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本文是作者24年前（1995年）研究病機十九條時的隨筆，有感于現代中醫所謂的“證侯規范化”研究之弊端，而提出的“辯機論治”的理論命題，類似于民間中醫高手的“知常達變”，但已經理論化、系統化了，不同于老中醫們的經驗化。同時，現代中醫研究一味宣揚自己是什么“整體觀念”、“辨證論治”，似乎只有中醫是這樣，其實西醫何嘗沒有“整體觀念”、“辨證論治”，中醫又何嘗沒有頭痛醫頭、腳痛醫腳，我們加的每一味藥不都是遵循著“有是證用是藥”嗎，“寒熱往來”，我們加柴胡，頭痛加川芎，上肢痛加羌活，腹痛加白芍等等，中醫叫做“格物致知”，翻譯過來就是分析論、實證論。西醫的四大組織、八大系統，是更加精確的“整體觀念”，在這么精確的整體觀念下的治療不是更精確的“辨癥論治”嗎，這么說來，中醫是什么，什么都不是！其實不然，中醫有更高明的東西，那就是病機，內經中重點強調“病機十九條”，可是又有幾人能懂呢？而西醫也有病機，他叫做病理（現在也有一批中醫藥大學的專家宣揚什么中醫的病理、體質學說等等，其實那就是古中醫中病機范疇的內容），但是西醫的病機和中醫的病機相比較，卻單調呆板機械的多，為什么，因為中醫與西醫的物質基礎不同（參看《無極之鏡》），在這個基礎上，我們才有可能談古中醫的辯機論治理論，這就是本文寫作的學術背景。當然，這是24年前的東西，現在看來，有些瑕疵，不做修改，只是留此存照而已。 辯機論治是中醫人身科學辨治理論的最高境界，充分體現傳統中醫理論動靜結合、時空統一的系統論思想，是中醫證侯規范化的圭皋，具有精湛深邃的內涵。 辨證論治是傳統中醫理論獨特的診治方法，是中醫理論精華的重要組成部分。在疾病的診治過程中，辨證與辯病相結合，在全面、重點的辨析四診征象及天人相應基礎上，運用傳統中醫理論進行分析、推理，去偽存真，由表及里，由標到本，由局部到整體而得出疾病證侯證型診斷，明確證機并立法處方，從而循證求治。但辨證論治僅是中醫辨證的基本要求，而在辨證論治中做到知常達變，則是臨床辨證的更高境界。公式化、機械封閉的思維模式難以體現中醫辨證的合理內核。在臨床具體運用時，除遵法以外，有時更需要的是“圓機活法”，常中求變，這樣才能真正體現中醫辨證學的實質和靈魂，因此臨床中求變比知常更為重要，也就是說掌握疾病本質的動態變化比疾病的正常發展規律更為關鍵和重要。 任何一個病證都有其基本發展規律，但可因體質、年齡、性別、發病季節、地域、病的先后階段等表現一定的差異，同時病與病之間可以錯雜相見，新病與宿疾亦可重疊，從而形成了證與辨證的復雜性與多變性。 首先，證具有變異性，在疾病發展過程中，證并不是一成不變，隨著時間的推移，此證可以轉化成彼證，證侯具有時相性，在急性病中，甚者旦夕可變。掌握證勢、病勢，對掌握證侯的變異規律極有好處，所謂“證勢”即指一種證向另一種證或若干種證型轉化的一般趨勢，如氣郁證可以轉化為氣火證、痰氣證等等。由于證勢在很多情況下尚不足以把握疾病的轉歸，必須兼顧“病勢”，所謂病勢，是證勢的特殊規律，即指某些疾病的證型轉化有自己的特殊趨勢，如痹證日久可致氣血不足，肝腎虧虛，或津凝為痰、絡脈痹阻，以致痰瘀交阻于骨節之間，導致骨節畸形腫痛，屈伸不利。 其次，證有交叉性。很多疑難雜癥病情復雜，均表現有證的交叉，如內傷脾胃病的中虛濕阻與肝木乘土多為因果，其辨析要點有兩方面，即從癥狀上分清主次，從病機上把握因果關系，以確定證與證之間的輕重緩急，明確治療的先后主次；對某些夾雜證侯，還可以臟腑的滋生關系來掌握辯治重點，如肺腎陰虛重在治腎，脾肺氣虛重在治脾。 再次，證有夾雜性，即可因同時患有數病，也可見于同一疾病，如合病（起病即二經、三經合病）、并病（一經未愈，又出現另一經證侯）等。其辯治要點是“間者并行，甚者獨行”，把握標本主次，或標本兼顧，或突出重點。交叉性是指互相有聯系的兩種以上證侯在病機上有因果關系，而夾雜性是各證之間無內在聯系，但兩者在治療原則上是一致的，即確定證的輕重緩急，明確治療先后主次。 