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3月26日，北京一中院召開新聞發布會，通報《侵權責任法》實施八年來的醫療糾紛案件審理情況以及延伸審判職能、創新醫療審判機制、服務基層社會治理的工作措施，發布《醫療損害責任糾紛審理白皮書》，同時發布十大典型案例和維權提示。以下內容摘自發布會實錄，包括十大典型案例的裁判要點和案例詳解、醫療損害責任糾紛審理白皮書主要內容。 十大案例裁判要點 01 . 基本醫療保險基金已支付的醫療費賠償認定 按照現行法律規定，醫療費賠償應以受害人的實際損失為準，即實際支付的醫療費數額。基本醫療保險基金就先行支付的醫療費，有權依據《社會保險法》第三十條的規定，向第三人追償相關醫療費用。 02 . 醫療過錯行為的舉證責任分配 患者主張醫療機構在診療活動中存在過錯，應當由患者承擔相應舉證責任，且患者非因合理理由拒絕配合鑒定，其應承擔相應不利后果。 03 . 缺陷出生情況下醫方責任的認定 在醫療機構對嬰兒畸形出生存在過失的情況下，醫療機構應就其醫療過失行為承擔相應的侵權責任，在合理范圍內賠償醫療費等損失。但先天缺陷系自身發育不良所致，并非醫療機構醫療行為導致的人身損害后果。 04 . 侵犯患者知情權的認定 知情權是患者在醫療診治中的重要權利，知情權主要表現在患者對自身疾病、治療方式、手術風險和利弊、預后結果有權利知悉。醫院在術前溝通中對患者術中風險告知不足，對患者知情權構成侵犯。 05 . 醫院是否盡到高度審慎注意義務的認定 醫院對病理片的描述應客觀充分，且對于某些特殊疾病，為提請患者注意異常情況應采取排除可能性的檢查，若醫院在診療過程中未盡到上述義務，存在過錯，屬于未盡到謹慎的注意義務。 06 . 急救送診行為的認定 急救中心的轉診行為應符合“就近、救急、就救治能力并兼顧患者意愿”的原則，只要符合上述原則的轉診行為應為無過錯。 07 . 病歷不完整的責任認定 醫療機構有義務向患者提供客觀真實完整的病歷，出現拒絕提供的情況時，應依據《侵權責任法》第五十八條之規定，推定醫院存在過錯。 08 . 不及時轉診的責任認定 當患者出現所在醫療機構不能處理的危重情況時，醫院不及時轉診，造成病情延誤，應承擔相應責任。 09 . 胎兒娩出即為死體時損害賠償范圍的認定 胎兒在與母體分離時已經沒有生命的，其不是法律意義上的自然人，沒有民事權利能力，不享有民事權利。承擔死亡賠償金的前提是自然人死亡，而自然人死亡的前提是自然人出生。胎兒與母體分離時無生命的，近親屬主張胎兒的死亡賠償金無法律依據。 10 . 患者知情同意的認定 患者知情同意的前提是患者從醫生處獲知有關疾病病情、可選擇的治療方案以及每一治療方案的利弊后果這三方面的信息。因此知情同意書及手術同意書中應對上述信息有所體現。 十大案例裁判詳解 案例一 基本醫療保險基金已支付的醫療費賠償認定問題 案情概要 2015年5月9日，連某因主訴“孕42+2周”入某醫院就醫。5月12日6時行催產素點滴引產，18時35分產鉗助娩一男活嬰，診斷：產傷性陰道血腫；彌漫性血管內凝血等，于5月13日轉另一醫院就醫、住院，住院期間共106天，出院診斷為：1.子宮次全切除術后; 2.慢性腎功能衰竭CKD5期;3、慢性心力衰竭;4.圍產期心肌病。訴訟中經連某申請，鑒定機構出具鑒定意見為：1.某醫院在對被鑒定人的診療過程中存在醫療過錯，與被鑒定人的損害后果之間有主要因果關系。2.被鑒定人符合傷殘二級。3.被鑒定人不構成護理依賴。4.后續診療建議以實際產生為準。