神機化滅，氣立孤危（一）

前言：

作者：林泉成

女，67歲，因突發(fā)意識障礙1天于2016年6月23日9:43由急診以“急性意識障礙查因”平車收住重癥醫(yī)學科。

患者陪人訴，2016年6月22日7：00左右發(fā)現(xiàn)患者躺在床上未醒，以為患者仍在入睡，并未喚醒患者，直到中午13:00左右喊患者起床，結(jié)果呼之不應，并發(fā)現(xiàn)阿普唑侖藥瓶打開，懷疑其服用了安眠藥（具體劑量不詳），額頭發(fā)燙（未測體溫），無嘔吐無抽搐。遂急呼120送入我院急診內(nèi)科。急診予以氟馬西尼促醒，當天已達總量2mg，但患者仍昏迷不醒，為進一步治療轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科。

既往史：胸椎壓縮性骨折、腰椎間盤突出癥、重度骨質(zhì)疏松癥等病史。高血壓病史，血壓最高160/90mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片10mg Qd，血壓控制可。

入科癥見：昏迷，呼之不應，鼻導管上氧，負壓下可抽吸出大量白粘痰，呼吸急促，無發(fā)熱抽搐，無嘔吐，大便未行，小便失禁。

查體：體溫36.0，脈搏122次/分，呼吸24次/分，血壓86/57 mmHg。消瘦，營養(yǎng)差，骶尾部、左股骨、右足跟、右膝關節(jié)皮膚均有壓紅，左肩部破皮，左耳上方邊緣疑多處水泡破裂，且有黃色滲液。壓眶反射消失，疼痛無刺激反應。瞳孔直徑2mm，對光反射消失。頸軟，無抵抗。雙下肺呼吸音低，雙肺可聞及較多濕羅音，心率122次/分，律齊，無心臟雜音。腹部平坦，柔軟，腸鳴音微弱。四肢肌張力降低，腱反射消失，病理征陰性。四肢不腫。

血常規(guī)：WBC 14.92×109/L，N%94.9，RBC 1.97×1012/L，HGB62g/L，HCT19.9%.
CRP 219mg/L。PCT 3.31g/ml。
肝功能：ALB 23.8g/L，AST 48u/L，TBA 43.7umol/L，ALP 548 u/L，GGT 347 u/L。
心肌酶學：Mb 562ug/L。BNP 737pg/ml。
動脈血氣：K+ 3.0mmol/L，Na+ 152 mmol/L，Cl- 121mmol/L，Ca2+ 1.09 mmol/L。

顱腦+胸部+腹部CT：
腦白質(zhì)脫髓鞘病變，腦萎縮；
右側(cè)胸廓塌陷，右下肺感染，雙側(cè)上縱膈增寬；
雙側(cè)胸腔積液并雙下肺壓迫性不張；主動脈、冠狀動脈硬化；
膽總管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管梗阻性擴張；
雙腎囊性病灶；
T8、9，T11-L1椎體受壓變形。

診斷：
1.急性意識障礙查因：苯二氮卓類中毒可能性大；急性腦血管意外待刪；
2.肺部感染   雙側(cè)胸腔積液   肺不張；
3.陳舊性胸椎、腰椎骨折；
4.壓瘡并感染；
5.低蛋白血癥；
7.中度貧血

治療：抗感染，化痰，升壓，護腦，護胃，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。先后予以氟馬西尼、納洛酮、甲氯芬酯、醒腦靜、安宮牛黃丸等促醒、醒神開竅仍昏迷不醒。

6月24日：中醫(yī)辨證為痰熱蒙竅之神昏，予以滌痰湯加減：
    膽南星15g，枳   實10g， 竹茹20g，石菖蒲10g，
    法半夏20 g，陳   皮15g，茯苓20g，白  術30g，
    連    翹10g，淡竹葉10g，天麻15g，郁  金20g，
    冰    片3g，  沉  香3g。
3付，鼻飼管注藥，一天一付，每天兩次。