最后，證具有非典型性，指某一證應該出現的特異性表現在程度和數量上不足，與常見的、典型的癥狀和體征不全符合，非典型證包括初期性證、過度性證、隱伏性證與輕型性證。初期性證指疾病初起階段特有癥狀尚未顯現，缺乏差異性。如風溫、懸飲、肺癰初期均可有風熱犯肺證的過程，但病情特異性不明顯，應結合辯病診治。過度性證又稱臨界性證，是由一證向另一證轉化過程中出現的證侯，如胃脘痛，喜熱敷，同時又有口干苦，舌紅，屬于寒熱并見的過度性證，既可進一步熱化，也可轉從寒化，必須及時抓住病機演變趨勢診治。隱伏性證又稱“潛證”，其特點是臨床癥狀極少，甚至缺如，對此應從病史、體質、個性、嗜好等細微處探索，根據疾病的基本病理特點進行辨析。如哮喘、癲癇等具有發作性特點的疾病，在緩解期除對現有一般情況辨證外，還可通過追溯病史、了解發作時的病情，并聯系疾病的基本病理進行辨證。輕型性證指構成證的臨床表現雖存在質的差異，但由于嚴重程度不著或非常嚴重出現陰陽格拒而缺乏典型性。 可見，證的變化規律非常復雜，證的四性使準確、精確辨證本身變得非常困難，不具備深厚理論功底和豐富臨床經驗就難以掌握疾病變化的根本規律，為了提高辨證的精確度，加強證的預見性，這就促使我們深入證本質。事實上，證是中醫體系下疾病發展過程中不同階段不同病理概括，但疾病是變化的，變化的過程中可以發生多個不同的證型，或單一或共存，所以貫穿疾病發展整個過程中的本質病理變化并不是證，而是病機，即陰陽五行升降出入運動的失和。 辯機、辯病和辨證是三種不同的認識疾病的方法和過程。辯病可以揭示疾病的特殊矛盾，有利于認識和掌握病變發生發展的特殊規律。辨證可以揭示疾病階段性的主要矛盾，但是不能完整體現疾病的根本病理變化。而辯機論治是中醫治病的最高境界，辯機是掌握疾病發生發展全過程的動態根本病理變化，具有全面和精確的特點。直接針對疾病產生的動態機制予以糾正，恢復人身生機，即仲景所說的“陰陽自和”之機。辨證、辯病只體現了疾病全過程中的某一階段病理變化的靜止空間結構，是病證片段；而病機則充分體現了疾病發展、演化、轉歸及論治全過程靜止與運動、局部與整體、時間與空間的有機統一。也就是說，生機（藏象氣機與神機）是中醫人身科學根本決定因素及合理內核；病機是人身疾病的決定因素和合理內核；抓住了生機，就抓住了養生的真諦；抓住了病機，就抓住了病證實質，治療就有了更強的針對性和精確性。因此，辯機論治是中醫臨床及基礎理論研究的核心與重點。 辯機論治的理論核心是神機氣立，空間構架是藏象經絡，時間結構是升降出入，氣交氣化是基本運動形式 運氣學說是中醫藏象升降出入和的理論源泉。運氣學說認為升降出入運動是運氣的根本規律，故《素問·六微旨大論》曰：“升降出入，無器不有”、“無不出入，無不升降”。所謂升降是指系統結構內的升降，出入指系統內與系統外之間的氣交運動。升降實質是陰陽五行的升降運動，即升清陽，降濁陰。升降運動即包括氣交變的運動形式，也包括五運六氣的司天在泉間氣六步的遷正、退位等運氣的重要規律。 《素問·六微旨大論》曰：“高下相召，升降相因，而變作亦”，“上下之位，氣交之中，人之居也，……氣交之分，人氣從之，萬物由之”，而氣交變運動具體就是“寒濕相遘，燥熱相臨，風火相值”。運氣理論認為，生命在于運動，運動產生氣化，升降出入是氣化形式的集中體現，故《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，說明升降運動停止則一切生命活動都將停止。 氣化是物化的基礎，物化統一于氣化，氣化主要包括六化，即風化、熱化、火化、濕化、燥化、寒化等。在六化基礎上又產生了各種氣化形式，如司天、在泉、間氣等。故《素問·五常政大論》說：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而藩育，氣終而象變，其致一也”。