連某起訴要求某醫院承擔醫療費、誤工費、交通費及精神損害撫慰金等費用。醫院認為醫療保險基金已經支付的醫療費部分不應予以賠償。 裁判要旨 《侵權責任法》第五十四條之規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。具體賠償項目和數額應當根據證據情況認定。本案中雙方當事人就已經由基本醫療保險基金支付的醫療費部分是否仍可以提起賠償請求產生爭議。《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。故，基本醫療保險基金已負擔部分的醫療費予以駁回，應當由基本醫療保險基金向第三人追償。 案例二 醫療過錯行為的舉證責任分配 案情概要 2013年10月8日11時許，張某到某醫院就診，經檢查被診斷為診斷為上感、高血壓等。12點10分張某進入透析室等待透析及吸氧，下午14時40分許，因生命體征欠穩定，張某轉至急診科進行搶救，后搶救無效死亡。張某家屬主張某醫院醫護人員在救治張某的過程中多次刁難、救治不力。訴訟中，經雙方協商一致確定由中天司法鑒定中心進行鑒定。后因張某家屬拒不配合進行鑒定，該鑒定終止。張某家屬之所以拒不配合進行鑒定是因為：1.某醫院與中天司法鑒定中心存在利害關系；2.本案應推定某醫院過錯。 裁判要旨 張某家屬與某醫院在一審法院審理期間，共同選定了鑒定機構，封存了鑒定資料并已移送鑒定機構，但張某家屬又以鑒定機構可能與某醫院存在利害關系為由，拒絕配合鑒定工作的完成。張某家屬提出懷疑鑒定機構與某醫院存在利害關系的事項理由，不符合《司法鑒定程序通則》中關于鑒定機構及人員應當回避的規定，故其理由不成立。本案中，涉案病歷資料已經進行質證并封存，某醫院的診療活動是否違反了法律法規及診療規范，尚待鑒定機構評析，不能直接適用《侵權責任法》第五十八條之規定。張某家屬認為某醫院在治療活動中存在過錯，致患者死亡，根據一般侵權過錯原則，應當由某醫院承擔賠償責任，張某家屬應承擔舉證責任。張某家屬拒絕配合鑒定工作，致使鑒定程序無法完成，其訴訟主張不能證實，張某家屬應當承擔舉證不能的不利后果。最終一二審判決駁回了張某家屬的訴訟請求。 案例三 出生缺陷情況下醫方責任的認定 案情概要 張某自2009年12月開始在某醫院進行產前檢查，建立產前檢查檔案，并先后五次到某醫院做彩色超聲檢查，2010年6月分娩出胎兒侯某2。侯某2出生后42天到某醫院進行心臟超聲檢查，檢查提示先天性心臟病、單心室、大動脈右轉位、房間隔缺損（腔靜脈型）、動脈導管未閉。而后侯某2經手術治療未果，因先天性心臟病死亡。張某及侯某1起訴要求某醫院支付死亡賠償金等損失總計 139萬余元。北京天平司法鑒定中心司法鑒定結論為，某醫院對被鑒定人張某的診療行為存在未盡到必要的注意義務、告知義務等醫療過失，該過失與被鑒定人侯某2患先天性心臟病出生有一定程度的因果關系，建議參與度理論系數值為25%，參與度系數值為20-40%。 裁判要旨 經審查，北京天平司法鑒定中心及其鑒定人員具備相關鑒定資格，鑒定程序合法，鑒定結論可以相互印證，符合《最高人民法院<關于民事訴訟證據的若干規定>》有關鑒定結論審核認定的規定，故鑒定結論可以作為本案認定事實的依據。根據鑒定結論，某醫院的醫療過失行為造成了侯某2的畸形出生，某醫院應就其醫療過失行為承擔相應的侵權責任，在合理范圍內向張某、侯某1賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、精神損害賠償金等損失。關于具體責任比例，法院綜合考慮該院的醫療過失程度、過失造成損害的原因力予以認定。