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經方學堂 2018年9月23日 · 中醫院副主任中醫師 《李可醫案處方集》。從2006年開始，我就在跟李可老中醫，我花了很多精力搜集、琢磨他的一些病案資料，有一些體驗，想跟大家分享。這本書原始的處方90%以上是我提供的，我當時也排了序，一部分病案按六經排序：太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，還有一部分病案，比如說中醫的頭痛、眩暈、腹痛等，就是按雜病排序，類似于《金匱要略》，還有一部分是按西醫排的，比如說肺癌、帶狀皰疹。 后來孫其新老師整理后還是按他的思路重新排序。今天我就把按六經排的這一部分內容，挑一部分給大家講一下，主要思路就是以六經為綱。無論是跟李老學，還是跟張仲景學，首先看一個病不是辨方證，而是分六經。不管是雜病、眼科、內外婦兒，首先要定六經，定了六經以后再定治法、定方藥。 首先看這個太陽的方子：麻黃5g，制附片24g，遼細辛23g（后5分），生姜10片，蔥白4寸。加減：咳嗽痰多，加生半夏30g，干姜20g，五味子10g；鼻流清涕，嚏，加辛夷45g，蒼耳子10g，白芷10g（后5分）；精神不振，厭食便溏，加紅參10g（另燉），焦三仙各10g，炒谷芽10g；怠惰思臥，加炙甘草48g，腎四味各10g。 我為什么把這個方子放在第一呢？是因為李老用了很多加減，像張仲景一樣，這些加減就基本上讓你掌握這一經的情況。我們臨床上的病是千變萬化的，像桂枝湯、麻黃湯這樣原方不動的病證是比較少見的，所以這些加減對我們來說就顯得格外重要。 這是一個麻附細的方子，蔥白和生姜是內和胃氣、發散風寒、兼溫陽的佐使之劑。為什么李老要用半量，因為這是給小孩擬的一個方子，一般在12歲以下李老就擬半量的方。遼細辛后面寫著后5分，就是在最后5分鐘再把它下進去。 劉沛然先生的《細辛與臨床》中專門談細辛，他用細辛最大量用到120g，23g差不多就是45g的半量。細辛在《傷寒論》里面，像小青龍湯，常規都是用三兩。加減方面，咳嗽痰多加生半夏30g，干姜20g，五味子10g，也是半量的用法。 在陳修園的《醫學三字經》里面就提到咳嗽痰多的時候用姜辛味或姜辛味夏，實際上是小青龍的用法，可以看出來是痰飲。鼻流清涕，嚏，加辛夷45g，蒼耳子10g，白芷10g（后5分），就是蒼耳散。辛夷用到那么大量就相當于細辛，因為它的毒性比較小，所以用相當于三兩的量。蒼耳子因為有毒性，所以用10g。白芷因為怕它的香氣走散，就在最后5分鐘下進去。 在太陽表證中一般是三大病機，最輕的叫傷風，大多數傷風都是上竅不利，有風寒，也有風熱。風寒表現為感到一些鼻塞，喉嚨發緊，身上發皺不舒服，這些蔥豉湯就可以搞定；風熱用桑菊飲就可以了。溫病的方，像桑菊飲也可以調和營衛，用于上竅不利、營衛不和。 一般寒傷風用蔥豉湯，熱傷風用桑菊飲就可以解決。到了營衛不和，就有寒熱身痛，營衛不通則痛。營衛不和、衛陽被郁就發熱，衛陽受到影響則惡寒。凡是有表證、寒熱身痛的情況，都已經到營衛不和這個程度了，再進一個層面就有肺氣不暢。表證實際上就是上竅不利、營衛不和、肺氣不暢這三大病機，都是有寒有熱有燥有濕。在濕熱病的芳散表濕湯里面，就論述得比較好。在燥氣里面，像桑杏湯、桑菊飲都可以用于燥熱初期，涼燥用杏蘇散。 像一般風寒的蔥豉湯就可以了，到營衛不和的層面采用桂枝湯，到偏熱的營衛不和階段，銀翹散也是可以用的。李老的觀點是，所有的外感必含內傷，感冒必然因為正氣不足，正氣不足就是少陰陽氣不足。