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我認為，蔡氏經方六經辨證，第一要與生活結合，第二要與臨床結合。 自今春以來，我在門診臨證中，遇一些感冒發熱反復難退的病人，在診治中體會到，前人所言溫瘧、及溫瘧所對應的白虎加桂湯，可為反復發熱病人的診治臨床參考。從六經思路出發，再結合本病的癥候及方藥，按照二陽合病、陽明熱病來立法診治，參考用方，會收效良好。 【病例1】 小兒，男，2周3個月。2019年3月17日初診。 主訴：感冒一周伴反復發熱不退。 現病史：一周前因為突發高熱40度而行輸液治療，輸液兩天后熱退。于退熱后的次日又發熱致39度，繼續輸液發熱不退，并發咳嗽，咽喉痰聲嚕嚕。后發熱起伏，降至37.8度左右，遂轉診中醫。 刻診：患兒身熱汗少，咳嗽聲響，有痰聲，唇色暗紅，煩躁，食納不佳，小便黃，大便臭；舌診不配合。 辨治：二陽合病，陽明經腑有熱。 處方：柴胡桂枝湯加知母生石膏。 柴胡苗10，黃芩6黨參8，法半夏5，炙甘草6，桂枝10，白芍10，知母4，生石膏25，大黃4，生姜8，紅棗4枚。4帖4天。煎服，日服三次。 2019，3，21，家人來電反饋：藥后熱退，體溫正常。略有咳嗽，飲食可，二便可。 【病例2】 B某某，男，5歲，2019年4月21初診。 主訴：發熱10日伴咳嗽。 病史：連日來發熱多在38度以上，汗少。咳嗽頻繁，干咳多，喉中時有痰聲，久咳胸痛；有黃鼻涕，舌紅，下眼瞼略紅；手足涼；胃納差，睡眠差；大便干結，放屁少、小便少。 辨證：太陽陽明二陽合病，化熱，邪傷肺胃。 用方：大青龍湯加麥味、小承氣。 桂枝10，炙麻黃6，杏仁8，炙甘草6，生石膏30，麥冬10，五味子5，厚樸6，枳實10，大黃5，生姜5片，紅棗5枚。3帖3天。 三帖藥后，發熱退，咳嗽大減。囑其家長用小柴胡顆粒沖服，為孩子扶正鞏固而告愈。 【病例3】 C某某，男，50歲，2019年5月9日來診。 主訴：發熱，伴肌肉酸痛2日。 病史：自訴沒有誘因突然發熱，肌肉酸痛。服一般感冒湯藥后發熱未退，于次日發熱加重，頭痛項背強，汗少，肌肉酸痛，口渴，納差，二便可；脈略浮長，舌苔黃膩。 辨證：外感化熱，陽明表證。 用方：葛根湯加生石膏。 葛根40，生麻黃20，桂枝30，芍藥30，炙甘草20生石膏40，生姜30，紅棗6枚。2帖2天，水煎服，日3次服。 復診：藥后汗出熱稍退，繼而又發高燒，并伴惡心嘔逆，余癥如前。 辨證：陽明表證未盡，又見少陽證。 用方：葛根湯加石膏柴胡黃芩。 葛根30，生麻黃20，桂枝30，芍藥30，炙甘草20，生石膏40，柴胡40，黃芩20，生姜30，紅棗6個。2帖2天，水煎服，日三次服。 三診：藥后高熱退，嘔逆止，繼見身低熱，欲食冷，骨節煩疼。 辨證：溫瘧；二陽合病。 用方：白虎加桂枝湯。 知母30，生石膏90，炙甘草25，粳米20，桂枝30。水煎服，日三次服，2帖2天。 藥后電話反饋：熱退身安，精神、食欲好，諸證痊愈。 【臨證啟發】 溫瘧一證，最早見于《素問.瘧論》。張仲景在《金匱要略.瘧病脈證并治》篇中曰：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節煩疼，時嘔，白虎加桂枝湯主之”。