因侯某2的先天性心臟病系其自身發育不良所致，并非某醫院醫療行為導致的人身損害后果，故某醫院的醫療行為與侯某2患有先天性心臟病后果之間沒有因果關系，法院對張某、侯某1要求某醫院賠償死亡賠償金、喪葬費的訴訟請求不予支持。最終一二審法院判決某醫院賠償8萬9千余元。 案例四 侵犯患者知情權構成醫療過錯 案情概要 趙某在甲醫院接受右側主動脈狹窄支架形成術，術中醫生在未告知的情況下為趙某放置了第二個支架。趙某出院診斷為右頸動脈狹窄，右頸內動脈直接植入術后（腦保護傘及導絲遺留、斷裂等）。之后，趙某又在乙醫院接受“導絲部分取出術”及“主動脈腔內異物取出術”。經鑒定，趙某構成傷殘。 鑒定機構認為，甲醫院的診斷及手術方式不違反醫療常規，保護傘未能取出為手術并發癥。但其未與患方充分溝通治療方案及風險利弊，取得患方簽字；就放置第二個支架未及時告知。故甲醫院在患者知情權、選擇權方面存在過錯，與趙某的損害之間具有因果關系。 裁判要旨 雖然醫院對患方的疾病作出正確診斷，在手術方式的選擇上不違反醫療常規，保護傘未能取出是手術并發癥。但是知情權和選擇權是患者在醫療診治中的重要權利，知情權主要表現在患者對自身疾病、治療方式、手術風險和利弊、預后結果有權利知悉，選擇權在于患者有權利選擇何種治療方案。訴訟中，根據鑒定機構出具的鑒定結論，醫院在術前溝通中對患者術中風險告知不足，術中放置第二個支架，未將此情況及時告知家屬。醫院的行為對患者知情權構成侵犯，視為存在過錯，與損害結果之間有因果關系，應當按10%的責任比例承擔賠償責任。 案例五 醫院未盡到高度審慎注意義務，延誤診斷及治療構成侵權 案情概要 都某因“右側腹股溝區囊性包塊”于2008年在某醫院行膿腫切開引流術。2011年被其他醫院診斷為惡性黑色素瘤可能性極大。后都某再次在某醫院住院，診斷為惡性黑色素瘤，骨轉移，盆腔轉移，于2012年因皮膚癌晚期死亡。 鑒定機構認為，某醫院的病理切片能夠得出“見少許異型細胞、有退變”的診斷結論，該結論雖然不能確診為惡黑，但是并不能排除惡黑的可能性，醫方應當建議都某定期復查，提請其注意異常情況。而某醫院僅得出“病變符合膿腔壁改變”等膿腫結論，對病理片的描述不充分，存在誤診。醫院違反高度謹慎的注意義務延誤對都某惡性黑色素瘤的診斷治療，該過錯與都某死亡后果之間存在一定的因果關系，應負次要責任。 裁判要旨 某醫院對病理切片的描述存在不充分之處，雖然根據病理切片尚不能確診都某為惡性黑色素瘤，但醫方應建議都某定期復查，這種排除可能性的檢查主要在于提請患者注意異常情況，故醫方的主要過錯在于其未盡到謹慎的注意義務，延誤對患者惡性黑色素瘤的診斷及治療，該項過錯與都某的死亡后果之間存在一定的因果關系，而患者都某自身疾病的早期起病隱匿，惡性度高，發展快，這種高度注意義務的違反與患者死亡后果之間存在因果關系的參與度較低。故法院依據司法鑒定書所給出的責任程度并結合本案案情，認定某醫院對都某的相關合理損失承擔30%的賠償責任。 案例六 患者認為120急救送診及醫院診療行為侵權時的責任認定問題 案情概要 某日，章某倒在路邊，后路人經其同意后撥打了120。北京急救中心接到來電后指令某區救援中心前往。救援中心到達現場，對章某進行常規急救檢查，并告知初步印象為急性冠脈綜合征，將章某送至A醫院。A醫院急診對章某進行常規檢查后，考慮其病情為急性下壁心肌梗死，建議行急診PCI術，章某拒絕。后章某被收入CCU科室，并發出病（重）通知書，章某在該通知書上簽字。A醫院建議行冠脈造影，章某表示拒絕，并于次日要求出院，出院診斷為冠心病、急性下壁心肌梗死。