吉林市醫(yī)保支付步入“DRG時代” 醫(yī)院DRG業(yè)務(wù)培訓(xùn)全面啟動

近日，國家醫(yī)療保障局召開DRG付費國家試點工作啟動會，吉林省吉林市被列為DRG付費國家試點城市。吉林市快速響應(yīng)，按照國家的工作部署和要求，在原有項目基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)DRG項目建設(shè)，制定完善了相關(guān)的DRG政策文件，密集啟動了一系列DRG政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)活動。

DRG付費國家試點工作啟動會召開以來，吉林市DRG項目組舉辦“病案質(zhì)控培訓(xùn)會”，邀請專家對市本級二級以上醫(yī)院的相關(guān)人員240多人，針對規(guī)范上傳病案數(shù)據(jù)，規(guī)范編碼等問題進(jìn)行了專題培訓(xùn)。

針對醫(yī)保經(jīng)辦部門人員對DRG相關(guān)知識不熟悉等問題，局黨委面向醫(yī)療保障局120多人召開“吉林市醫(yī)保如何實現(xiàn)DRG管理付費”專題培訓(xùn)，達(dá)到了良好的預(yù)期效果。

6月12日，應(yīng)吉化總醫(yī)院的邀請，”吉林市國家DRG定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)會”在吉化總醫(yī)院順利舉行，吉化總醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人等200余人參加會議。會議由業(yè)務(wù)院長李慧杰主持，吉林市醫(yī)保局DRG項目組負(fù)責(zé)人陳威卿主任對與會人員進(jìn)行專題培訓(xùn)。

陳威卿主任就國家實施DRG管理付費的背景，推行DRG管理付費的目的和意義，吉林市開展 DRG 管理付費的目的和前期調(diào)研籌備工作，吉林市DRG管理付費工作的進(jìn)展情況，開展DRG支付制度改革過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前存在的問題，以及吉林市DRG項目下一步工作重點等六個方面做了詳實的介紹。

DRG試點正式開始，醫(yī)院迎來轉(zhuǎn)型時刻

DRG是“按疾病診斷相關(guān)分組”的英文縮寫，開展DRG管理付費，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用的不合理增長、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、促進(jìn)分級診療具有重要意義，吉林市市本級每年住院病歷數(shù)超過25萬例，近兩年吉林市醫(yī)保基金已經(jīng)逐漸出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象，支付制度改革勢在必行。以DRG管理付費為主的支付制度改革項目，被市政府列為2019年度重點工作。

據(jù)陳威卿主任介紹，DRG同傳統(tǒng)的付費方式相比具有明顯優(yōu)勢，DRG管理付費主要體現(xiàn)“以成本和服務(wù)質(zhì)量為中心”為主的質(zhì)量效益增長模式。它的實施會給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來新的發(fā)展機(jī)遇和更大的挑戰(zhàn)：如對醫(yī)務(wù)人員思想轉(zhuǎn)變、對醫(yī)療成本、對創(chuàng)收增效、對信息化建設(shè)、對病案質(zhì)量、對過度醫(yī)療等諸多的挑戰(zhàn)。是對傳統(tǒng)的經(jīng)營模式的挑戰(zhàn)。

實施DRG管理付費以后，醫(yī)院需更加關(guān)注精細(xì)化運營，以成本管控為主導(dǎo)，降低藥品耗材的硬性支出，提高醫(yī)事服務(wù)費所占的比例，需要醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生從根本思想、經(jīng)營方式和服務(wù)理念上進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

DRG付費對病案質(zhì)量挑戰(zhàn)極大。陳威卿強(qiáng)調(diào)，病案是付費的重要依據(jù)，如果不關(guān)注病案質(zhì)量，不熟悉主要診斷、次要診斷，以及并發(fā)癥等對于DRG管理付費的影響，將會造成電子病歷填寫不完整規(guī)范，直接影響到醫(yī)保的支付，進(jìn)而影響醫(yī)院的收入，這對醫(yī)院病案質(zhì)量管理及信息化建設(shè)都帶來較大的挑戰(zhàn)。

DRG付費已來，醫(yī)院各科室需高度重視，認(rèn)真落實，促成合力

目前，在DRG付費推進(jìn)過程中，吉林市部分醫(yī)院也暴露了“醫(yī)院不重視，醫(yī)生不同步、診斷不全面、編碼不嚴(yán)謹(jǐn)”等多個問題。陳威卿主任指出，DRG付費改革和吉林市試點工作如期完成的關(guān)鍵在于醫(yī)院的認(rèn)識水平和管理方式是否能統(tǒng)一到DRG上來。圍繞市本級首批試點醫(yī)院的配合意愿度，思想認(rèn)識程度，醫(yī)院DRG工作組的工作推進(jìn)情況，陳威卿主任做了如下總結(jié)：

