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青龍湯作為仲景名方，臨床常常用于外寒里飲咳喘證的治療。然傅元謀教授認為使用小青龍湯時當更重視水飲的辨證而輕于外邪，故傅老用小青龍湯時往往去麻黃并加附片、苡仁以加強化痰除濕之力，此作為傅老使用小青龍湯的基本方而用于治療諸般咳嗽，往往效如桴鼓。而痰濕水飲之邪為病往往癥狀復雜，范圍廣泛，故傅老對小青龍湯的加減，更注重于對化痰除濕利水類藥物的使用。 小青龍湯為仲景名方，在《傷寒論》中以治療外寒里飲的咳喘為主。筆者臨床跟隨成都中醫藥大學傷寒教研室退休教授傅元謀老師，臨證觀傅老用小青龍湯治療諸般咳嗽效如桴鼓，特對傅老應用小青龍湯治咳經驗加以總結研究，以啟后賢。 一、原方解析 （1）基本方義 小青龍湯見于《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”。 第41條：“傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！?/p> 原方為:麻黃（去節）芍藥 細辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮,各三兩） 五味子（半升） 半夏（洗，半升）上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。 方中麻黃、桂枝、細辛、干姜、芍藥、半夏以解表祛邪，半夏以祛除痰飲水濕之邪；芍藥、五味子者酸斂可防諸辛溫之品不走表而更好的發揮其溫化水飲的效果；炙甘草合干姜、桂枝、半夏以養脾胃，治療水飲產生之根本。此為小青龍湯基本方義。 （2）加減方向 然用方不能死守于方，加減變化才是主道，所以第40條后列舉了小青龍湯的5個最基本的加減變化，此也代表了小青龍湯加減變化的5個基本方向。 1、加清熱藥：“若渴，去半夏，加栝蔞根三兩。” 說明若伴有水飲欲化熱而見渴者，則當去辛溫燥濕傷津之半夏，加清熱除痰養陰之栝蔞根，而在“百合病，渴不差者，栝樓牡蠣散主之。”及“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之?！敝芯澡闃歉郧鍩狃B陰解渴。由此可見，仲景用栝樓根主要見癥為“口渴”，用其以其清熱養陰解渴，而且無論正虛還是邪實，均可用之。此條提示在水飲聚集過盛將欲化熱而見口渴時，可以適當用清熱之品，也可用石膏、麥冬、青蒿或黃連代替栝樓根，但不宜使用太多。 2、加逐水藥：“若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色?！?/strong> “微利”乃水濕下流于腸所致，亦是人體祛除水濕的一種方式，其病性向下向內，故去麻黃向上向外之品，而加芫花以瀉水逐飲、祛痰止咳。故若痰水之邪較為突出者，則可加攻逐痰水之品。 3、加溫陽藥：“若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮?！?/strong> 噎塞乃胸滿的進一步發展，而病機乃痰水郁閉太甚和正氣不足所致，故不用麻黃以發越陽氣而加附子以辛溫通補陽氣、除痰散結。故若伴有痰水結聚過甚伴正氣不足之時，可以加用辛溫通陽散結之品以治療，如胸痹之栝樓薤白類方即使如此。 4、加除濕藥：“若小便不利、少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩?！?