章某認為自身是由于食物中毒暈倒，救援中心作出的診斷及其A醫院的后續治療沒有作用。此外，章某稱急救中心未將自己送至心儀的醫院屬于重大過失，遂將急救中心與A醫院一并訴至法院。 裁判要旨 本案中，章某在病發后，北京急救中心根據章某病發的地點調度某區救援中心前往救援。某區救援中心根據章某的癥狀，在其簽字確認并對其告知接診醫院后將其送往A醫院進行救治，該中心的轉診行為符合“就近、救急、就救治能力并兼顧患者意愿”的原則，并無不妥。從救治行為來看，分為救援中心的前期救援和A醫院診療兩個階段。某區救援中心接到指派到達現場后，對章某進行了必要的檢查，并根據章某的臨床癥狀及心電圖等檢查結果作出初步判斷為急性冠脈綜合癥，符合醫療常規和規范。A醫院接診后，針對章某的臨床表現完善了必要檢查和輔助檢查，臨床醫生對章某的病癥進行了診斷，并在章某拒絕手術方案后，對癥給予藥物治療，使其病情穩定后出院。章某提交的其在其他醫院做的心電圖結果等，印證了A醫院對其進行的診斷。綜上，一二審法院駁回了章某的訴訟請求。 案例七 病例不完整且遺體火化導致鑒定不能時的醫療糾紛責任認定 案情概要 2017年2月27日17:21:35，孟某因左下肢疼痛至A醫院治療，于當日下達病危通知書。22時10分，孟某被轉送至B醫院就診。次日9時53分，孟某突發呼吸不暢、驟停，B醫院進行搶救。21時孟某轉至C醫院就診， 3月1日C醫院為孟某出具居民死亡醫學證明（推斷）書，載明死亡時間為2017年3月2日11時38分。3月3日，孟某遺體被火化。孟某家屬到B醫院病案室復印病歷，B醫院未出示2月27日病歷。孟某家屬主張B醫院2月27的急救行為存在過錯。案件審理中，法院先后委托兩家鑒定中心對B醫院診療行為進行鑒定。上述二鑒定機構均表示，因缺少病歷及患者死亡后未進行尸體解剖，鑒定無法進行，不予受理。 裁判要旨 本案中，孟某家屬首次至B醫院病案室復印病歷時，B醫院未給其復印2月27日的病歷。B醫院的解釋明顯違反病歷管理規定。因此，孟某家屬對2月27日急診病歷提出質疑是合理的。依據《侵權責任法》第五十八條之規定，應推定B醫院存在過錯。此外，孟某從A醫院出院之時，A醫院已對患者作出初步診斷并提示家屬患者病情危急，建議早期安排截肢手術。但患者入B醫院之后，醫方確實沒有做進一步處理。2017年2月28日，孟某的危急情況與A醫院提示情況是吻合的，此時應由B醫院解釋就該危重患者不作處置的合理性依據，即提供證據證明其不作處置的行為與患者病情轉危之間沒有因果關系。因此，與上述病歷問題結合，本案應由B醫院舉證證明其沒有過錯及因果關系。在患者于B醫院出院之后即處于深昏迷狀態且兩天后死亡，因而B醫院未能排除關聯性的情形下，B醫院應當承擔相應份額的責任。 案例八 患者出現本醫院不能處理的危重情況，醫院不及時轉診，造成病情延誤，應承擔相應責任 案情簡介 李某于2016年1月5日因病到A醫院治療。1月8日11時，A醫院對李某局麻下行左側腹股溝斜疝無張力修補術。術中出現一過性言語不利等癥狀。經治科室于12時40分申請神經內科會診并進行治療。16時，出現右側肢體活動不利等癥狀。17時30分A醫院向李某家屬做出了建議轉上級醫院診治告知。22時轉至B醫院急診。1月9日轉至C醫院住院治療，診斷為急性腦梗死等。李某以A醫院存在過錯為由訴至法院。鑒定意見載明：醫方在患者“首癥”出現后的5小時向患者家屬做出建議轉上級醫院診治的告知,此后又延遲了4小時33分鐘的時間方予轉院，該延遲因素由誰所致及相應責任比例應由法院進行認定。 裁判要旨 本案的焦點問題是延遲因素的過錯方是誰的問題。A醫院在17:30建議轉院，李某家屬聽取后表示需要商量。