薦讀：年輕患者股骨頸骨折治療新方案

本文為作者原創翻譯

對于年輕股骨頸骨折存在移位的患者，手術治療的目的是在恢復髖部固有解剖關系和生物力學的同時實現骨折愈合。股骨頸骨折屬關節囊內骨折，骨折所處的環境阻礙了骨折愈合機制的進行，因為關節液的存在（阻礙了二次骨愈合所必需的血腫形成）和缺乏骨外膜（提供增殖和成骨細胞）。因此，股骨頸骨折依賴于一期骨愈合。骨折端達到解剖復位對于降低骨折移位、骨不連和股骨頭壞死的發生率至關重要。股骨頭壞死的原因是多因素的，股骨頭的動脈流入和靜脈流出減少，最初創傷造成的末梢血管中斷，以及包膜內骨折血腫造成的血管填塞。盡管有學者嘗試解剖固定和包膜減壓術，其報道結果顯示，仍然存在10%～30%的股骨頸骨折發生股骨頭壞死，無論采用何種固定方法，股骨頭壞死的發生率都居高不下。

此外，髖關節自身的生物力學特性也不利于垂直方向骨折的愈合。內固定結構必須承受髖關節周圍的正常壓力，包括壓縮、拉伸和扭轉應力，直到骨折愈合。具有高 Pauwels 角的股骨頸骨折或股骨頸后部骨折對骨折愈合來說是一個更不利的生物力學環境。無論是由于灌注不足或生物力學不穩定，還是兩者兼而有之，骨折不愈合率達到7%～33%。常規固定股骨頸骨折的方法包括多枚松質骨螺釘、髖關節動力螺釘鋼板系統（DHS）和角鋼板鎖定螺釘系統。盡管進行了多項生物力學和臨床研究以評估不同手術方案之間的優劣，但目前尚不清楚能使移位的股骨頸骨折愈合和防止骨折不愈合的最佳內固定系統。本文將描述股骨頸骨折此類挑戰性骨折的新的替代治療方案，及其背后的技術和基本原理。

股骨近端鎖定鋼板 （PFLPs） 歸類于角度固定的長度穩定系統，它的應用是為了減少股骨頸骨折內固定術后發生股骨頸短縮。由于股骨頸骨折采用多枚空心螺釘 （MCSs） 治療后，30%的患者術后結果顯示了股骨頸短縮的不良結局，在此背景下研究出固定角度長度穩定的鋼板。股骨近端鎖定鋼板的早期生物力學結果顯示，與其他傳統固定方法相比，PFLPs 的軸向剛度增加，抗剪切力增加，微動減少。但是讓我們感到遺憾的是，股骨近端鎖定鋼板的臨床效果并不十分滿意。總的來說，生物力學數據不能完全反映臨床使用中發生的生理載荷，生物力學研究之間的比較很困難。雖然 PFLPs 與其他固定角度的鋼板相比顯示了良好的生物力學效果，但唯一的臨床研究表明， PFLPs 在急性股骨頸骨折中的應用顯示了不可接受的災難性失敗的發生率。在這項隨訪至少一年的回顧性研究中，使用的內固定物包括1塊側方鋼板、1枚固定股骨干的鎖定螺釘或皮質螺釘和5枚鎖定螺釘（2枚 7.3 mm和2枚 5.0 mm螺釘沿頸部方向會聚/發散，1枚 4.5mm螺釘沿股骨距方向擰入）。18例中16例行切開復位，17例達到解剖復位（按術后即刻影像學判斷，骨折端移位小于 2 mm或內翻/外翻成交小于5度）。在整體隊列中，36.7%（7/18例）發生災難性失敗，在移位股骨頸骨折亞組中，63.6%（7/11例）發生災難性失敗。手術失敗的類型包括：螺釘斷裂伴髖關節內翻（5例），股骨頭塌陷伴螺釘穿入關節內（1例），遠端螺釘與股骨干分離（1例）。術后骨折不愈合率為61.1%（11/18）。與在同一機構進行開放復位和固定長度的多枚空心螺釘（MCSs）治療的患者的相比，PFLPs 的臨床和X線結果遠不如 MCSs。作者將失敗的原因歸結于，PFLPs的高剛度防止了骨折部位的吸收，但同時也犧牲了股骨頭塌陷的控制，且機械應力轉移至鋼板內固定裝置，降低了骨對骨的擠壓應力。