意思是溫瘧不同于真正的瘧疾病，也不見瘧疾病通常出現的弦脈。溫瘧是因為人體儲寒蓄熱，遇春溫夏暑而發的病癥，以熱多寒少或只見熱象不見寒征。熱夾邪氣踞于骨節，而見骨節煩疼，熱壅邪擾陽明、少陽而時有作嘔。治以白虎加桂枝湯辛涼瀉熱，解肌調營衛。 觀今時之人，高熱、寒戰、身疼痛，頭大痛的太陽傷寒并不多見，因為時代的變遷，生活條件好，生產力的進步，大寒邪氣直中的太陽傷寒麻黃湯證減少。風邪所侵，虛風攜帶，自汗鼻塞，頭項強幾幾，脈象浮緩的桂枝湯癥候較為多見。其次亦多見溫熱之邪所致，無論大人小兒發熱延綿，反復難退之證。這類病人現代醫學稱之謂“春夏流感”或“某病毒性感冒”。 前人所論溫瘧，是蔡氏所論“熱病”之一種，此熱伏陽明為主，治宜白虎為先，兼而調和營衛。如《瘟疫論.溫瘧》：“... ...以疫法治之者生，以瘧法治之者死”。仲景雖立下白虎加桂枝湯，但此法只以示綱領。臨證根據病者體質不同，大同小異的癥候有別，六經辨證以陽明熱病兼有外感為目，隨證治之。我在近幾年遇有大病前期的發熱；癌性發熱；外感發熱；常見久熱不退的病人，在脈證符合時亦參考此法辨治，關鍵時刻斬將奪關，多獲良效。 【病例簡析】 病例1 患兒突發高燒，此起彼伏，多日不退，伴唇色暗紅，煩躁，咳嗽聲響，小便黃，大便臭。蔡氏經方說有一分發熱，就有一分表證。但根據此患兒癥候，絕不只是普通的外感，因此用麻桂劑祛除外感退熱則無功。 春溫季節遇此高熱不退患者，可參考溫瘧的辨治思路。小兒臟腑稚嫩，六經氣弱，易感春溫。若病來發燒難退，常因二陽合病，熱陷陽明，如果辨證不明，單純用麻桂發汗退熱，必然會損其津液，加重病情。小兒春溫外感治從二陽，可用柴胡桂枝湯為主，既能祛邪又不傷正，陽明熱要用白虎湯。柴胡桂枝湯合知母、石膏，即有白虎加桂枝湯之意，退熱良效亦不傷人，所以患兒服罷熱去人安。 病例2 B某患兒春溫季節外感，發熱10日不退，汗少，不惡寒，如果參照溫瘧一證，本當用白虎加桂枝湯。但汗少、流黃涕，手足冷此為太陽無汗，表閉里熱，大青龍更為適宜；干咳、胃口差邪已傷肺胃，方子中要加麥冬、五味子護氣陰；大便干結、放屁少已有陽明輕度腑證，腑熱不去亦是發熱不退的原因之一，要合小承氣。 大青龍加麥味小承氣合方，一是共奏解表清里熱、通腑之功，二是蓋以白虎加桂枝之意。此方以除溫熱、解表通腑為用，可為難退之發熱消除病機，使熱退人靜。 病例3 C某某突然發熱，肌肉酸痛，服感冒藥非但無效反而癥狀加重，這提示不是普通感冒。 在發熱，頭痛，汗少，項背強，肌肉酸痛的情況下，用葛根湯加生石膏收效甚微。 后繼發高熱，惡心嘔逆之證出現，這是典型的陽明表證邪氣未罷又傳少陽。方用葛根湯加生石膏、柴胡、黃芩，以兼解少陽、二陽并治。 藥后雖熱退、嘔逆止，但身發低熱，欲吃冷食，骨節煩疼、但熱不寒，此時正如《金匱》所言之溫瘧的典型癥候出現，辨證為（溫瘧），二陽合病，陽明蘊熱余邪難消，用白虎加桂枝湯原方不做加減，辛涼瀉熱，解肌調營衛。二陽邪退溫熱消去，方得效如桴鼓，邪退人安，精神、飲食立爽。 |
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