A醫院有數次與李某家屬溝通轉院一事，李某家屬在與醫生多次溝通后，才在22:00左右同意轉院。上述期間，A醫院履行了告知義務，而是否轉院的主動權應系李某家屬決定，在A醫院醫生多次解釋后，李某家屬才同意轉院，故此該延遲因素主要系李某家屬所致；A醫院在履行轉診附隨義務中，在患者“首癥”出現后的5小時向患者家屬做出建議轉上級醫院診治的告知,未能及時消除李某家屬對轉院的各種疑慮，導致李某家屬對轉院的遲疑，對此，醫院對造成轉院遲延的發生存在次要責任。故法院酌定醫院對李某的損害后果承擔15%的責任。 案例九 胎兒娩出即為死體時損害賠償范圍和權利人的認定 案情概要 張某與李某系夫妻關系。2015年11月25日，李某在某醫院建檔產檢且一直在某醫院處產檢。2016年6月21日1:25，患者因不規律腹痛急診收入院，擬陰道分娩。后檢測李某胎心突然下降，醫院告知剖宮產終止妊娠，當日7:26取出一男性胎兒，交給兒科醫師搶救至9:42，胎兒仍無呼吸、無心跳，某醫院停止搶救。北京市尸檢中心針對李某之子出具了尸體解剖報告書，結論：胎兒因宮內窘迫導致呼吸循環衰竭而胎死宮內。張某、李某對于尸檢報告中認定胎兒是胎死宮內存疑；某醫院認可尸檢報告的結論。張某、李某訴請某醫院賠償醫療費、護理費、誤工費、死亡賠償金以及精神損害撫慰金等。經鑒定，某醫院應對李某之子的死亡承擔一定的賠償責任，責任程度以次要責任為宜。 裁判要旨 出生是胎兒脫離母體并生存的法律事實。出生須具備兩項要件：一是胎兒與母體分離，與母體分離之前為胎兒，分離之后即成為法律上的人；二是與母體分離之際保有生命。分離之際保有生命的，即是“出生”，而不論其出生后生命延續的時間長短。胎兒在與母體分離時已經沒有生命的，其不是法律意義上的自然人，沒有民事權利能力，不享有民事權利。承擔死亡賠償金的前提是自然人死亡，而自然人死亡的前提是自然人出生。胎兒與母體分離時無生命的，是死體，沒有生命，就無所謂生。沒有生就無所謂死。故近親屬主張胎兒的死亡賠償金無法律依據。醫療費、護理費、誤工費等均是李某在住院生產期間產生的費用，造成胎兒死亡就是對母體健康權的侵犯，故上述費用應作為李某的損失由某醫院按照責任比例予以賠償。張某、李某要對胎兒的尸體進行安葬，故張某、李某主張的喪葬費應予支持。 案例十 知情同意應包括有關疾病病情、可選擇的治療方案以及每一治療方案的利弊后果這三方面信息 案情概要 2016年4月12日，曹某因“發現肝癌3年，嘔吐伴腹疼腹脹1天”入住甲醫院，4月28日，醫院行肝臟穿刺，提示肝腺癌。4月30日，曹某在無人陪護下于病房內自行下床摔倒致使左股骨頸骨折。5月3日，曹某轉骨科行人工股骨頭置換術。9日，經頭顱CT，發現顱內多發腦梗死。11日8時，曹某處于昏迷狀態，轉ICU治療，醫院告知家屬病危。5月17日，曹某經搶救無效后死亡。鑒定意見認為：一、甲醫院在對曹某的診療過程中存在以下醫療過錯行為：1.病歷書寫不規范；2.告知不充分；二、醫方上述過錯行為中的第1項與被鑒定人曹某的損害后果不存在因果關系。醫方上述過錯行為中的第2與被鑒定人曹某死亡的損害后果存在一定的因果關系，建議醫方占次要因素。 裁判要旨 患者知情同意的前提是患者從醫生處獲知有關疾病病情、可選擇的治療方案以及每一治療方案的利弊后果這三方面的信息。甲醫院在肝臟穿刺術前雖簽署了知情同意書，在病程記錄中記載了告知家屬需留陪床，但并未讓家屬簽字，亦未體現在知情同意書中，告知欠妥；在手術同意書中亦未告知替代治療方案及優缺點等，存在告知不充分之過錯。 