雖然PFLP內固定裝置在理論上能夠提供固定角度的固定，同時用穩定長度的鎖定螺釘保持解剖復位，但在臨床研究報告了手術失敗后，它的使用率急劇下降。最近的數據表明，在偏離軸心(夾角大于0.5度)放置鎖定螺釘和骨折復位不良的情況下，機械穩定性下降和內固定失效的風險增加。發生在骨-螺釘界面或鋼板的疲勞斷裂，理論上是由于內固定物過強的剛度導致的，它阻止了初次骨愈合所需的壓縮應力和微動。此外，Perren的應變理論表明，對骨折愈合的影響而言，剛度過大的內固定導致骨折間隙緊密貼合，比微運動更有害于骨折的愈合。因此，這種看似更優越的鎖定鋼板內固定裝置的失敗很可能來源于以下兩方面：內在結構剛性導致骨折間隙應變過大，以及獨特的關節囊內環境，導致骨折端缺乏形成骨折愈合所需的條件。最后，鋼板是一種固定角度、長度穩定的固定方法，在股骨頸骨折中很少作為主要固定方法使用。使用這種技術取得良好臨床效果的報道很少。如果確實發生失敗，則很少有可用的挽救方法。此外，大容量植入物可降低血管生成和血管向股骨頭內生長的能力，從而增加缺血性壞死（AVN）的發生率。20世紀90年代的報道顯示，高（20%）的骨不連和（15%）AVN的發生率引起了人們對年輕股骨頸骨折患者內固定方式選擇的關注。綜上所述，鋼板內固定系統在年輕股骨頸骨折中的使用尚缺乏臨床數據支持。

盡管固定角度的鋼板理論上具備生物力學優勢，但實際臨床應用上存在高縮短率、功能損害等災難性手術失敗結果。新的治療方法已被研究開發，作為鋼板的替代選擇。這些“混合”固定技術結合了固定角度結構的生物力學優勢和位置良好的MCSs的旋轉穩定性。這些選擇包括增加腓骨支撐移植物以加強股骨頸的支撐和固定，以及新的動力側向加壓鎖定鋼板。

近十年來，腓骨支撐移植物一直被成功地用于增強固定肱骨近端骨折，改善臨床療效。最近，這一概念被引入到其他容易下沉、復位丟失或骨折固定不良的骨折中，包括脛骨平臺骨折和股骨頸骨折。Lorich 等人在 2013 年描述了一項使用同種異體腓骨支撐的技術，該技術具備生物力學優勢，因為與骨折相垂直放置的倒置三角形空心螺釘能夠增加剛度和減少骨折移位。在上面所描述的方法中，術中采用 Watson-Jones 入路（在股骨大轉子上約7～10cm外側略前方處行輕微彎曲皮膚切口，向遠端延伸至股骨干，在臀肌和闊筋膜張肌間顯露髖關節和股骨近端），能夠通過同一手術切口直接進行骨折復位和內固定的植入。作為替代的手術方案，Smith-Peterson 入路同樣可用于骨折顯露和復位，并可用于內固定植入。復位后，用 7.3 mm 半螺紋空心螺釘在骨折的張力側（外翻的下端和內翻的上端）進行加壓。在股骨頭的中心位置植入第二枚7.3mm半螺紋螺釘。最后，將新鮮冷凍腓骨移植作為骨內生物支撐樁。

手術過程如下：首先，在器械臺上將同種異體骨修整為直徑為10～11毫米的骨柱，置入一根引導針作為腓骨移植的導向器，理想的軌跡應當通過骨折的壓力側（外翻的上端，內翻的下端），因為這樣可以同時控制冠狀面和矢狀面的畸形。取徑口相同或略大的空心鉆為移植物創造一個通道，同種異體骨被植入股骨頸并埋入軟骨下骨中。將2枚半螺紋螺釘更換為 7.3mm全螺紋螺釘，以提供一個長度穩定的內固定結構。最后，從骨折的大轉子植入 3.5 mm皮質螺釘，作為 Pauwels 螺釘。這種Pauwels螺釘提供了額外的穩定性，這在生物力學研究中證明了這一點。由于這種螺釘也通過腓骨移植進入股骨距，它還在本體股骨頸和同種異體股骨頸之間創建了一個固定角度的內固定結構。雖然沒有進行過這種結構與其他固定角度結構的生物力學研究，但根據首次發表的臨床研究結果顯示，該手術方案的的臨床結果是讓人滿意的。該項研究納入了27名患者，平均隨訪19個月（12～30個月），骨不連和缺血性壞死的發生率分別為4%和0%。在Garden IV骨折中發生了2例（7.4%）災難性的失敗，一例發生在不聽從負重建議的患者，另一例發生在術后摔倒的患者中。1例骨不連和2例術后失敗最終接受了全髖關節置換術。在最后一次隨訪中，所有患者都有正常的無輔助步態，Harris髖關節評分（平均91分）上顯示了良好的術后功能。X線圖片如圖1所示。2015年在印度進行的一項隨機臨床試驗比較了87例移位股骨頸骨折患者接受MCSs和MCSs聯合非血管化自體腓骨移植。這項研究的結果顯示，腓骨支撐移植物的使用沒有好處，不同組之間的骨不連或缺血性壞死的發生率（MCS和MCS聯合腓骨移植的分別為13%和12%，分別為7%和5%）。然而，這項研究只使用半螺紋螺釘，沒有使用穿過腓骨的Pauwels螺釘。因此，它既不是固定角度的結構，也不是長度穩定的結構，這可能是其沒能獲得更優臨床效果的原因。

