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討論傷寒條文：61條、62條、63條、64條、65條 精彩發言 各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經典，幾千年來塑造了幾多名醫，書中的每一個條文、每一個方子都意義深遠，深入地理解它，都能指導我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫學水平、造福百姓這一共同目標，我們今晚是聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真傳。 我們逐條討論，先討論61條，請大家踴躍發表自己的見解。 61、下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。 貓貓：煩躁一癥，六經皆有，必須鑒別。煩躁之最者，莫過于梔子豉湯證。條文中“夜而安靜”，與梔子豉湯證的“虛煩不得眠”顯然不同。不嘔，無少陽證。不渴，無陽明證。無表證，說明不是表未解而發煩躁，與大青龍湯證不同。“身無大熱”既說明不是陽明病，又說明不是桂枝湯證的淅淅發熱。提示可能是三陰證（三陰證無大熱）。“脈沉微”是最重要的依據，提示里有虛寒。這種煩躁是正不勝邪而產生的，是危重癥。宜干姜附子湯急救回陽。 郝萬山認為干姜附子湯與四逆湯僅差炙甘草一味。經現代醫學手段檢測，四逆湯見效相對較慢，但效力持久。干姜附子湯見效極快，但之后易出現臟器衰竭，故只可用于急救，之后再用四逆湯回陽。 胡希恕認為四逆湯證重于干姜附子湯證，因為有甘草緩急。四逆湯證有下利清谷的癥狀，故加甘草緩急。干姜附子湯證沒有下利清谷的癥狀，故不用甘草。 順德-Emily：攻下后再發汗，津液虧虛可出現津傷熱盛，也可出現陰陽俱虛竭，夜而安靜，不嘔不渴無表證，脈沉微身無大熱是陽氣虛衰的表現可用干姜附子湯溫陽救逆，但為什么有晝日煩躁不得眠，這個本人不理解，請各位大師們指點。 林佳明：?陽虛煩躁，白天天地陽氣盛，兩陽相爭，白天煩躁，夜而安靜，與茯苓四逆湯相護看看，69、發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。干姜附子湯沒有甘草，也是直接去甘草之甘緩取干姜，附子的溫熱之性急于回陽。 林利城：太陽病，先下后汗，治療失當，必定損傷正氣，可傷陰亦可傷陽。少陽病喜嘔，陽明病多渴，“不嘔，不渴，無表證”，則排除三陽病，脈沉微，提示病在少陰，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，考慮少陰病陽氣虧虛，虛陽本無力與陰邪相爭，但天人相應，晝日陽旺，虛陽得天陽之助，能與陰爭，故晝日煩躁不得眠。至于“無大熱”，乃有小熱之謂，說明是虛陽外浮致熱。 62、發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。 貓貓：汗后身痛，此體表津血虧虛所致，不榮則痛。脈沉遲為里虛，正氣不足之象。 順德-Emily：發汗后津液虧虛，津血同源，血不榮筋，筋脈失養，出現身體疼痛、脈沉遲為陽虛癥狀，故應予生津、止痛、補氣治療，人參此處大補元氣，益氣生津。 林佳明：對的，血虛營傷，不能濡養，治療身痛疼的時候我們需要詳細分析及辯證，治療一個狼瘡病人，身疼痛，關節疼，又合并有失眠，我當時就是用了這首方治療好的。 人參 《神農本草經》：【人參】味甘。微寒。主補五藏。安精神。定魂魄。止驚悸。除邪氣。明目。開心益智。久服輕身延年。 芍藥 《神農本草經》：【芍藥】味苦。平。主治邪氣腹痛。除血痹。破堅積。寒熱。疝瘕。止痛。利小便。益氣。這里用到的芍是有止痛作用。在讀讀芍藥作用。 63、發汗后不可更行桂枝湯。汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 貓貓：這條文字排列有誤。應為：“發汗后，汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。” 以方測證，“汗出而喘，無大熱者”是指熱邪壅肺，患者應見舌紅苔黃、脈浮數或滑數。要與桂枝加厚樸杏子湯的汗出而喘加以鑒別。 順德-Emily：前半句視乎與前面25、26條有沖突，不好理解，求教。后半句可根據癥狀推斷麻杏石膏湯無異議。 林佳明：這個身無熱，很有意思，仲景這樣寫是有深意的，強調了里熱肺壅熱盛的辯證，身熱，用這首方，大家知道，身無熱，能不能用？意思呢，不要單獨盯著身熱與否一個癥狀。 林利城：汗之不當，導致表熱入里，內陷于肺。熱邪迫肺，肺氣不利，逆而作喘；肺熱蒸騰，迫津外泄，故而汗出。肺熱喘證，治當清熱宣肺平喘，與麻黃杏仁甘草石膏湯。 64、發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸[jì]，欲得按者，桂枝甘草湯主之。 貓貓：發汗過多，傷及心血，陽隨血脫，無以養心，故心悸。“欲得按”提示為虛證，宜桂枝甘草湯補之。 方中重用桂枝補心陽，炙甘草滋養津液、緩急止痛。何以桂枝量大而甘草量少？蓋無形之氣可以速補，有形之血不可速生之故也。 順德-Emily：汗出太過，津液虧虛，心主血脈，津血同源，血液無法正常運行，故出現胸悶、心悸，故引發機體自我保護功能，叉手自冒心，予桂枝甘草溫通心陽、補脾益氣。 林利城：發汗過多，既可傷陰，亦可傷陽，皆可見心下悸，本條用桂枝甘草湯，是用溫補心陽之法，則可知本條汗出傷陽，當可見惡寒喜暖，舌淡苔白潤，脈沉弱等表現。我們知道桂枝甘草合用辛甘化陽。桂枝甘草湯是很多溫陽、溫化水飲的基礎方，比如苓桂術甘湯、溫經湯、桂枝湯等。平時有些病人訴“心空”，我想，這也是桂枝甘草湯證的一個表現吧。 林佳明：汗為心之液，心部于表，說明汗液，肌表與心臟的功能關系十分密切。 心悸嚴重的時候，會兩手交叉覆按在心胸的部位，桂枝甘草，心甘化陽，頓服，一次性的服用，急回復心陽。溫心陽常用的小方。 65、發汗后，其人臍下悸[jì]者，欲作奔豚[tún]，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 貓貓：發汗之后，若患者臍下悸動，這就是要發“奔豚”了。其病機是水停臍下，在發汗藥升發的作用下，水氣上沖所致，治宜苓桂棗甘湯。桂枝降沖逆，甘草、大棗緩急安中，茯苓治水。《神農本草經》曰：“大棗主心腹邪氣。” 順德-Emily：發汗后，出現臍下悸說明太陰有飲，欲作奔豚可看成此時已經上虛下實，下有水飲，故予桂枝甘草溫上同時降逆，茯苓淡滲水濕，大棗養血生津同時利水。 林佳明：心陽虛欲作奔?，心陽虛不能制水，腎水乘虛沖逆上凌陽位，容易發作奔?。狀心陽，健脾土，制水邪，平沖逆。傷寒論談到奔豚有兩條：一是65條，一是117條。65條，欲作奔豚，117條必發奔豚。奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之；三條奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之； 林利城：汗傷陽氣，陽虛則不能制水，水飲上凌，故欲作奔豚。這條是治療欲作奔豚的，但實際上奔豚發作，氣從少腹上沖者也有良效。奔豚在臨床上見于一些神經官能癥的病人。 |
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