根據《侵權責任法》第五十四條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。根據本案查明的事實，甲醫院在對被鑒定人曹某的診療過程中存在告知不充分等過錯，并且該過錯行為與被鑒定人曹某死亡的損害后果存在一定的因果關系，醫院應該承擔侵權責任。 白皮書主要內容 醫療糾紛的公正妥善審理，不僅關系到醫患矛盾有效化解的短期目標，還關涉到規范就醫診療行為，共促人民健康的長遠目標，因而是司法審判的一項重大課題和重要使命。鑒此，我院梳理分析了《侵權責任法》實施八年來醫療糾紛案件審理的基本情況和特點，制作了《醫療損害責任糾紛審判白皮書》，以期引導各方社會主體充分防范風險，正確理解法律，合法理性維權。在正式發布白皮書之前，我想先向大家簡單介紹此次白皮書的主要內容。 一、醫療損害責任糾紛的基本情況 2010年7月1日以來，共審理醫療損害責任糾紛701件，其中二審657件。盡管在2014年后明顯下降，但近幾年來仍保持相對平穩的案件數量，年均結案在66件左右。在二審案件中，仍以維持為最主要的結案方式，改判、發回重審比重較低，2013年以來，調撤率有所下降，2018年調撤率僅為7.59%。 二、醫療損害責任糾紛審判的工作機制 1 . 貫徹“平等保護當事人合法權益”的司法理念，立足醫患糾紛特點，妥善處理醫療糾紛。一是積極開展司法理念教育，引導審判人員從維護首都和諧穩定的大局出發，妥善處理涉醫療糾紛。二是注重平等保護，兼顧醫患雙方的利益平衡。三是充分考慮醫患糾紛矛盾尖銳、審理周期長等特點，加大二審法官的實體審查義務，避免動輒發回重審對案件當事人權利保護的消極影響，著力在實質上定紛止爭。 2 . 構建“繁簡分流”審判機制，優化資源配置，釋放司法“生產力”。一是做好立案環節的分流。在立案環節，將一審裁定不予受理、裁定駁回起訴、管轄權異議的二審醫療案件留在立案庭審理，其他普通醫療案件統歸民二庭審理，進行分流。二是做好審判階段的分流。在審判方式上推行“簡案快審、難案精審”的差異化審理機制，優化資源配置，提高審判效率。三是落實繁簡分流的保障措施。落實推行集約送達，積極利用集約送達一體化平臺，提升文書送達的準確率和成功率。 3 . 推動專業化審判工作機制，統一涉醫療糾紛案件裁判基準，提升審判質效。一是推行歸口審判，發揮專業審判優勢，提升案件的審理水平。將涉醫療糾紛原則上歸口由民二庭進行審理，積累涉醫療糾紛的審判經驗，逐漸形成相對統一的裁判標準。二是加強對轄區法院的審級監督和指導，大力推進轄區內涉醫療糾紛案件裁判尺度的統一。每年一次向轄區基層法院反饋二審法院在涉醫療糾紛審判中發現的一審審理中存在的問題，幫助改進工作。三是依托法官會議和案件質量講評兩個平臺，研究、討論、會商涉醫療糾紛中的專門性問題，在專業化審判的基礎上促進審判的精細化。 4 . 依托專業化人才資源，強化調查研究，全面提升涉醫療糾紛案件審判的能力水平。一方面是注重涵養涉醫療糾紛審判的人才資源。建設專家型法官隊伍，著重培養醫療審判業務專家，著力培養一批政治素質過硬、理論功底深厚、醫療審判經驗豐富的高層次審判人才。另一方面是注重調研，綜合現行法律制度、相關學說理論和實踐探索情況，形成《醫療損害責任糾紛審判疑難問題研究》專項調研報告，既有利于提高涉醫療糾紛審判的認識，也有利于從理論上豐富對涉醫療糾紛法律問題的研究。 三、當前醫療損害責任糾紛處理中的疑難問題 1 . 案件矛盾尖銳化、不易調和 上述數據表明，近幾年來醫患矛盾依舊難以化解。該類案件不僅調解難度大，而且也深埋著社會隱患。