圖1 移位股骨頸骨折患者術前（左）、術后即刻（中間）和術后2年（右）正側位X線片

在股骨頸骨折中應用MCSs聯合腓骨移植技術，在髖關節日常活動中，沒有發生腓骨或螺釘撥動或后退的現象。術后3個月和12個月的MRI顯示至少有部分生物支架進入宿主骨（3個月時57%，12個月時86%），通過宿主-同種異體骨界面的整合增強了結構的穩定性，這與不使用生物增強的常規固定方法相比是存在差異的。

到目前為止，促進股骨頸囊內骨折愈合的替代方法尚不多見。Meyers介紹了股四方肌蒂骨移植的概念，以增強股骨近端骨折段的血管密度，一些學者隨后報道了使用這種輔助技術陳宮治療股骨頸骨不連的結果。在2017年發表的一項對8項中國研究的薈萃分析，盡管每項研究都顯示方法上的缺陷，但最終結果顯示該技術提高了治愈率，降低了骨壞死的發生率。總的來說，這種方法在過去30年中并沒有得到廣泛的普及，需要進一步的高質量研究取得積極的結果，以支持這一手術技術的廣泛應用。

近期，一些嘗試用帶血管的自體腓骨移植重建股骨頭血運的研究陸續發表。最近一項關于髓芯減壓與帶血管腓骨移植（27例雙側骨壞死，單側作為內對照）的隨機臨床試驗顯示，核心減壓組在術后18個月時Harris髖關節評分較差，骨壞死進展更嚴重。盡管如此。這項技術獲得了早期的成功，但是其長期隨訪效果仍然是未知的。自體腓骨游離移植在股骨頸骨折中的應用是不可行的。游離腓骨吻合術的復雜性和技術要求，以及來自不同專業的多個手術，將導致手術時間的延長，而骨折移位和血腫形成的血管損傷在此期間將得不到解決。此外，對于許多治療骨折患者的醫院來說，這種多學科的方法即使不是不可能，也是不切實際的。最后，為了降低三分之一或更少的骨折發生并發癥，額外增加了腓骨摘除和長時間手術相關的并發癥，這樣的手術計劃顯然是不合理的。

雖然目前還沒有公認的增加骨折處和股骨頭血管密度的方法，也沒有確定最佳的固定結構，但解剖復位和穩定固定在關節囊內股骨頸骨折中的作用是無可爭議的。盡管切開復位破壞了軟組織，但沒有研究報道切開復位而對股骨頭血液供應產生不良影響。因此，治療這種困難的情況的外科醫生必須優先考慮開放復位，以實現解剖骨折復位，若采用經皮技術，更有可能產生不可接受的骨折移位。雖然微創復位和穩定化方法在身體其他區域作為一種在骨折部位保持血管和細胞生物學愈合的方法受到越來越多的關注，但作者認為，這種方法不應該嘗試用于移位的股骨頸骨折，因為在這個生物力學不利于愈合的區域進行骨折復位和壓縮仍然很關鍵。未來的研究方向是研究骨形態發生蛋白在骨折中的作用，可能會對這些骨折的愈合潛力產生進一步的了解。

年輕患者移位的股骨頸骨折容易發生術后并發癥，包括骨不連、股骨頭缺血性壞死和植入物穿透股骨頭。用于治療骨折的植入物必須能夠承受髖部的生理性力量，而不會出現疲勞斷裂，直到骨折愈合為止。MCS 和滑動髖螺釘結構通常用于這些骨折的固定，但每一種結構都有生物力學上的缺陷。本研究提出固定角度、長度穩定的新型固定方法，以優化內固定的生物力學，包括使用帶骨內同種異體腓骨的 MCS 和Pauwels 螺釘。盡管初步研究報道了成功的案例，仍然需要更多的高質量研究取得積極的結果，以支持這一手術技術的廣泛應用。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。