這個觀念導致對所有的外感都用麻附細來治。 對體表虛之人就加烏梅、黨參或人參，一方面不傷正氣，另一方面不要讓麻黃疏散太過。精神不振，厭食便溏，加紅參10g（另燉），焦三仙各10g，炒谷芽10g。精神不振說明病人正氣有問題，焦三仙、炒谷芽說明他有傷食的問題。小孩子比較容易傷食，李老用了焦三仙、炒谷芽。倦怠思臥，有腎氣不足的情況，李老就加炙甘草48g、腎四味各10g。炙甘草48g正好是附片的一倍來預防它的毒性，讓附子助陽但不要讓發熱加重。按語方面，李老認為陽虛證占得多，多到90%以上。 還有一個觀點就是一切外感必夾內傷，所以李老多用麻附細治外感，麻黃湯、桂枝湯就用得少一些。 在虛人外感方面，李老就用麻附細梅參，細看有點像生脈散。烏梅、山萸肉、五味子在厥陰病是收斂陽氣的藥，使陽氣不要太耗散，用在太陽證就可以抵消麻附細疏散太過的情況。麻附細基礎用法就是托透法，對所有正氣損傷而又外感的都可以用麻附細托透。麻黃是開太陽最好的藥，不但是表證，所有的通行陽氣最猛的藥就是麻黃。像陽和湯里面為什么要用麻黃，因為它通陽氣最厲害。 有一些藥是六經都可以用的，比如說甘草、參；有些藥是典型代表一個經的，用石膏、大黃就基本是陽明經證、陽明腑證，大黃和石膏是陽明藥；麻桂是太陽之藥，尤其是麻黃；附子就是少陰之藥；麻杏石甘湯說明已經不僅是太陽，還跨入陽明；葛根看上去是太陽之藥，其實它是陽明經藥；白術、干姜、茯苓都是太陰之藥；真武湯已經是橫跨太陰、少陰；柴胡是少陽之藥。 我們有六經的藥、有六經的方、有六經的證，黃煌老師甚至研究六經體質，這都是為了一體化，為了用藥更方便。腎四味是李老常用的方，在成人一般用30g，分別是菟絲子、枸杞子、補骨脂、淫羊藿。到發熱38℃以上加生石膏250g，有白虎之意。石膏250g是白虎湯的量，無論是大白虎、小白虎、竹葉石膏湯。 看李老太陽的第二個方。麻黃10g，制黃附片45g，干姜30g，遼細辛45g（后一刻），辛夷30g，白芷10g（后5分），生半夏45g，高粱米50g，炙甘草90g，紅參15g（另燉），生姜45g，蔥白4寸。煎服法：加水2000mL，文火煮取1000mL時加入參汁，于子、午初刻各服1次（附子逐日增加10g，加至四肢發熱、口舌微麻為度，連服30劑。附子超過100g后，水加至3000mL）。 這里我們要看到一些與張仲景的區別。張仲景的細辛是不后下的，李老是仿張仲景小青龍的量。張仲景用半夏有幾個檔次，最多用兩升，大約260g。大半夏湯用兩升，有蜜和人參反佐；小半夏湯用一升，約130g；大多數情況下，張仲景用半夏都用半升，比如說小柴胡湯、大柴胡湯，約65g。這個方就是半夏秫米湯，是《黃帝內經》的方子，治“胃不和，則臥不安”，在李老那里，半夏用生半夏，秫米用高粱米。 我個人經驗認為《黃帝內經》里面的半夏秫米湯，秫米用的是黃秫米，這個各家還是有爭議的。一看半夏秫米湯里面用高粱米，就知道李老用它來治失眠的。炙甘草用90g，一方面減少制附片的毒性，控制它的峻烈之性，讓它的陽氣潛藏，而不讓它的陽氣升發，以土伏火，使陽氣既充足又潛蓄。細辛是交陰陽之藥，是交通太陽和少陰最好的藥。辛夷、白芷就是有蒼耳散的意思在里面，病人必定有鼻塞流涕的上竅不利的表現。 用生姜、蔥白說明病人有寒傷風。用紅參說明病人還是有虛象。煎服法為加水2000mL，溫火煮取1000mL時入參汁，于子、午時初刻各服1次。現在90%以上的醫生是不寫煎服法的，張仲景每一個方子都寫煎服法，而且是有區別的。李老在這方面是仿仲景最多的，而且煎服法非常慎重。 