復雜踝關節骨折病例治療勘誤（上）

來源：鄭州市骨科醫院

作者：王愛國

本文分析復雜踝關節損傷常常存在的六個比較重要的問題，鄭州市骨科醫院王愛國教授會用真實事例來詳細闡述其中自身經驗。由于內容豐富，我們采用上下兩篇完全為您展示，也希望您通過本文的學習，可以真正化解臨床困惑，并切實幫助自己尋找到新的解決思路。

1.鉸鏈關節，有特殊的韌帶連接；

2.在負重關節中，踝關節骨折最常見；

3.運動、高能量損傷時直接或間接暴力傷多見；

4.骨折類型多樣，常用Lauge-Hansen和Weber分型；

5.治療的目標是獲得關節的匹配、骨折愈合、預防創傷性關節炎的發生。

腓骨骨折復位

下脛腓聯合

韌帶

后踝Vs后Pilon骨折

特殊類型的骨折

（一）腓骨骨折復位

▲典型病例——未恢復力線糾正腓骨的旋轉

腓骨切開復位內固定，糾正腓骨長度，但沒有恢復腓骨的旋轉移位

取出下脛腓螺釘后X線片

內旋20°和內旋30°的正位片提示：外踝有旋轉移位。

CT檢查提示：下脛腓聯合未能滿意復位

▲典型病例二

術后X線片

內固定取出術后術后X線片

您需要注意的問題：

1.判斷腓骨長度復位的方法

（1）關節間隙等距離。

（2）踝關節的Shenton線完整。

（3）距骨外側與腓骨遠端弧線未中斷。

2.外踝固定的關鍵

（1）重視恢復腓骨的解剖復位；

（2）重視恢復腓骨的長度，防止短縮（絕對長度和相對長度）；

（3）重視力線，防止外踝的旋轉和短縮，二者都會顯著影響踝穴的接觸特性。

（二）下脛腓聯合

1.下脛腓聯合損傷

（1）可以由直接暴力引起，但更常見的是間接暴力的旋轉、傳遞及軸向暴力所致；通常由旋前-外旋、旋前-外展暴力引起，較少由旋后-外旋型引起；發生率1%--18%;

（2）當下脛腓聯合損傷時，可導致距骨外移；Ramsey等研究表明：距骨側方移位最初的1mm，踝關節接觸面積銳減42%，進而會導致踝關節壓力分布不均和后期關節炎發生。

（3）如果不及時診治，會造成慢性踝關節不穩和疼痛，誘發骨關節炎。

2.臨床上常用的檢查

（1）Cotton試驗：檢查者一手固定脛骨遠端，一手向外推移足跟部，如果過度移位超過3mm為陽性；

（2）外旋試驗：敏感度高。坐位膝關節屈曲，踝關節中立位檢查外旋足踝部，下脛腓聯合或骨間膜處疼痛為陽性；

（3）腓骨位移實驗：前后推移腓骨，活動度較健側大并能引起下脛腓聯合處疼痛為陽性；

（4）擠壓試驗：準確度高。手握小腿中段，用力將腓骨向脛骨方向擠壓，如能引起下脛腓聯合處疼痛為陽性。

3.影像學檢查

平片；

應力位片；

CT掃描和重建技術；

MRI：敏感性、特異性強。

4.術中評估：

術前局部腫痛限制查體

無麻醉下應力位攝片受到限制

術前X片不能直觀顯示韌帶損傷情況

術前不能預見骨性結構修復后下脛腓聯合的穩定性將會如何

Hook試驗：在外踝部位使用骨勾，施加100N應力，外踝外移?2mm

絲攻試驗

5. 下脛腓聯合損傷的分級

I級：下脛腓前韌帶(AITFL)扭傷，但是踝關節相對穩定；

II級：下脛腓前韌帶(AITFL)撕裂，

部分骨間韌帶(IOL)撕裂，出現輕度的踝關節不穩；

III級：損傷涉及所有的韌帶結構，踝關節完全不穩定。

6.新鮮下脛腓聯合損傷的治療

I級和IIa級下脛腓韌帶損傷通常采用保守治療，可以取得良好的效果；

IIb型損傷，建議評估下脛腓韌帶是否穩定，從而確定下一步的診療方案；

III級損傷，需要進行下脛腓聯合的穩定固定（螺釘、縫合錨或直接修復）。

7.下脛腓聯合損傷有關固定的爭論與基本共識

（1）腓骨的長度糾正，腓骨已固定，內側結構已重建，此時如果下脛腓聯合仍不穩定，則需要固定；

（2）內固定螺釘的位置、方向、數量、質量（直徑和材質）；

踝關節面上2-5cm；

平行于脛距關節面向前內傾斜25-30度；

一個vs兩個，三皮質vs四皮質、六皮質...

三皮質與四皮質沒有統計學上的差別

3.5mm螺釘vs4.5mm螺釘？

國人推薦使用3.5mm螺釘

鋼質、鈦質、可吸收？

拉力？全螺紋？

是否加壓：在不加壓、解剖復位的情況下，用3.5mm皮質骨螺釘固定；

（3）內固定時踝關節的位置、方向：

推薦在背屈5°位固定下脛腓；

Tornetta 認為背屈位固定與在跖屈位固定沒有顯著性差異。

（4）取內固定的時間：6-8周，保守點10-12周、不取，存在斷釘的風險，應加強溝通。

彈性固定符合生物力學要求

錯誤的固定，導致復位固定無效、失敗、斷釘。

8.陳舊性聯合損傷--超過3個月

（1）亞急性下脛腓聯合損傷

下脛腓螺釘及韌帶修復或肌腱移植

修復或重建，如腓骨長肌腱等；

（2）超過3個月的陳舊性聯合損傷

爭議！韌帶重建？結構重建？融合？

（三）韌帶

1.內側三角韌帶必要時修補

受傷史，損傷機制；

癥狀、局部體征；

影像學表現；

必要時探查、修補、錨定預置；

術中驗證。

▲典型病例一

內踝撕脫或三角韌帶損傷（Lauge-Hansen分型—旋前-外展型(Dupuytren)）

內側韌帶的重要性可以從腓骨遠端切除病歷看出

右側腓骨遠端骨腫瘤切除術后10年

2.積極修復有指征的外側韌帶損傷