雖然《侵權責任法》等一系列法律法規的出臺和實施，使得司法審判領域告別了醫療損害責任體系的二元化結構的混亂局面，整體上促進了醫療損害責任糾紛的科學化審理。但不可否認的是，近年來，醫患矛盾依然存在，究其原因一方面是醫療資源的積累和分配矛盾、醫療體制自身的缺陷，醫患之間的低社會信任度等因素所引發。另一方面也在于該類糾紛處理機制不健全以及法律救濟存在弊端和不足。 2 . 案件審理周期長、維權成本高 醫療損害責任糾紛因涉及患者在診療過程中受到的人身財產損害，而診療過程本身專業性極強。且該類糾紛中患者普遍主張的賠償數額較大、費用項目龐雜，加大了該類案件的復雜性及審理難度。由于醫療糾紛大都需要啟動鑒定程序，甚至二次鑒定，呈現審理周期長的特點。實踐中，很多醫療損害糾紛案件的一審程序少則一年，多則兩年三年，甚至出現三年以上長期未結案，極大程度上增加了當事人的維權成本。 3 . 對鑒定意見采納率高，但爭議大 根據統計分析可知，法院對醫療鑒定采信度非常高，不少案件審理中對鑒定意見缺乏實質性的審理和認證，有鑒定機構代替法院實質審理的趨勢。但司法實踐中，對鑒定意見的分歧往往是醫患雙方的爭議焦點和法院的審理重點，其中對鑒定程序、鑒定材料、鑒定結果以及鑒定人資質等提出的異議是當事人對鑒定意見提出的普遍問題。 4 . 專家輔助人制度有規定、欠落實 《民事訴訟法》、《民訴司法解釋》以及《醫療糾紛司法解釋》均明確了專家輔助人制度。專家輔助人就醫療專業問題所陳述的意見不僅是對其一方當事人的輔助，同樣也為法官補強了自由心證之路。此外，在出現鑒定申請被駁回或無法鑒定、無需鑒定的情形下，申請專家輔助人出庭就訴訟中的專門性問題提出專家意見，彌補了因鑒定不能造成的舉證不能。但從調研梳理所得數據看，自2015年《民訴司法解釋》實施以來，醫療類案件中適用專家輔助人制度的只有1件，在該案中專家輔助人的出庭提升了患者一方舉證能力，也與鑒定意見形成了有效對抗。但總體而言，專家輔助人制度并未真正得到有效運行。 四、我院對社會各主體的提示與建議 1 . 對患者一方的提示建議 ——強化證據意識，妥善保管、及時提供有效證據。在醫療糾紛中患者依法維權，應當提交到醫療機構就診、受到損害的證據。患者應強化法律意識，注重證據的收集和保存。例如，患者就醫的醫藥費票據、費用清單等證據的留存等。此外，應當及時復印或者復制相關病歷資料，這樣可以有效防止篡改或銷毀病歷資料的風險。 ——申請專家輔助人，切實提升舉證能力。患者在必要時可依據法律規定申請專家輔助人出庭，一方面可在一定程度上增強患方的舉證能力，另一方面也可以就醫療專業問題提出意見，使鑒定意見或者案件的其他專業性問題進一步明晰，既促進醫療案件的庭審實質化，也幫助患者有效維權。 ——明確權利義務，依法行權，理性維權。在合法權益遭受侵害的時候，患者及家屬應通過合法途徑及時主張自己的權益，不能采取干擾醫療秩序，妨害醫務人員工作、生活的方式，要依法行權，理性維權。患方可以先向醫療專家、法律專家進行咨詢，對賠償責任以及訴訟程序有所預判，必要時采取訴訟方式，依法維護自身的合法權益。 ——深化溝通協商，多渠道解決醫療糾紛。我院建議患者多與醫方理性溝通，嘗試配合并接受醫患糾紛專業調解機構，或者申請由衛生行政部門行政調解，這樣更有利于糾紛及時有效的解決。 2 . 對醫療機構及其醫務人員的提示建議 ——提高責任意識，完善制度規范，加強內部監管。醫療機構首先應通過完善管理機制，嚴格規范自身的行為。同時應加強內部監管，完善監管制度，創新監管手段，規范診療行為、妥善保管并如實提供病歷資料，注意患者隱私權的保護，從源頭上減少醫患矛盾及糾紛的發生。 ——設立專門糾紛解決中心，妥善化解醫患矛盾。