早讀 | 股骨轉子間骨折七大熱點問題，最全解析！

據統計，髖部骨折的恢復并不理想，幸存患者骨折6個月后僅60%能恢復基本行走功能；僅50%能恢復基本的日常生活；超過20%的患者無法行走！如何提高最終療效，降低死亡率，是骨科醫生需要重視的！今天早讀就為大家帶來股骨轉子骨折七大熱點問題探討，值得大家學習參考！

• 該meta分析共納入了94種期刊的75項研究，包含64,316例患者。

• 住院期間或術后1個月的患者總體死亡率為13.3%，術后3-6個月為15.8%，術后1年為24.5%，2年為34.5%。

• 12項預測因素為強證據支持，其中包括高齡、男性、家庭/私人住宅護理、術前行走能力差、日常生活活動差、ASA(美國麻醉學會)分級較高、精神狀態差、伴發多種疾病、癡呆或認知障礙、糖尿病、癌癥以及心臟疾病。

常規化驗----術后死亡率

Meta分析 15篇文獻，納入分析的化驗指標包括血色素（Hb）、淋巴細胞總數（TLC）、白蛋白（Alb）、肌酐（Cr）和甲狀旁腺激素（PTH)。

Meta分析的結果顯示，與老年髖部骨折患者的術后死亡率有顯著關聯性的生化指標包括

1、低Hb（＜6.21 mmol/L-8.07 mmol/L）；

2、低TLC（＜1.0x109 L-1 -1.5x109 L-1）；

3、低Alb（＜34 g/L-35 g/L）、

4、低Alb/低TLC

5、低Alb/高TLC

6、高Cr（＞100 μmol/L-176.8 μmol=L）；

7、高PTH（＞6.5 pmol/L-6.8 pmol/L）。

穩定的骨折是指：后內側皮質僅在一個平面發生骨折（兩部分），且在復位后能夠抵抗壓應力而不發生再次移位。

不穩定骨折是指：后內側大的骨折塊，外側壁不完整、多個骨折塊或者反轉子間骨折，盡管經過復位和固定，骨折依然不穩定且會由于軸向負荷而產生塌陷。

內固定選擇問題

考慮因素：醫生操作技術熟練程度，原始骨折類型，骨折粉碎程度以及骨質疏松嚴重程度去綜合分析：

• DHS等：適用于AO分類之A1和A2.1型穩定轉子間骨折，

• 髓內釘：患者骨折雖穩定但有嚴重之骨質疏松應首選髓內針。對于A2.2，A2.3型和A3型等不穩定骨折應首選髓內針。所有不穩定骨折

注意：股骨外側壁不完整禁用髖螺釘（DHS）

• 外側壁不完整的骨折是不穩定骨折，使用髖螺釘的失敗率高達40%

• 考慮醫源性的外側壁損傷

• 髖螺釘（DHS）的拉力作用主要依靠完整的外側壁作為支點，使骨折端靠近。而外側壁不完整則失去阻擋，股骨近端外移，股骨干內移

Palm等對214例轉子間骨折用4孔135°的DHS進行治療，外側壁完整者168例僅3%（5）術后6月內進行再次手術，而46例伴外側壁骨折者22%（10）進行了再次手術（p<0.001）

Palm認為:術前或術中外側壁骨折者應用DHS是不恰當的，且轉子間骨折的分類以及內固定的選擇都應該考慮外側壁的完整性

股骨轉子間骨折采用PCCP固定相比DHS可明顯減少繼發性外側壁骨折的發生率，對不穩定性骨折兩者的差異（30%，2%）更明顯

現有的循證醫學證據表明：對于穩定的轉子間骨折，釘板系統（DHS）和髓內釘都可取得良好的效果，并沒有顯著差異，但DHS的并發癥更少；而對于不穩定骨折，髓內釘則更有優勢。

還有作者認為鎖定DHS鋼板和95°DCS可進行軸向加壓，修復外側壁的部分穩定性，但對于更復雜的轉子間骨折結果并不確切，因此Haidukewych仍不主張應用

目前比較統一的意見：對于外側壁不完整的骨折，髓內釘優于DHS

• 微創治療是趨勢

• 良好復位是基礎

• 借助器械的復位

• 閉合復位

復位方法

• 穩定骨折------牽引手法復位，內旋下肢

• 不穩定骨折------手法復位很難，有時需要外旋下肢

• 借助一些器械來輔助復位

撬撥復位

鉗夾復位

壓頂復位

聯合使用

近段股骨干骨折從大轉子尖進針的髓內釘比梨狀窩進針者損傷臀上皮神經及髖周肌肉的風險更小，功能結果更好。故轉子尖進針的髓內釘更可取

經大轉子的髓內釘進針點

以PFNA為例，標準的進針點正位位于大轉子頂點，側位位于大轉子前1/3。

但是受患者軟組織（肥胖者更甚）和手術鋪巾影響，擴髓鉆的插入、擴髓以及髓內釘插入等操作都會使大轉子頂點的開口逐漸擴大并外移。

因此，為了對抗這種變化，進針點應更偏內側一些。否則容易導致近折端內翻和股骨頭內拉力螺釘位置偏高。

調整進針點位置 

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Case 2

• 穩定骨折------標準髓內釘

• 不穩定骨折------長髓內釘

• 骨質疏松------長髓內釘

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• 倒打的LISS鋼板應用于轉子間骨折？

• 國內的解剖鎖定鋼板

JOT報道了一組7例髖部骨折LCP治療失敗的患者，發現雖然LCP治療髖部骨折生物力學上并沒有明顯劣勢，但即使經驗豐富的醫師，臨床失敗率也很高

鎖定鋼板的適應證

• 轉子以下的長斜行粉碎骨折

• 近端要有足夠的骨質讓你固定

術后X線

術后1月

術后5月

術后7月

傳統觀點認為：拉力螺釘頭應位于股骨頭、頸的下部，并適當偏后，這樣螺釘的把持力更強

但是現在認為拉力螺釘頭的理想位置在正側位上均應位于股骨頭、頸的中央，尖端應置于軟骨下骨10mm以內

1995年，耶魯大學的Baumgaertner等提出了尖頂距（Tip-Apex Distance，TAD）的概念。

通過標準正側位片上螺釘尖與股骨頭中軸線頂點之間的距離來評價拉力螺釘的位置

TAD的測量

TAD的意義

• 研究提示：TAD大于25mm，內固定失敗的發生率明顯升高（螺釘切出）

• 推薦TAD小于25mm

• 現在有的學者要求TAD小于10mm，螺釘固定才是確切的

現在認為拉力螺釘的理想位置在正側位上均應位于股骨頭、頸的中央，尖端應置于軟骨下骨10mm以內

安全區域

當拉力螺釘的中心沒有位于頭-頸交界線的“安全區”時（圖4），固定失敗率可由4.8%升高至34.4%（p=0.001）；

拉力螺釘的尖端與Apex線距離（圖4）如在11mm以內時固定失敗率為5.5%，而當超過11mm時失敗率則為18.6%（p=0.004）；