/strong> 水飲不僅停聚于中上焦，而且影響及下焦，從而形成飲阻三焦的病證，里飲重極，病勢有下趣之勢，故不當用向上向外之麻黃，加向下向內之茯苓以利水（仲景用茯苓，可以利三焦之水濕：如走上焦之茯苓杏仁甘草湯、走中焦之苓桂朮甘湯、走下焦之五苓散均用茯苓以利濕）。此處說明，若是水濕之邪過重者，則可以加用甚至加強利水之力。然水濕本為同類，所以若伴濕邪過重時，亦可以加利濕之品及芳化之藥以治療。 5、加行氣藥：“若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。” 小青龍本為解表化飲之方，現見“喘”者，非外感之邪閉郁肺氣所致，而是里飲阻滯過重，影響及肺氣升降，故去麻黃而加杏仁以降氣利水，更可以再加茯苓從而形成茯苓杏仁甘草湯以治療痰氣搏結于胸中之咳喘。此提示若見飲阻氣滯之時，可以加用調氣之品以治療。 二、診斷要點： 傅老認為，臨床使用小青龍湯的診斷要點是水飲證和舌象，而其中最重要的是觀涎唾與看舌象。 水飲證的4個特點中，只要具備其中任何一個，即可用小青龍湯治療： ①水停心下見背冷如掌大；②心下滿并有水動的狀態；③心下悸，臍下悸；④吐涎唾，其特點為：稀、白（灰、綠、黃）、咸、寒。 小青龍湯的舌體特征為：舌胖大、邊有齒痕，舌體淡紅、淡白或暗；而舌苔特征為：白苔，或見灰白濕潤苔，或綠苔、腐苔、膩苔、滑苔。 三、傅老用方經驗探討與臨證加減 （1）重水飲而輕外邪 傅老認為小青龍湯在《傷寒論》中雖然主要治療風寒外束兼胸中飲停之證，然觀《傷寒論》第40條小青龍湯的5個加減變化中，其中有4個去麻黃，所以在小青龍湯中，麻黃非主要藥物，而且小青龍湯主癥當為“咳”“喘”，所以小青龍湯所針對的主要是以里飲為主而外寒次之的咳喘證。故傅老在臨床應用小青龍湯時，更重視水飲的辨證而輕于外邪。去麻黃后，則減少了小青龍湯的宣散作用，從而相反的加強了其的溫化水飲的效果。去麻黃后的小青龍湯主要作用在胸中、脅下、中焦之停痰留飲，若再加附子，則附子、干姜、炙甘草成四逆湯格局（但如若在春天陽氣升發之時，則少用或不宜使用附片，以防助陽升發太過而變生他病），從而使其加強了治療痰飲水濕產生之根本并增強了治療下焦水濕的作用。 傅老認為，痰飲水濕的產生，必是脾腎之陽不足以溫化水飲所致，而水濕之邪停滯日久，又會損傷陽氣。所以對水濕之邪的治療，傅老認為當宗仲景之“病痰飲者當以溫藥和之”之法，從而通過溫腎健脾以治其根本，祛除水飲產生的原因。而附子、半夏同用，則加強了溫化痰濁的效果，并且附子通十二經，半夏同其可以除上下內外痰濕之邪。 去麻黃加附子后的小青龍湯長于調節肺、脾、腎這些參與水液代謝的臟腑的功能，變化后的小青龍湯治標而又固本，從痰飲水濕形成的根本而進行治療，更能三焦并治，方中附子、干姜、細辛、桂枝、半夏以溫通陽氣，溫化水飲；白芍、五味子、炙甘草者緩溫藥之急，使其緩緩發生以溫化水飲而不致向上向外宣散太過而發揮解表的作用。如此則組成了小青龍湯中溫通宣散與收斂的組合，臨床常常通過調節這兩組藥物的劑量來改變其針對的放向。然如此變化后的小青龍湯太過溫燥，故傅老又加生苡仁以反佐（如此則組成了傅老應用小青龍湯的基本方），在制其燥熱之性的同時，又能加強祛除痰濕水飲之效果。而痰濕水飲郁久化熱，此熱不可過清，僅用生薏仁一味可也，但若熱邪重者，可合用葦莖湯、石膏、梔子、連翹、海蛤粉、豬牙皂、葶藶子、浙貝母、虎杖、車前草、澤瀉等以治療。 （2）常用的加減變化 傅老在基本方的基礎上，對其最常用的加減變化主要有以下幾類： 一）加化痰除濕利水類藥： 1、汗出而粘者，加香薷、藿香、羌活；{香薷飲、羌活勝濕湯} 2、胃脘痞悶不舒者，藿香、厚樸、茯苓、陳皮；{藿香正氣散} 3、咳嗽痰多者，加陳皮、茯苓；{二陳湯} 4、腹瀉者，加茯苓、白術；{四君子湯} 5、苔黃膩寸脈沉滑數有力者，加葦莖、冬瓜仁、桃仁；{千金葦莖湯} 6、咳嗽不能平臥，胸中滿悶不舒，側臥則舒者，加葶藶子；{葶藶大棗瀉肺湯} 7、心下滿悶疼痛拒按，不能食，脈沉緊有力，苔厚膩，大便不暢者，加豬牙皂； 8、皮疹色暗不能破潰或慢性腹瀉而腹痛者，加敗醬草；{附子薏苡敗醬散} 9、支飲而正氣不足者，加防己、茯苓、黨參；{防己茯苓湯} 10、舌苔厚而垢膩，脘腹脹滿而痛，不能飲食，大便不通者，加草果、檳榔、厚樸；{達原飲} 11、心下痞悶疼痛，飲食不下，舌麻木，苔厚膩者，加焦梔子、淡豆豉、郁金、降香。{梔豉、三香湯} 二）加行氣類藥： 1、咳嗽氣促者，杏仁、厚樸；{桂枝加厚樸杏子湯} 2、發熱者，加杏仁、草豆蔻、車前草。{三仁湯} 3、大便不暢者，加杏仁、厚樸、麻仁；{麻子仁丸} 4、食積者，加炒香附、川芎、隔山撬；{越鞠丸} 5、肢節末端脹而麻木者，加防風、杏仁、川芎；{小續命湯} 6、咽中異物感者，加蘇葉、厚樸。{半夏厚樸湯} 三）加溫陽類藥： 1、心慌、心悸者，加制川烏、赤石脂，黨參、麥冬；{烏頭赤石脂丸、生脈飲} 2、胃脘冷痛者，加高良姜、炒香附；{良附丸} 3、小腹冷痛者，加艾葉、小茴。{艾附暖宮丸} 四）加清熱類藥： 1、胃脘痞悶疼痛舌苔黃膩者，加黨參、黃連；{半夏瀉心湯} 2、心煩脈數者，焦梔子、淡豆豉；{梔子豉湯} 3、脈浮數或小便不利者，加生麻黃、生石膏、杏仁。{麻杏甘石湯} 4、有皮疹色紅者，加生麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮、杏仁；{麻黃連翹赤小豆湯} 5、胃脘痛者加川芎、苦蕎頭。（草醫經驗藥對） 五）加益氣補血類藥： 1、腹瀉納差疲乏者，加黨參、白術、葛根、木香、藿香；{加減正氣散} 2、婦女氣血不足或經期感冒咳嗽者，加黨參、當歸、菟絲子、川續斷；{泰山磐石散} 3、左關細數者，加當歸、生地；{金水六君煎} 4、陰疽或無名腫痛者，加鹿角霜、生麻黃、白芥子。{陽和湯} 編者注：為表明加減藥對真實意圖，后續附之以{方劑名}，以示合方之原意。 四：病例舉例 1、王某某，男，1歲。2015年01月30日初診 患者3天前開始咳嗽，曾自服多種中西藥無效。 現見：咳嗽，咳痰，痰少而色白，飲食正常，今日未解大便，兩手指紋紅暗而沉，不流暢，右手指紋內偏而分叉，兩手指紋均過風關，舌淡紅苔微厚稍黃膩。 辨證為咳嗽（寒飲內伏，郁而化熱）。 治以小青龍湯合葦莖湯加減： 桂枝5g 白芍6g 炮姜5g 炙甘草5g 遼細辛5g 覆盆子5g 葦莖10g 薏苡仁10g 桃仁5g 厚樸10g 三劑，分六次喂服，日一劑。 2月4日復診： 藥后咳嗽減輕，然出現嘔吐痰涎，大便稀，日二三次，小便正常，納食減少。指紋同前，舌苔變白。 治以小青龍湯合七味白術散、梔子豉湯加減： 上方加桂枝至8g、細辛6g，減覆盆子至4g，去葦莖、薏苡仁、桃仁、厚樸，加半夏6g、葛根12g、藿香12g、木香6g、羌活4g、焦梔子6g。三劑，分六次喂服，日一劑。 按：患兒兩手指紋均達風關，伴有分叉，不流暢，說明邪氣較甚；右手指紋內偏而有分支者，病偏于氣分；雙手指紋紅暗而沉，外邪入里且已化熱。 咳嗽，痰少而白，苔微厚稍黃膩，乃痰濕內阻，郁而化熱，致使氣機不暢，肺氣不平。證屬外感風寒之邪，因誤治而引邪內入，又小兒平素脾胃較弱，痰濕內盛；風寒入里，與痰濕相合，郁而化熱，邪阻而肺氣不平故咳嗽。 故治療以小青龍湯解表祛邪，溫化痰濕；更加葦莖湯以清熱化痰利濕。寒溫相用，使邪氣祛、痰濕除而正氣安，則肺氣自平。用覆盆子代替五味子者，傅老認為小兒及尺脈不足之人腎氣往往較弱，故以覆盆子益腎，防細辛耗散腎氣；而其味本酸，又能防辛散發散太過；而且在口感方面，覆盆子較五味子好喝，小孩容易接受。