茯苓、甘草補心益脾而瀉火，陳皮、膽南星、法半夏清熱理氣化痰，竹茹清燥開郁，石菖蒲辛開溫通，芳香走竄，開竅醒神，化濕豁痰，且行氣滯，消脹滿；郁金辛散苦泄，解郁開竅。連翹、竹葉清心火，天麻息肝風，白術絕生痰之源，沉香辛香走竄，行氣溫中；冰片清熱開竅醒神。

6月25日：患者昏迷，呼吸急促，痰多，氧飽和度持續(xù)降低，與家屬充分交談后，簽字同意氣管插管，后以經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼。

6月26日：患者仍昏迷，四肢肌肉可見自發(fā)震顫收縮。生命體征漸趨穩(wěn)定，昨夜至今晨發(fā)熱，體溫波動38-38.7℃，今晨仍有38.3℃。

余全面仔細查體發(fā)現(xiàn)一個非常重要的問題，患者經(jīng)鼻胃管注射進去的食物、中藥、水，基本沒消化，回抽的胃內(nèi)容物基本原封不動。后又仔細聽腸鳴音，未聞及，但腹部柔軟，不脹，稍用力按壓心下部位，患者有輕微皺眉動作；脈弱，兩寸沉，兩關滑而數(shù)。患者從入院到現(xiàn)在未解大便。

怎樣用藥？？？

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遂決定灌腸一試，但心里沒有十足把握，療效亦未可期。所有促醒醒神護腦中成藥、西藥均停。

處方：

桃仁30g，炙甘草30g，芒硝20g，

大黃30g，桂枝30g，枳  實30 g，

厚樸30g。

3付，煎煮，保留灌腸， 每天兩次，每次一包（200ml）。

6月26日15:32 體溫降至36.4℃。生命體征平穩(wěn)。
6月27日：

    早上8:00，患者壓眶刺激有反應，可見肢體屈曲運動，呼之可微睜眼。雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射較前靈敏。
    11:40左右可引出膝反射，呼吸循環(huán)較前穩(wěn)定，試脫呼吸機。
    15:30呼之可睜眼，交流時可點頭。可聞及腸鳴音。
    17:30患者已完全清醒，生命體征平穩(wěn)，氧分壓正常，痰量減少，遂拔除氣管插管，可以語言交流，對答反應均正確，但時有躁動，大聲叫嚷不想活了，要出院，詢問其發(fā)病時情況則轉(zhuǎn)頭閉眼不答。

經(jīng)灌腸后患者神志恢復清醒，且脾胃運納已開，但重病之后脾胃仍虛弱，遵《內(nèi)外傷辨惑論》：“若喜食，一二日不可飽食，恐胃再傷，以藥力尚少，胃氣不得轉(zhuǎn)運升發(fā)也，須薄味之食或美食助其藥力，益升浮之氣而滋其胃氣，慎不可以淡食損藥力，而助邪氣之沉降也。可小役形體，使胃與藥得轉(zhuǎn)運升發(fā)；慎勿太勞役，使氣復傷，若脾胃得安靜尤佳。若胃氣稍強，少食果以助谷藥之力。經(jīng)云：五谷為養(yǎng)，五果為助也。”

6月29日病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入它科繼續(xù)治療。后病情進一步好轉(zhuǎn)出院。

按：

      脾胃收納運化失職，“六腑泄精氣而不藏，實而不能滿，以通為用”，腑氣不通則邪濁難瀉，清陽不升、邪濁上擾蒙竅則神志難醒，西醫(yī)用再多促醒藥亦于事無補，前方再辨證無誤亦難發(fā)揮作用。上有昏迷、痰多，下有不大便不通，氣機無法正常升降出入。
       “出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危,故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”。這句話在此病人身上體現(xiàn)得可謂淋漓盡致！

        保胃氣即是存津液，存津液亦是保胃氣。