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半夏瀉心湯是張仲景治療傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡湯證具，而以他藥下之，導致邪結心下，變為痞證的方劑。 一痞之為病，如錢潢所言：“陰陽參錯，寒熱分爭，虛實更互，變見不測，病情至此，非唯治療之難，而審察之尤不易也。”就半夏瀉心湯證而言，亦是如此。根據筆者的臨床經驗，運用該方，如能心為辨析，謹察病機，則不僅可以治療痞證，還可以治療其他病證。 半夏瀉心湯證的病機應包括兩個方面。其一是寒熱交結：寒熱之致，可因外邪入里化熱，苦寒攻里傷陽，熱自外入，寒自內至，結于胃脘。但又不可拘于外邪內陷之說，臨床所見，多因脾胃升降功能失常而致。脾升胃降，樞機運轉，清陽上升，濁陰下降。 反之，脾胃戕傷，升降失司，中焦阻滯。就脾胃生理特點而言，脾惡濕，易為濕困而傷陽，陽虛則內寒；胃惡燥，陽明經多氣多血，易于化熱，因此寒熱互見是中焦病變的特點；寒熱互結，氣機不暢，又是導致痞證的重要原因。其二是虛實夾雜：結胸與痞證雖同為誤下所致，但結胸屬實，為熱與水、痰互結，痞為虛中夾實，其結為輕。 如方有執所說：“結胸乃其變之重者，以其重而結于胸，故從大陷胸湯；痞則其變之輕者。 以其輕而痞于心，故用半夏瀉心湯。”那么，半夏瀉心湯證所夾之邪又指何而言？我從臨床實踐中觀察，半夏瀉心湯可治濕熱內蘊，阻于中焦，氣機不暢，脾胃升降失常而致痞者。曾治一濕熱發熱，久延不愈，兼見心下痞滿癥狀的患者，用本方迅速收到痞消熱退之效，由此聯想到李東垣之補脾胃瀉陰火升陽湯，與本方有許多相似之處。 從藥味組成來看，二者基本上皆以苦、辛、甘為主，半夏瀉心湯以黃芩、黃連苦降泄熱，用半夏、干姜辛開通痞，伍人參、甘草、大棗甘溫益氣，是方寒熱并用，補兼開泄，正是針對脾胃本虛，升降失常，寒熱夾雜而設，補脾胃以治本，中氣得和，上下得通，則痞消熱已；半夏、干姜之辛能散結，芩、連之苦能泄熱，雖為藥之能，而實胃氣之使也，益中氣則可助其藥力。 苦降與辛開，又可清熱、化濕、散寒以治標，有助脾胃之升降，行其運轉之能，使結散痞消。 東垣補脾胃瀉陰火升陽湯，以人參、黃芪、甘草、蒼術，甘溫益氣健脾燥溫；以黃連、黃芩、石膏，苦寒甘寒清熱瀉火；以羌活、柴胡、升麻辛散升陽化濕。 其藥味組成與半夏瀉心湯雖有出入，而組方之義卻基本一致，兩方皆以恢復脾胃升降功能為要，但半夏瀉心湯升陽之力不足，補脾胃瀉陰火升陽湯升陽之力較強，但降胃之力略嫌不足。然二者都是針對寒熱并見、虛實夾雜之證而設，病機實乃相似。 李東垣之所謂陰火，包括脾胃內傷，升降失常，濕熱困阻中焦，上熏于心，致心火不降而旺于上，所以他提出“于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”。 半夏瀉心湯之所謂瀉心，正可通過清化中焦濕熱，恢復脾胃升降功能，則心火隨之而降，達到退熱之目的。 由上可以看出，東垣補脾胃瀉陰火升陽湯取意于仲景半夏瀉心湯，是對本方運用的創新和發展。 辨析病機，當以臨床癥狀為依據。 半夏瀉心湯證，一般以胃脘部痞塞不通，但以滿而不痛，按之自濡為特點。 除《傷寒論》所述癥狀外，《金匱要略》嘔吐噦下利篇提出“嘔而腸鳴”，《備急千金要方》又補充：“老小利，水谷不化，腹中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安。”可知，其癥以心下痞滿和嘔吐為主，兼有腸鳴下利，從臨床運用來看，雖無嘔利癥狀，但以心窩部痞滿為主者，亦可選用。 臨床運用本方，也不拘于痞之一證，凡辨證屬中焦虛實并見、寒熱錯雜者，均可采用。【@經方學堂小編按：經方使用之病機】 有時不見心下痞滿，而以嘈雜不適為主者，亦可選用。若痛者可加芍藥甘草湯，吞酸可加用左金丸，大便秘者可加制大黃，胃火盛者可加蒲公英，或重用黃連，腹瀉者可加用薯蕷苤湯，久瀉可加用赤石脂禹余糧湯。 余曾治一例潰瘍病，患者馬某，女，55歲。