下面繼續寫道：10劑以后加枸杞子30g，菟絲子30g（白酒浸一刻），仙靈脾30g，補骨脂30g。附子逐日增加10g，加至四肢發熱，口舌微麻為度，連服30劑，附子超過100g后水加至3000mL。一般李老用附子超過100g有中毒可能，用水3000mL煎成500或600mL，分3次服，大多數人都不會中毒。 這個方子值得學的是，大家在沒有把握的時候或病人年齡較大的時候，附子每天增加10g。菟絲子有白酒浸這一習慣，仙靈脾用羊油炒。 第三個方：麻黃120g，生姜30g，大棗30g，蔥白1尺，黑大豆30g，核桃6枚。這是一首太陽無汗的方。我們知道麻黃湯能夠解決痛的問題，能夠解決沒汗的問題，能夠解決喘的問題。 張仲景的麻黃最大量用到六兩即90g，我們看到李老用到120g。張仲景的大小青龍、麻黃湯都是分三次服。麻黃湯用三兩，大青龍用六兩，越婢湯用六兩，為什么這個時候可以用，因為有石膏牽制它。這個方子，李老用麻黃120g，生姜30g，大棗30枚，蔥白1尺，黑大豆30g，核桃6枚。核桃有滋腎補少陰之意，黑大豆有類似之意。這個方很像《外臺秘要》的麻黃蔥豉湯。 李老用麻黃不放心的時候是先煎的，分三次或五次服，服了半個小時后李老會到床邊摸病人的尺膚部位，如果已經有汗或濕潤了，就把麻黃倒掉。如果病人是有心律失常或者體質較差的話，麻黃慎用大量。孫其新老師把這個方命名為“麻黃五虎湯”，病人一定是玄府閉塞，并要考慮到它對心臟的影響。 第四個方是太陽虛化方：制附片50g，桂枝45g，杭芍45g，炙甘草60g，腎四味各30g，生曬參30g，三石（龍牡、磁石）各30g，生姜45g，大棗20枚。煎服法：加水4斤（2000mL），文火煮取1斤（500mL），分2次服。 李老發明了“太陽虛化”這個詞，是少陰太陽同病，少陰比較虛不能資助太陽，比如有麻黃湯的虛化、桂枝湯的虛化、小青龍湯的虛化。張仲景不但有虛化，還有寒化、熱化，像麻杏石甘湯是熱化，熱象到了陽明，虛化就是到了少陰陽氣不足了。這個方是桂枝湯的虛化，即桂枝加附子湯。 張仲景的桂枝加附子湯是用于陽虛漏汗不止，是太陽病發汗太過造成的漏汗不止。前面說“太陽”，肯定有“太陽之為病，脈浮，頭項強痛”的表現，后面寫到“自汗，背部如冷水澆灌”。方用制附片50g，桂枝、杭芍各45g，炙甘草60g，腎四味、生曬參（另燉）各30g，三石各30g，生姜45g，大棗20枚，以水4斤（2000mL），文火煮取1斤（500mL），分2次服。桂枝、芍藥、甘草實際上就是桂枝湯，用的量也和張仲景一樣，張仲景在桂枝湯里面用甘草30g，這里用60g，主要是要制附子的毒性。三石就是龍骨、牡蠣、磁石。這個病人是感冒，但有自汗、背部如冷水澆灌這一特殊地方，感冒有自汗肯定是一個桂枝湯證。背部為陽位，若背部如冷水澆灌，說明陽氣不足，也反映少陰陽氣不能上來。 這里再說一下芍藥的問題，李老用桂枝湯一般用白芍，我用桂枝湯一般用赤芍。虛化就是少陰陽氣不足，治療虛化就是加一味附子進去。 這個方是用于太少兩感證，小青龍湯證虛化。方用麻黃10g，制附片100g，遼細辛45g，高麗參12g（沖服），生半夏75g，干姜30g，五味子30g，炙甘草120g，生姜75g（切），枸杞子、菟絲子（白酒浸）、仙靈脾、補骨脂各30g，蔥白4寸。煎服法：加水6斤（3000mL），文火煮取600ml，分3次服。小青龍湯加了附子就有麻附細的意思。高麗參主要解決虛的問題，姜辛味夏都是治療喘咳痰飲的。用量上和張仲景還是有一些差異的。按麻附細，細辛用30g，按小青龍湯，細辛用45g。