建議醫療機構設立糾紛化解中心，在出現醫患矛盾的時候，與患者一方及時進行溝通、協調，就專業性問題審慎研究、解答，確應承擔醫療損害責任的，及時進行賠償，將矛盾化解于源頭，既維護自身合法權益，也維護患者合法權益，實現雙贏。 ——明確職責要求，提升業務能力，保障服務質量。醫務人員在診療過程中要盡到應有的說明、告知義務以及與當時醫療水平相應的診療義務，應不斷提升自身業務能力，提高醫療服務水平質量，審慎行醫，避免誤診誤治情形的發生。 3 . 對鑒定機構及鑒定人的提示建議 ——依法客觀鑒定，提供明晰意見。鑒定人應當嚴格按照鑒定程序規范、委托鑒定的事項和要求進行鑒定，并依法出具規范的鑒定意見書。鑒定機構出具的鑒定意見應該客觀真實，確保科學性和可靠性，并且對于醫療鑒定中的專業性問題要詳細予以說明，盡量避免模糊性語言，確保鑒定意見的準確性和精確性。 ——積極配合庭審，履行出庭義務。經當事人申請，法院審查同意或法院認為有必要出庭的，鑒定人應當履行出庭義務。積極配合，客觀并詳述鑒定意見，對當事人、專家輔助人以及法院提出的疑問進行客觀全面的解答，依法履職，切實保障醫療鑒定的中立性、客觀性及專業性。 ——加強內部監管，統一鑒定規范。鑒定機構應加強其內部管理，不斷提升其醫療鑒定的規范性、科學性及專業性。應嚴格落實主管機關關于司法鑒定內部管理和業務開展的各項要求，提高鑒定意見的科學性和公信力，為維護醫患雙方合法權益提供客觀公允的專業意見。 五、深化推進醫療糾紛審判工作的舉措 為加強對涉醫療糾紛的公正審理，保障各方當事人合法權益，構建良好和諧的醫患關系，塑造和維護規范有序的醫療服務秩序，有效實現各類主體合法權益救濟，我院針對涉醫療糾紛案件的具體情況，將采取以下工作舉措： 1 . 搭建多元化糾紛解決平臺，優化司法資源，提升司法效能。一是充分發揮非訴調解功能特點，利用好先行調解制度。在訴訟服務大廳設立專門調解室，調動和發揮民間調解組織的力量建立調解機構，在醫患協商、行政調解、民事訴訟之外，實踐和探索醫療糾紛第三方調解機制及其運行模式，拓寬糾紛化解渠道。二是強化訴調對接。重點關注調解協議糾紛的司法審查和司法確認兩大對接機制。三是建立多層次、全方位的訴訟調解體系。為構建和諧的醫患關系，妥善解決醫患矛盾，切實將法院的調解工作貫穿醫療糾紛訴訟過程的始終。 2 . 建立長效溝通機制，積極探索專家輔助人制度，促進醫療糾紛審理實質化。一方面加強與鑒定機構的交流與溝通。以問題為導向，建立常態化的溝通協調機制，開展定期與不定期溝通會商，協調解決醫療鑒定委托與受理、鑒定人出庭作證等司法實踐中的突出問題，進一步助力醫療鑒定機構的規范化建設。另一方面是積極探索專家輔助人制度。增強醫療鑒定的透明度和可信度，彌補當事人取證能力之不足，強化當事人舉證能力之缺陷。 3 . 強化鑒定意見的認證，切實提升審判質效，推動醫患關系良性發展。一是明確鑒定事項。在當事人明確鑒定事項后，法院在確定委托鑒定的事項時必須使用確定的、有針對性的語言表述，避免出現鑒定事項不明、鑒定事項遺漏等問題。二是強化補充鑒定。實踐中出現醫療鑒定瑕疵或缺陷可以通過補充鑒定解決的，應不允許重新鑒定。更應避免只因鑒定瑕疵二審法院即采取發回重審的方式結案。盡可能的縮短審理時間，降低當事人的維權成本。三是完善鑒定人出庭制度。鑒定人出庭接受法庭質詢是鑒定人應當履行的基本職責，鑒定人有義務就鑒定程序、鑒定方法以及鑒定過程等專門性問題對法庭作出必要的陳述，協助法庭作出判決。 |
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