于1976年5月初，感到右上腹隱痛，多于饑餓時發作，進食后疼痛緩解，痛處喜按、喜暖，食冷則痛作，伴噯氣、吞酸、腹脹。9月中旬，曾連續四天出現柏油樣便，11月9日鋇餐造影診為十二指腸球部潰瘍。近日來牙齦腫痛，左側明顯。舌質淡、苔薄白，脈沉無力。 辨證為脾胃虛寒而夾熱，用半夏瀉心湯加減治療。藥用半夏10克，黨參12克，干姜6克，炙甘草15克，黃芩12克，馬尾連10克，蒲公英15克，白芍18克。 服藥四劑，疼痛明顯減輕，牙齦腫痛好轉，但仍吞酸。綜上方去蒲公英，加吳茱萸3克，馬尾連增至18克，又服四劑，疼痛繼續減輕，牙齦腫痛繼續好轉。 因大便偏干，兩日一行，故于上方加制大黃3克，再服四劑，大便通調，疼痛未作，牙齦腫脹亦消。 繼用上方調治，于1977年元月初，鋇餐透視報告潰瘍面已經愈合。 本患者之胃脘痛，雖未見心下痞滿，但辨證為脾胃虛寒夾熱，記屬寒熱錯雜，虛實相兼，故用本方加減而收效，說明半夏瀉心湯之運用，只要病機相符，即可大膽使用，不必為痞證所局限。 附：《傷寒論》原文 半夏瀉心湯 【149】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。 若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯 金貴要略 【17.10】嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。 方干： 千金生姜甘草湯 生姜 五兩 人參 三兩 甘草 四兩 大棗 十五枚 千金生姜甘草湯 《千金》甘草湯。 《千金》生姜甘草湯。治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。 小半夏湯 半夏 一升 生姜 半斤 小半夏湯 【12.28】嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。（《千金》云：小半夏加茯苓湯） 生姜半夏湯 半夏 半升 生姜汁 一升 金貴：病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之。 半夏瀉心湯 【方名】 半夏瀉心湯 【出處】 《傷寒論》 【分類】 和解劑-調和腸胃 【組成】 半夏（9克） 黃芩（6克） 干姜（6克） 人參（6克） 炙甘草（6克） 黃連（3克） 大棗（4枚） 【方訣】 半夏瀉心參芩連，干姜草棗一并添；寒熱互結心下痞，和胃降逆病自痊。 【功用】 寒熱平調，消痞散結。 【主治】 寒熱錯雜之痞證。心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃。（本方常用于急慢性胃腸炎、慢性結腸炎、慢性肝炎、早期肝硬化等屬中氣虛弱，寒熱互結者。） 【用法】 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服（現代用法：水煎服）。 【方解】本方證病人中氣受傷，脾胃、大小腸功能失調，因為寒熱互結其中，清濁升降失常。其癥狀為心下痞滿、干嘔、腸鳴下利。 本方是由小柴胡湯化裁得到，即去柴胡、生姜，而加川連、干姜(在胃而不在肝膽)。 本方中法夏、干姜辛溫除寒，和胃止嘔；川連、黃芩苦寒泄降除熱，清腸燥濕；人參、大棗、炙甘草補中益氣，養胃。 【禁忌】 本方主治虛實互見之證，若因氣滯或食積所致的心下痞滿，不宜使用。 【制方原理】 1. 病機：少陽證誤下而中氣虛，寒熱互結于中焦，氣機結滯，脾胃升降失常。 2. 癥狀分析： （1）痞——同“否” →否塞不通 （2）滿——脹滿 （3）痛——疼痛 （4）否卦——天地不交流 — 天 乾→胃不降濁→嘔吐..法夏、干姜辛溫除寒，和胃止嘔,寒濕阻熱. 川連、黃芩苦寒泄降除熱，清腸燥濕 — 胃處受阻,膽心之熱不得傳走,胃處之飲食不得溫升,所以半夏去三焦滯留水飲,干姜溫肺使心熱傳達小腸,飲食乃得運化.并用黃連黃芩去心膽郁熱.乃去其標.. 嘔吐得止,消化見行. 舌苔膩(三焦有水飲)而微黃(心膽郁熱) 當知是胃虛,乃用黨參補之,氣液二合.甘草紅棗幫助脾胰腺分泌消化.