如果是助少陰陽氣，李老用制附片從100g開始用。炙甘草120g，說明李老特別慎重，防止中毒，并以土伏火，使少陰陽氣得以潛納，而不至于助陽致發熱加重。 小青龍虛化實際上相當于張仲景的小青龍湯證。煎服法與張仲景也有區別，張仲景的小青龍湯是以水一斗（2000mL），煎成600mL，分3次服。后面是李老的培元固本散，用于一切慢性病扶正補虛。培元固本散：20頭三七200g，血琥珀、高麗參、血河車、鹿茸各100g，尖貝、沉香、冬蟲夏草各50g，蛤蚧10對。尖貝、琥珀、冬蟲夏草是用來降肺氣納腎氣。李老的培元固本散有很多加減法，但一定是用于邪氣不盛、補虛、緩則治本的時候。 在少陽這塊，李老、盧崇漢、劉力紅都貢獻不多，乏善可陳，黃煌比較喜歡用柴胡劑。我個人覺得用經方柴胡劑最好的還是江爾遜。李老治膽石癥用大柴胡還是比較多的，只要用柴胡劑，李老用柴胡要用到120g。小柴胡湯煎服法是以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎三升，分3次服。 我們來看看太陰病。 太陰是李老最重視的，三陰統于太陰，李老用附桂理中、附子理中解決很多問題。他的特點是用量比較大，大理中比張仲景的重一倍。但李老還有一句話：“太陰如土，少陰如火，理中不效，急用四逆。”在理中里面，李老常把附子加進去，因為他感到單獨治太陰不行。 一旦用附子就肯定跨越到少陰。此方用白術、干姜各45g，砂仁30g，天雄45g，吳茱萸30g，炙甘草30g，油桂10g，腎四味各30g，高麗參15g（沖），五靈脂30g，生姜45g，大棗25枚，核桃6枚（打）。用吳茱萸說明有陰寒凝結，它是厥陰寒凝之藥；肉桂也是厥陰之藥。這個方子以理中為底，太陰為主。 但有火不生土，又加有附桂，也用了厥陰破堅冰破寒凝之藥——吳茱萸。吳茱萸湯里面吳茱萸是用一升，即60至100g，現在唯一疑惑的是不知道它是生藥還是干藥。但我們稱過現在二升的吳茱萸在200g以上，所以我們用的劑量比起張仲景用的還是小很多。吳茱萸在張仲景那里是要求燙洗，就是要用開水沖兩三次。李老用吳茱萸是先煎兩三分鐘，然后把水倒掉，再加其他藥一起煎，以抵抗吳茱萸的峻烈之性。 另外，吳茱萸也和生姜同用，人參也可以緩解吳茱萸的峻性。吳茱萸湯里面最主要是吳茱萸，但它配伍的生姜、大棗、人參都是來緩解它的峻性的。在當歸四逆加吳茱萸生姜湯里面，吳茱萸是用二升的。所有太陰之病都可以考慮用理中或附桂理中。什么是太陰病？太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。李老或張仲景的太陰病都偏于虛寒濕證，本寒標陰證，用理中解決不了就用附桂理中。 太陰病第二個方是太陰累及少陰，投以固本托邪。具體的方子是：白術、干姜、生曬參（搗）各90g，五靈脂45g，吳茱萸30g，生黃芪250g，油桂10g（后5分），麻黃5g，制附片90g，遼細辛45g（后5分），赤石脂30g，炙甘草90g，鹿茸1.5g（沖），生姜45g，大棗25枚，蔥白4寸。參術姜草為理中之意，吳茱萸、油桂就有厥陰寒凝之意，麻附細有托透之意，可能有合并外感或表里兩經問題，白通湯也是用蔥白4寸。 病后期用第二個方，金匱腎氣丸、大黃蟲丸服用。不管是第一個方還是第二個方都是以太陰為主，根據癥狀加減。像吉益東洞寫的《藥征》，加減藥一定要有證據。李老用大黃蟲丸治癥瘕，如肝硬化、子宮肌瘤等。 太陰病第三個方，參術姜草各30g，這是一個比較單純的太陰病方。盧崇漢學派解決中焦問題多用平胃、二陳。 