明腫瘤組織與正常組織差異越大，惡性程度越高。本例患者為“中分化腺癌”，屬于中等惡性。

（2）Lauren分型：是根據胃癌的組織結構和生物學行為，將胃癌分為腸型、彌漫型和混合型。腸型：一般具有明顯的腺管結構，瘤細胞呈柱狀或立方形，類似于腸癌的結構，病程較長，發病率較高，預后相對較好。彌漫型胃癌癌細胞分化較差，呈彌漫性生長，一般不形成腺管，易出現淋巴結轉移和遠處轉移，預后較差。如果兼有腸型和彌漫型的特征，則稱為混合型。

（3）脈管癌栓：是指腫瘤周圍組織中血管及淋巴管內的腫瘤栓子。當病理結果顯示“可見脈管癌栓/脈管癌栓（ ）”：說明在已經切下來的胃標本中，癌細胞已經侵入至胃癌周圍的血管和淋巴管內，提示癌細胞具有向周圍擴散的能力，術后患者出現復發、遠處臟器轉移的風險增加。如果病理分期顯示不是早期（T1N0M0），則在術后需要做化療以降低復發轉移發生的風險。需要注意的是，脈管癌栓是在手術切除的標本中找到的，這些癌栓均已經清除至患者體外，如果手術是在專科醫院做的標準根治手術，患者體內已經沒有癌殘留（R0切除）。

（4）神經侵犯：胃的周圍存在迷走和交感神經支配胃的蠕動和分泌。“可見神經侵犯/神經侵犯（ ）”是指腫瘤侵犯了腫瘤周圍組織內的神經纖維。與脈管癌栓類似，同樣提示癌細胞具有向周圍擴散的能力，術后患者出現復發、遠處臟器轉移的風險增加。另外，根治手術后，這些侵犯至神經的癌細胞也均已經清除至患者體外。

（5）切緣判斷：切緣陰性表示切除的胃標本斷端無癌殘留，胃的近端及遠端切除范圍均足夠。切緣陽性表示斷端有癌殘留。臨床上有遇到，部分患者腫瘤位置太靠近食道，也就是說侵犯食道位置太高，如果要達到根治性切除（食道斷端陰性，癌切除干凈），需要開胸。但是開胸會增加患者損傷及術后并發癥發生風險。對于部分高齡患者，特別是合并多種基礎疾病時，醫生會權衡利弊，選擇對患者最為合適的切除范圍（可能不會盲目追求斷端陰性）。如果術后病理為斷端陽性，患者及家屬需及時跟手術醫師溝通，確定術后的補救治療方案（化療或放療）。圖1中“胃斷端及十二直腸斷端未見癌”說明切緣都是陰性，斷端無癌殘留。

（6）病理分期的判讀：病理分期系統（pTNM）是通過描述胃癌細胞在體內的位置和范圍來進行早晚分期。其中p是英語pathological（病理的）的縮寫。該分期包括描述原發胃癌病灶的侵犯深度（T分期）、癌細胞轉移到淋巴結的情況（N分期）、遠處轉移情況（M分期）（包括遠處淋巴結轉移、遠隔臟器轉移和血液轉移）。再根據T、N、M的不同分期的組合與療效、生存期等預后的相關性來綜合確定總分期，分期越高，則病情越晚、生存期越短。

A、T分期的判讀：胃是一個空腔臟器。胃壁從內向外分4層。黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層。胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，它從胃腔內向胃壁外生長，圖2清楚地顯示了胃壁的各個層次及腫瘤浸潤方向。當腫瘤局限在黏膜層為T1a,侵入黏膜下層為T1b，浸潤至肌層為T2，穿透漿膜下組織但未侵犯漿膜層為T3，侵犯漿膜或侵犯臨近臟器為T4。圖1患者“局灶侵至粘膜下層”，因此為T1b。

B、N分期的判讀：以圖1為例，“第6組1/5”是指手術共清掃出第6組淋巴結有5枚，其中有1枚為出現轉移的陽性淋巴結，類似的“第12a組0/0”是指手術第12a組淋巴結的區域未清掃出淋巴結，也沒有陽性淋巴結。將根治手術后所有陽性淋巴結相加便得到區域淋巴結的總陽性個數。當沒有區域淋巴結轉移時為N0；有1～2個區域淋巴結轉為N1；有3～6個區域淋巴結轉移為N2；7個或7個以上區域淋巴結轉移為N3。本例患者總共只有1個陽性淋巴結，因此為N1。

C、M分期的判讀：M指遠處轉移。M1為存在遠處轉移，M0為無遠處轉移。能夠進行根治性手術的非晚期胃癌均為M0。

（7）主要免疫組化結果的判讀：

A、AFP（甲胎蛋白）：是一種糖蛋白，與肝癌及多種腫瘤的發生發展密切相關，在多種腫瘤中均可表現出較高濃度。目前臨床上主要作為原發性肝癌的血清標志物，用于原發性肝癌的診斷及療效監測。胃癌有一種特殊組織類型：肝樣腺癌，血清AFP表達常出現升高，免疫組化AFP( )。該指標可用于協助鑒別是否為肝樣腺癌。

B、Ki67：是一種增殖細胞相關的核抗原。數值越高，說明細胞增生越活躍，腫瘤生長越快，腫瘤惡性程度越高。

C、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2：為辨別微衛星不穩定類型的指標。人的錯配修復(MMR)基因發生突變時，會引起重復DNA序列的產生及DNA修復錯誤，從而導致患者DNA出現微衛星不穩定(MSI)。當MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均為陽性時為微衛星穩定（MSS），其余情況多為微衛星不穩定（MSI）。常用于結直腸癌Lynch綜合征的判斷，MSI-H的結直腸癌患者對化療藥物5-氟尿嘧啶的療效不佳。胃癌中有21.7%為微衛星不穩定型，該類型胃癌多見于女性，初次診斷時年齡較高（常大于70歲），存在多種癌基因的突變，但缺乏已有靶向藥物治療的特征性靶點。

D、PD-L1：全稱是程序性死亡受體-配體1，是評估是否適用免疫治療的指標之一。人體內的免疫細胞（T細胞）能對抗腫瘤，保護機體。腫瘤能通過PD-L1抓住T細胞、誘導T細胞凋亡、抑制T細胞功能。PD-L1免疫抑制劑的作用就是阻斷腫瘤細胞和T細胞結合，保護T細胞的免疫作用。

E、HER-2：全稱是人表皮生長因子受體-2。是唯一針對胃癌的靶向治療靶點。HER-2（3 ）、HER-2（2 ）且FISH檢測結果顯示HER基因有擴增時可以用赫賽汀治療，HER-2（1 ）不能用赫賽汀治療。

總的來說，根據以上病理結果，可以判斷出患者的最后病理分期以及根據分期制定后續是否需要放化療，對于什么樣的病理分期需要術后輔助化療，以及如何評估術前治療效果，在后續的科普中再給大家介紹。