-------胃口得回. - - 地 坤→ 脾不升清→下利,干姜,半夏幫助脾胃轉分清氣. （5）泰卦——天地交流-------------黨參,甘草,紅棗膠合脾胃之土. - - 地 坤→ 脾氣主升清→地氣上升 — 天 乾→胃氣主降濁→天氣下降 3. 治法： 散結除痞+辛開（恢復脾的升清）+苦降（恢復胃的降濁） 君藥——半夏： 苦辛燥，散結除痞，降逆和胃。 臣藥—— （1）干姜：辛熱，溫中散寒除痞 ? 辛開 （2）黃連、黃芩：苦寒清降泄熱開痞 ? 苦降 寒熱平調，辛開苦降。 佐藥——人參、大棗： 甘溫補脾氣以和中，生津液 A. 既可防黃芩、黃連之苦寒傷陽。 B. 又可制約半夏、干姜之辛熱傷陰。 使藥——炙甘草： 補脾和中，調和諸藥。 【化裁】 本方即小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成。因無半表證，故去解表之柴胡、生姜，痞因寒熱錯雜而成，故加寒熱里調之黃連、干姜，變和解少陽之劑，而為調和腸胃之方。后世師其法，隨證加減，廣泛應用于中焦寒熱錯雜、升降失調諸癥。濕熱蘊積中焦，嘔甚而痞，中氣不虛，或舌苔厚膩者，可去人參、甘草、大棗、干姜，加枳實、生姜以下氣消痞止嘔。 【臨證加減】 （1）氣機結滯——枳實、升麻，開結散滯。 （2）食積——神曲、焦檳榔，消食化積。 【現代運用】 急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎、早期肝硬化、口腔潰瘍等證屬寒熱錯雜、腸胃不和者。 【注意事項】 （1）食積之痞滿者禁用——應該用保和丸。 （2）痰濁內結之痞滿者禁用——應該用旋覆代赭湯(此在胃里)半夏在胃外三焦. 【附方】 生姜瀉心湯（《傷寒論》）、甘草瀉心湯（《傷寒論》）、黃連湯（《傷寒論》） 【附注】 本方為治療中氣虛弱，寒熱錯雜，升降失常而致腸胃不和的常用方；又是體現調和寒熱，辛開苦降治法的代表方。臨床應用以心下痞滿，嘔吐瀉利，苔膩微黃為辨證要點。 方劑比較： 生姜瀉心湯即半夏瀉心湯減干姜二兩，加生姜四兩而成。方中重用生姜，取其和胃降逆，宣散水氣而消痞滿，配合辛開苦降、補益脾胃之品，故能用治水熱互結于中焦，脾胃升降失常所致的痞證。甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加重炙甘草用量而成，方中重用炙甘草調中補虛，配合辛開苦降之品，故能用治胃氣虛弱，寒熱錯雜所致的痞證。黃連湯即半夏瀉心湯加黃連二兩，并以黃芩易桂枝而成，本方證為上熱下寒，上熱則欲嘔，下寒則腹痛，故用黃連清上熱，干姜、桂枝溫下寒，配合半夏和胃降逆，參、草、棗補虛緩急。全方溫清并用，補瀉兼施，使寒散熱清，上下調和，升降復常，則腹痛嘔吐自愈。 綜上諸方，或一二味之差，或藥量有異，雖辛開苦降，寒熱并調之旨不變，而其主治卻各有側重。正如王旭高所說：“半夏瀉心湯治寒熱交結之痞，故苦辛平等；生姜瀉心湯治水與熱結之痞，故重用生姜以散水氣；甘草瀉心湯治胃虛氣結之痞，故加重甘草以補中氣而痞自除。”至于黃連湯寒熱并調，和胃降逆，則治上熱下寒的腹痛欲嘔之證。由此可見，方隨法變，藥因證異，遣藥組方必先謹守病機，方能應手取效。 【文獻】 方論 吳昆《醫方考》卷1：“傷寒下之早，胸滿而不痛者為痞，此方主之。傷寒自表入里，……若不治其表，而用承氣湯下之，則傷中氣，而陰經之邪乘之矣。以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞于中，如天地不變而成否，故曰痞。瀉心者，瀉心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞氣；芩、連之苦，所以瀉痞熱；已下之后，脾氣必虛，人參、甘草、大棗所以補脾之虛。” 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。” |
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