氣化與升降的正常運行是因為天地人系統內部的自動調節平衡機制，平衡的主要內容是陰與陽、動與靜、水與火、燥與濕、剛與柔、寒與熱、升與降、出與入、表與里、虛與實等等，實質是陰陽的動態平衡，即陰陽的互根、互感、互動、互化、互克等。 不但存在平衡的狀態，而且還存在維持動態平衡的自平衡能力，亢害承制是運氣平衡機制的基本原則，主要包括氣的太過、不及化為平氣的機制，勝復淫治之間的制約以及郁發氣之間平復等三大自衡機制。這種自衡機制正是仲景所說的“陰陽自和”理論，也就是老子所說的“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”的理論。故陰陽五行最穩定的自平衡狀態是升降出入和狀態。 同時，周期規律也是升降理論的精髓之一，《素問·氣交變大論》說：“五運更治，上應天綦，陰陽往復，寒暑相隨”，所謂“天綦”，即指地球繞太陽運行一周，月亮繞地球運行一周，說明五運氣化周期，陰陽往復、寒暑變遷周期都是日、月、地運行周期有關。其中最主要、最常用的干支六十年周期即是以冬至點為參照系的日月地等天體最小相似周期742.1個朔望月，即六十年零三天，這是干支六十年甲子準周期的主要天文機制。不但有正常氣化周期，而且還有異常的氣化周期，即所謂常、變周期。常周期屬于主運主氣周期，反映常規氣化，即一年從大寒開始的風木、君火、相火、濕土、燥金、寒水的固定周期。變周期屬于客運客氣周期，反映特殊氣化，太過不及周期、勝復淫治周期、郁發周期、五音建運太少周期、遷正退位周期等。常周期主要循環于一年內，而變周期則往復于一年、數年甚至數十年間。五運周期為變周期的基本周期，而甲子六十年周期是變周期的超長周期，幾乎囊括全部特殊周期。 可見，以升降出入和理論為空間結構運動原理，以氣化理論為基本運動方式，以周期理論為時間結構運動規律的運氣學說是中醫人身科學升降出入和理論的重要天文機制和背景。 中醫藏象的升降出入和生機理論。中醫藏象理論精髓在于五藏神機的升降出入和運動。以脾胃居中，心腎分居上下，肝肺各居左右的藏象模型，象天道而左升右降。心腎是升降的根本，腎是升降的源動力。坎陽發動，腎水上濟心火，則脾轉肝升；心火下溫腎水，則胃轉肺降，于是水升火降，坎離交泰，從而完成左陰升，右陽降，左溫升，右涼降的氣化過程。即在腎陽命火的發動下，中土樞軸轉動，致使肝脾腎溫升而心肺胃涼降。腎陽為坎中之陽，乃一陽陷于二陰之中，即三昧真火，左溫升全賴此火種；心陰為離中之陰，乃一陰舍于二火，為人身真水，得坎水之濟而下蔭，右涼降全賴于此，心腎水火升降為先天一太極。脾胃是升降之樞紐，升降化源在于脾胃，一為陰土本濕，一為陽土性燥，燥濕調停，中氣得以化源；元陽發動，樞軸始運轉，脾升肝才升，胃降肺始降，脾胃升降為后天一太極。肝肺是升降的翼佐，肝藏血，肺藏氣，肝肺升降實為氣血的升降，一左一右如兩翼，肝主疏泄，以升為主，肺主宣降，以降為主，故溫升賴肝木，涼降靠肺金。可見，人身藏象的升降平衡取決于心腎水火的既濟，脾胃燥濕的調停，及肝肺氣血的協調。而經絡、營衛之氣也是陰陽相襲，首尾相貫的升降循環。 一氣周流。 雖然藏象升降總的旋機是肝脾腎主升，心肺胃主降，但是每一藏象自身也包含著升降出入運動。如肺主宣發和肅降，即主升又主降，以降為主；肝主疏泄，即主升又主降，以升為主；心主血脈，心氣驅動血液循環周身，上達頭面而供養神明，具有升的一面，同時又下溫腎水；腎主潛藏、納氣，又上濟心火。五藏出入的通道是五藏本身及與其相表里的六腑吐故納新的過程。可見，五藏中每一藏都同時具有五藏的升降出入和功能，這是五行互藏的全息理論所決定的。 升降出入和理論在病機中的意義。 藏象系統升降出入運動失常是導致疾病發生的根本機制。人身藏象升降失常主要有三大病機特點： 一是水寒土濕木郁證，即脾土陰濕，肝木郁滯，證屬腎陽衰微導致中寒脾濕，已土不升，水木俱陷之病機。水寒系命火不足，導致氣機升降失去源動力。土濕為火不暖土，脾濕陽陷，中軸失運。木郁則肝失升發，膽火不降。