一是部分醫(yī)院對支付制度改革重視程度不夠。尚未意識到DRG支付改革是黨中央、國務(wù)院為健全醫(yī)保支付機(jī)制，力促醫(yī)保、參保人、醫(yī)院三方共贏的重大決策，吉林市的試點任務(wù)不僅僅是市政府、醫(yī)療保障局、醫(yī)療保險局和DRG工作組的任務(wù)，也是相關(guān)醫(yī)院的任務(wù)，而且必須保質(zhì)保量完成。醫(yī)院的DRG工作小組要充分發(fā)揮積極作用，組織好相關(guān)人員，按照下發(fā)的工作進(jìn)度要求，及時保質(zhì)保量地完成。

二是過度醫(yī)療行為仍然存在。推行DRG后，藥品和耗材均列入醫(yī)保支付額度內(nèi)，藥品和耗材占得比例越高，醫(yī)院的存利潤會越少；相反，醫(yī)療水平越高且服務(wù)質(zhì)量越好、治療重患越多，醫(yī)院利潤就越高。

三是病歷診斷不準(zhǔn)確。未按要求把當(dāng)次治療消耗醫(yī)療資源最多的疾病診斷列為第一診斷。較為普遍的現(xiàn)象是把入院時的印象診斷列為主診斷，造成低編；把患者既往病史寫到臨床診斷中，造成高編高靠。實施DRG付費后，低編和高編高靠都會給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失。

四是結(jié)算人員對DRG重視程度不夠。當(dāng)前較為普遍的做法是在患者結(jié)算時，結(jié)算人員給醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中隨意的傳一個診斷，等病歷到病案室，病案室編碼員會根據(jù)病歷進(jìn)行編碼，勢必造成給醫(yī)保系統(tǒng)上傳的診斷與病歷的主診斷不符。

五是病案室工作人員對DRG重視程度不夠。按照要求，患者出院結(jié)算后病歷需在3個工作日內(nèi)出科并到達(dá)病案室，病案室應(yīng)嚴(yán)格填報病案首頁數(shù)據(jù)并在7日內(nèi)上傳到DRG綜合管理平臺中。而目前各醫(yī)院填報的質(zhì)量非常差，嚴(yán)重影響入組，沒有按照要求填報，也沒有把真實反映出本次治療消耗醫(yī)療資源最多的疾病診斷列為主診斷進(jìn)行編碼。

在現(xiàn)場答疑環(huán)節(jié)，陳主任就當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員最關(guān)心的問題進(jìn)行深入探討交流。

充分學(xué)習(xí)外市經(jīng)驗，選擇頂級的技術(shù)開發(fā)團(tuán)隊進(jìn)行合作

據(jù)了解，從2018年6月份開始，吉林市采取走出去，請進(jìn)來的做法。先后赴北京、沈陽、三明、銅川、廈門等城市，進(jìn)行實地考察學(xué)習(xí)DRG管理付費的先進(jìn)管理經(jīng)驗和做法，并先后多次邀請國家衛(wèi)健委發(fā)展研究中心及DRG廠商專家來現(xiàn)場給予培訓(xùn)指導(dǎo)。通過考察調(diào)研結(jié)合實際情況，吉林市采用東軟生活空間公司研發(fā)的DRG管理付費系統(tǒng)，并科學(xué)的進(jìn)行本地化實施來DRG管理付費。

自今年1月3日吉林市DRG管理付費項目啟動會召開以來，在短短不到半年的時間里，吉林市完成了市本級45家二級以上醫(yī)院的接口改造聯(lián)調(diào)、病案數(shù)據(jù)即時傳輸、歷史病案數(shù)據(jù)測算、病案質(zhì)控審核、分組器安裝部署等一系列大量基礎(chǔ)工作。目前進(jìn)入到分組、測算權(quán)重和費率關(guān)鍵階段。

最后，陳威卿主任強(qiáng)調(diào)，DRG管理付費是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，“先管理后付費”是DRG醫(yī)保付費的通用模式。實施DRG管理付費，需要做好信息化建設(shè)、病案質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量和系統(tǒng)審核支撐的工作，設(shè)計合理的總體工作方案，組建核心技術(shù)團(tuán)隊和先進(jìn)的信息系統(tǒng)固然是推進(jìn)DRG管理付費的支撐，但實施中更為重要的是所有臨床醫(yī)務(wù)工作者要從根本上轉(zhuǎn)變思想觀念。