這是三陰統于太陰，李老比較習慣用的方，具體如下：白術90g，干姜90g，制附片90g，茯苓45g，山萸肉90g，高麗參15g（沖服），油桂10g（后下），炙甘草120g，生半夏45g，生姜45g。 在第二屆扶陽論壇上，孔樂凱代李老發言，其中有一個章節專門講三陰統于太陰。解決一切代謝病（高血糖、高血脂、高尿酸）就用三陰統于太陰，就是用附桂理中來解決。治療免疫病就用麻附細為底，用托透法。像山茱萸、五味子、烏梅這類藥為厥陰之藥。厥陰之上，風氣治之，這是對肝的疏泄功能的概括。肝氣控制不住，就會出現中風，這時候要用斂的方法，要用山茱萸、五味子、烏梅之藥。來復湯、烏梅丸就是厥陰之劑，生脈散里面的五味子也是解決厥陰的問題。 張錫純說，陽氣耗散的時候最關鍵是要斂，救命之藥要用山茱萸，五味子也可以解決。吳鞠通的《溫病條辨》里說，汗出、脈散大的時候也用生脈散來救陰。 再看看少陰病。 第一個方：炙甘草90g，干姜45g，炮附片45g，高麗參15g（沖服），山萸肉90g，三石各30g，麝香0.1g（頓沖）。煎服法：加水2000mL，文火煮取300mL，分3次服，旬七（每十天服七天，停三天）。這個是五志之變方，我們知道君火統神明，少陰統五志。所以李老寫，五志之變，悉屬少陰，久服六味丸，助紂為虐。情志病變要考慮少陰的問題。 這個方子用炙甘草90g，干姜45g，炮附片45g，高麗參15g（沖服），山萸肉90g，三石各30g，麝香0.1g（頓沖），加水2000mL，文火煮取300mL，分3次服。這是一個破格救心湯原方。不要以為破格救心就是救命之藥，很多情況下，如失眠、虛汗，都可以用破格救心，適當加減。麝香在這里是通十二經的，解決經絡不暢、鼻竅不暢的問題，還用來醒神開竅，是開通、醒神、通經的第一峻藥。 李老的麝香最大用到每天1g，每次0.5g，分兩次黃酒沖服。之前有一個病例，病人的嗅覺完全消失，李老就用大劑量麝香去治。李老在這里用破格救心是治療情志病，也可以用四逆湯。在第一屆扶陽論壇上，李老講治療憂郁癥就是用四逆湯。 個少陰方是李老的溫氏奔豚湯，它是溫潛法的代表方。 溫潛法還有潛陽丹。具體用：制附片100g，油桂（后下）、沉香、砂仁（后下）各10g，山藥60g，茯苓45g，澤瀉、懷牛膝、紅參（另燉）各30g，炙甘草120g，枸杞子、菟絲子（酒浸一刻）、仙靈脾、鹽補骨脂各30g，生姜45g，大棗12枚，核桃6枚（打），回龍湯。 煎服法：加水6斤（3000mL），文火煮取1斤（500mL），子、午初刻各服1次。要想附子起溫潛的作用至少要用100g，如果用15g，不但不能潛，還起到興陽的作用。有些失眠癥沒有熱象，其他藥解決不好的時候用溫氏奔豚湯就比較好。 接著這個是少陰病陽衰失統。病人年過六旬，陽衰失統，諸癥蜂起。 方藥具體如下： 制附片45g，干姜、炮姜、紅參（搗碎入煎）各30g，炙甘草90g，遼細辛45g（后一刻）。煎服法：加水2000mL，文火煮取500mL，子、午初刻各服1次（冷服）。這是麻附細和四逆合并的方。盧崇漢用姜比較好。 細辛驅逐陰寒，連通表里。 最后這個方是李老給朱良春看病的方子。朱老腿冷，但是年齡較大，又有高血壓，李老考慮了很久才開出這樣的方子：制附片180g，干姜50g，遼細辛30g（后一刻），桂枝40g，白芍50g，炙甘草30g，紅參30g（搗碎入煎），加適量蜂蜜、童便共煎。這個方是四逆合桂枝的合方。 小編按：本文摘自《全國經方高級講習班現場實錄（三）》。 |
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