木郁是水寒土濕的結果，水寒土濕木郁則導致肝脾腎氣機失常，其特點是先后出現腎陽衰微、脾濕水泛及肝郁氣滯之證，可采用暖水燥土疏木方法治療。 二是火炎胃燥金逆證，即心火上炎，胃土燥，肺氣上逆。證屬心火上炎、心液暗耗，導致中焦胃燥，戊土不降，火金皆逆病癥。火炎系心陰不足心陽無靠，不能下溫胃土及蔭潤肺金，導致肺胃失降。胃燥為胃津液不足，胃氣不降。胃雖燥土，然本性喜潤惡燥，胃為燥土是與脾為濕土相對而言，過于燥化則胃氣上逆，進而影響肺膽下降。金逆為肺氣不降，因心火上炎之故。胃燥金逆則導致升降失常，主要表現為心肺胃降機失職，其特點是先后證見心陰虧損、胃燥上逆及肺氣不降之證，采用清心潤土涼金法。 三是上熱下寒證，腎水不能上升既濟心火，心火不能下降溫煦腎水，各自為政，則表現上焦火勝，下焦寒勝的病機特點，采用清上溫下，升清降濁法。 某一藏象升降出入運動的失常也是疾病發生的主要機制，主要有以下三個方面： 一是升之不及多虛，降之不及多實。指升降當升不升，當降不降，源于藏氣的勝衰，如肝氣虛疏泄無力，脾氣虛清陽不升、甚則氣陷，心氣虛則血運無力神弱等等，可見升之不及多導致虛證，也可導致本虛標實證，如脾虛濕困證等。而降之不及多產生實證，如肺失清肅，氣不得降，肺失通調，水道不腸；心火不降，擾亂神明等等。 二是升之太過偏實，降之太過偏虛。指升降之度超過正常，升之太過多為臟腑機能偏亢引起，常導致陰陽氣血逆亂，與各種實性厥證和血證有關。降之太過多為臟腑功能虛衰之故，如肺氣降之太過，失于治節，可產生高源無制水液下趨的遺尿等證，膽虛降之太過，不能主肝的正常疏泄，使疏泄無度，氣血耗散。可見降之太過多產生虛證。然而升之太過也并非全屬實證，如肝腎陰虛，肝陽上亢證，屬下虛上實證。 三是升降反作，多虛實夾雜，指升降不順其常，當升反降，當降反升，形成了臟腑之間升降紊亂，故表現癥狀復雜，多為虛實夾雜證侯，往往導致清濁相干病機。所謂清濁相干，《靈樞·陰陽清濁》說：“清濁相干，命曰亂氣”，所謂亂氣，張景岳說：“濁之清者，自內而出，故上行；清之濁者，自外而入，故下行，一上一下，氣必交并，二者相合而一有不正，則亂氣出乎其中”，這是由于臟腑升降反作導致的病機，各臟腑之間均可發生。主要有脾胃清濁相干和肺腎清濁相干兩種。脾胃升降失常，清陽不升，濁陰不降，形成清濁相干病理最為典型，如《素問》中的飧泄、瞋脹；《靈樞》中的大惋、霍亂等；如李東垣發現“陰火”正是由于清濁相干病機所致，可見脾胃清濁相干可產生各種病機變化。肺腎清濁相干主要表現呼吸吐納的障礙。清濁相干病機還可內涉五臟六腑，外累四肢九竅，輕則營衛不利，水液失調，重則危及生命。 升降出入和理論在論治中的意義。升降立法在治療上可分為“上下分治”、“上下反治”及“上下同治”三種方法。充分體現了辯機論治的精神實質。在脾胃方面，注意燥濕和調，溫升脾及涼降胃的關系；在肝肺方面注意氣血和調，條達氣機；在心腎方面注意水火既濟；在方藥上注意權衡寒熱升降餓比例、藥量；在配伍上利用藏象生克規律調節升降出入和，還要注意性味、歸經以提高升降出入的力量，此外還應利用天時、地利、人情的升降出入機制以提高療效。總之，藏象的升降出入和必須注意調整陰陽，這是辯機論治的根本所在。 辯機論治是中醫人身科學辨治理論的最高境界，充分體現傳統中醫理論動靜結合、時空統一的系統論思想，是中醫證侯規范化的圭皋，具有精湛深邃的內涵。辯機論治的理論核心是神機氣立，空間構架是藏象經絡，時間結構是升降出入，氣交氣化是基本運動形式。其實在中醫證侯理論中，證是病機的階段性、靜止性的空間結構，候是病機的連續變化、變異的時間結構。如《內經》說：“道之所始，候之所生”，“三日為一候”等思想，與寒暑變化、節氣推移、五時運行有密切關系，說明了候的時間特性。只是現在的中醫在研究證侯理論時只注重那個證，卻忽視那個候了，所以導致現在的研究變成了證型研究，而不是證侯研究了。差之毫厘，謬以千里。 |
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