就細辛的用量而言，傅老認為大人當用10g，1歲以上小兒即可用5g；就其用法而言，若以祛除外邪為主，則細辛量當大于五味子（覆盆子），若以除痰濕水飲為主，則兩者量當相同。桃仁本可調肺氣，合厚樸以肅降肺氣，又能暢血行而利于邪氣的祛除。服藥之后，邪氣得以松動，已從里托散于表，現邪閉于表而使胃氣不和，故見嘔吐痰涎，大便稀，納食減少。故仍以小青龍湯溫散寒濕，加大桂枝、細辛，減少覆盆子以加強小青龍湯的宣散祛邪之性；用葛根、藿香、木香、羌活以助其祛除表邪，更能宣化濕濁、舒暢中氣；藥后中焦反應明顯，恐熱邪已傳中焦，故以梔子清之。 2、任某某，男，72歲。2014年11月22日初診 本為老慢支患者，一周前感寒而見咳嗽，咽癢，咽部痰聲嚕嚕，胃脘痞悶，心悸，大便日三、四行，便稀，舌紅暗苔白稍厚膩，六脈小緊，小數而細，力不足，兩尺弱甚。 辨證為咳嗽（陽虛寒濕，心陰不足）。 治以小青龍湯合生脈散加減： 制附片10g 法半夏10g 桂枝15g 芍藥8g 干姜15g 炙甘草30g 遼細辛10g 五味子10g 麥門冬10g 黨參20g 肺經草20g 磁石10g 六劑，日一劑，分三服。 11月29日復診： 藥后咳嗽明顯好轉，心悸減輕，咽部痰鳴音減輕，大便同前，胃脘仍覺痞悶，舌紅暗苔白厚膩于舌中，脈兩關上浮大，寸沉而滑數，關下及尺沉弱。 治以小青龍湯合葦莖湯加減：上方去麥門冬、黨參、肺經草、磁石，加葦莖20g、薏苡仁20g、海蛤粉15g、豬牙皂3g、廣藿香15g。后依法治療，再進六劑而愈。 按：患者咳嗽、咽癢，脈小緊者為冬日感受風寒之邪，肺失宣降所致。咽部痰聲嚕嚕、胃部痞悶、大便日三四行、苔白微厚膩，因患者年老體弱，脾胃虛弱，痰濕內盛，阻于息道而痰聲嚕嚕；邪氣外束，內有痰阻，中焦氣機不利，故胃脘痞悶；痰濕下流于腸，故而腹瀉。脈無力者，陽氣本虛也。心悸，脈小數而細者，心陰不足也。 故以小青龍湯合四逆湯、桂枝甘草湯、生脈散加減治療。以小青龍湯溫肺化飲解表，用肺經草代替麻黃以散寒止咳，四逆湯合黨參以治生痰之源，桂枝甘草湯合生脈散益氣養陰以補心。患者年老而腎氣不足，尺脈弱甚，不能納氣，故以磁石助之，其又能止心悸。 二診見兩關上浮大、寸沉滑、苔白厚膩于舌中者，乃痰濕內阻將欲化熱之象，故去肺經草，合葦莖20g、薏苡仁20g、海蛤粉15g、豬牙皂3g以加強祛痰之力，與小青龍湯、四逆湯寒溫并用，標本共治；加藿香以芳香除濕，宣暢氣機，以助解表；心悸已了，故去麥門冬、黨參、磁石，以防更助痰濕之邪。 體會： 小青龍湯作為既可解表，又能溫化停痰、留飲的名方，最主要的是掌握它的發散與溫通之間的比例的變化。如若表邪較重而里飲次之，則可加其他解表藥以加強發散之性。 其方雖然多用于風寒、寒濕之邪為病者，但若為熱邪不重者，亦可用之，但當加強清熱之品即可，以寒溫并用，更能快速祛邪而無后患。 若痰飲水濕過重，則加其他溫陽祛濕或滲濕利水之品。正如《方輿輗》謂“初學以小青龍湯為治咳之主方，然小青龍湯之專效在逐水發邪”。“逐水發邪”精簡的說明了小青龍湯之主要治法，也是對“傷寒表不解，心下有水氣”具體治法的概括，也是初學小青龍湯之入手之法。 小青龍湯不僅能溫化胸中痰水之邪，更能溫化胃脘、脅下之停痰留飲，為調節脾肺肝腎的重要方劑，其的主要原理是通過恢復加強肺的氣化功能以祛除邪氣，然若一個方用到高深處時，則往往會用方而不可死守于方，常常通過對方進行加減調節變化后，可使其用于多種疾病，如對小青龍湯在其核心藥物不變的情況進行加減變化后，可用于以陽氣不通或不足或伴有痰飲水濕之邪為主要病機表現的三焦疾病。 |
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