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，關注【DRG是怎么煉成的】專欄！ 小編按 2019年，國家醫保局明確要求，各DRG試點城市及所在省份按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費，留給試點醫院的時間已經所剩無幾。此外，不少非試點醫院也意識到DRG對于醫療資源利用標準化和激勵醫院加強醫療質量管理的積極作用，都開始主動部署應用DRG。面對勢不可擋的DRG，院內各科室要如何打好DRG協同戰？如何組建院內工作小組呢？我們今天就來看看這個問題。 一、DRG時代醫院管理的變化 DRG付費，通俗來說，就是將相關疾病劃分為一個組，進行打包付費，不再像以前那樣一項項付費。比如看肺炎，根據癥狀輕重程度分為幾級。以往驗血、拍片都是一項項收費，DRG付費就是實行按病和癥狀級別結算，肺炎這個診斷相關的各種癥狀所需要的檢查化驗，全部按肺炎以及相應的癥狀級別，打包付費，不再單獨一項項收費。 那么在DRG時代下，對醫院來說主要產生了哪些影響和變化呢？ 01 第一，DRG時代下對醫院帶來的一大變化是盈利方式的改變。于醫院來說，其盈利方式由原先的按項目付費的加法（依賴于收治病人數量，實施的疾病診療項目數量來獲利），轉變為按照DRG標準的醫保支付減法（減去藥品、耗材、設備、人力等支出之后的結余來獲利）。如此，醫院的運營狀況將依賴于精細化管理。管理做得好，結余就多，管理不善，則出現虧損，甚至慘遭淘汰。
舉個例子來說，比如某個城市闌尾炎手術DRG體系下醫保支付6000元，在大多數醫院是盈利的，在B醫院是虧損的，B醫院就要考慮自己的管理是否有問題。如果大多數醫院都虧損，就要對該病組的付費標準進行調整。 02 第二，DRG時代下醫保結算方式由原先的按項目付費的直接結算，轉變為病案填寫上報后的間接結算。醫院獲得統籌金的多少取決于病案首頁填寫的準確程度，如果病案首頁填寫不準確或者信息缺失，直接影響后續的醫療支付。
舉例來說，一個病例為脂肪瘤切除和膝關節單踝置換術，在按項目付費情況下，主操作選擇哪個，對該病例的結算都不會產生影響，但是在DRG付費模式下，選擇脂肪瘤切除作為主要操作和選擇膝關節單踝置換術作為主要操作，DRG組定額費用差異高達10倍。
這些變化都決定了醫院的發展將從以前的規模式擴張轉變為以成本控制為核心的發展臨床路徑、提高治療效率的內涵式發展。 二、DRG時代各科室如何變成緊密型共同體 DRG將醫院各職能部門串聯起來，形成了閉環下的緊密型共同體，共同服務醫院，保證醫院的可持續發展。 DRG分組所需數據主要來源于病案首頁，病案首頁的信息是經醫務人員從整份病案中提取的核心醫療信息，是病案內容的摘要，也是DRG分組的重要數據來源。 我們就從病案首頁的產生、納入DRG結算的病案結算流程具體來說說每個科室在DRG付費下具體承擔著什么職責。 備注：實踐中，以下科室職能有可能合并，也有可能拆分地更細，但是涵蓋的內容基本一致。 1 臨床科 首先，一位患者入院，臨床醫生針對病人的病情和治療情況在病案首頁上填寫主要診斷、其他診斷（并發癥、合并癥和伴隨癥）、手術及操作等信息。在DRG應用體系中，主要診斷、手術/操作、其他診斷影響DRG的分組和權重，直接與醫院的“錢袋子”掛鉤。 在這個環節中醫生不僅要做到不漏填、不錯填，還要做到填寫仔細、規范，這是病案首頁填寫的第一步。 2 病案科 3 質控科 編碼員編碼結束后，病案流轉到質控科，質控科主要負責對病案質量進行把關。 通過臨床知識和病案管理經驗，建立院內的病案質量管理制度，不斷總結病案質控規則，通過信息化手段將質控規則內置到系統中，達到系統審核+人工審核的多重審核流程。 此外，牽頭開展病案首頁質量監督培訓工作也是其主要職能之一。通過定期反饋病案首頁錯誤情況，分類匯總找到錯誤原因，就問題針對性地進行培訓和考核，可以確保質控工作的順利推進。 4 信息科 在這三個步驟中，信息科也占據了非常重要的作用。由于醫院信息系統眾多，例如HIS系統、電子病歷系統、財務系統等，每一個環節的流轉都要求數據既要傳的全，還要傳得快，保證病案在進行數據采集、分組、費用結算流程的準確無誤。 信息科要尤其注重醫院內部各個系統之間數據的互通性，以及后期信息平臺的擴展性和可維護性，避免由于信息化廠商改造接口的“漫天要價”等商務原因，影響醫院整體DRG進度的推進。 醫院要在醫保局的要求下，將病案在規定時間內傳輸到醫保局進行分組和結算，并將反饋信息返回給醫保處。 5 醫保辦、醫務科 醫保處作為醫院與醫保局溝通的主要科室，醫務科作為具體實施全院醫療工作的部門， 要建立與醫保局的常態化溝通申訴機制，領導各個科室做好配合，建立院內的DRG付費改革工作小組和院內績效考核機制。 在實際付費前，充分了解醫院各病組的成本情況，并就DRG組的權重與醫保局溝通談判。在實際付費中，通過分析對比醫保局反饋的DRG分組信息，與醫院實際成本做對比，分析院內DRG組的盈虧情況，便于內部優化調整。總體做到內部問題及時整改，外部問題及時溝通。 三、組建院內協同化的DRG付費工作領導小組 既然DRG的部署應用涉及到多個科室，那么如何建立院內協同化的DRG付費工作領導小組就顯得尤為重要。我們從一張圖來看醫院應該如何建立工作小組。 1 綜合管理指導協調工作組 協調醫院各部門工作，負責整體推進，制定例如DRG績效考核機制等院內配套制度，解決工作推進中的問題。 一般由院長任組長，副院長、院長助理任副組長，組員由醫保辦主任、醫務科科長、質控科科長、信息科科長、財務科科長、病案室主任組成。 2 編碼標準工作組 負責地區標準編碼建立和維護、地區編碼和國家編碼對接和維護。 一般由病案室主任任組長，病案室、信息科成員組成組員。 3 病案質控工作組 負責定期開展院內病案審核及質控工作，總結病案質量存在的問題，形成編碼規則。 一般由醫務科科長任組長，病案科、醫務科成員組成組員。 4 付費方案工作組 負責根據醫保付費的相關政策，充分考慮DRG結算的各種特殊情況，制定院內DRG管理方案。 一般由副院長任組長，醫保辦主任、財務科科長、醫務科科長組成組員。 5 信息協調工作組 負責整體協調推動DRG建設過程中涉及到的醫保結算系統、醫院HIS系統、電子病歷系統、院內收費系統，深入了解信息化的過程。 一般由院長助理任組長，信息科科長、科員組成組員。 6 結算流程工作組 在DRG付費后，根據醫保和醫院的業務流程，制定本院詳細的結算流程，包括病案上傳時間、審核時間、結算時間等。 一般由醫保辦主任任組長，醫保辦科員、財務科科員組成組員。 7 分析評價專項工作組 主要負責DRG分組應用和論證分析，對醫療服務績效評價和質量進行監測，根據院內DRG運行情況形成DRG工作簡報和年度評價報告。 一般由質控科科長任組長，病案室、醫保辦、質控科組成組員。 結語 DRG改革對區域、對醫院來說都是一項系統性的改革工程。首先需要大家從思想上認識DRG如何能幫助醫院提升精細化管理水平，跳出自身所在崗位的角色，在宏觀層面上去認識并理解DRG。只有在不斷學習的基礎上，才能利用自身優勢幫助醫院做好DRG，實現診療成本的控制，做好院內重點專科的建設，提高院內醫療服務質量。 End 行業經驗 · 國內率先從事醫療大數據研究并提供專項服務的團隊 · 10 年醫療數據分析、疾病編碼應用與轉換產品研發經驗 · 11 年醫保控費、支付方式改革方面信息系統產品研發經驗 · 首批參與國家DRG收付費改革試點工作的企業 · 120多項醫療領域數據分析模型和相關算法，及多項技術專利 · 全國醫療服務價格和成本監測與研究網絡、國家DRG中央分組測算平臺、成本核算平臺、醫學術語標準化平臺的承建單位 |
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