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作者：北京大學第一醫院 老年病內科 劉梅林 老年人是一個特殊復雜的群體，隨著年齡的增長，老年人心臟和血管的結構、功能也會發生不同程度的變化，心血管疾病已成為老年人死亡的重要原因之一。心血管疾病具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高的特點。老年病有其特別之處，應該尤為注意，老年人常患有多種基礎疾病，且病程長、病情重，多重用藥的情況不可避免且十分普遍。 隨著我國進入老齡化的時代，老年冠心病患者在增多，因此我們應該關注年齡相關的心血管結構和功能改變以及藥代和藥效動力學改變，因為老年人發生任何疾病時癥狀都可能不典型，臨床表現復雜，容易誤診漏診。再加上多種疾病并存的情況也導致了多種藥物的聯用，容易發生藥物不良反應，發生治療上矛盾。 在冠心病診治領域，重要的是分清哪些是心肌缺血導致的癥狀，是真正的、典型的心絞痛。 1 老年冠心病的診斷 穩定性冠心病診斷與治療指南，中華心血管病雜志, 2018,46(9) : 680-694 加拿大心血管協會勞力心絞痛分級 加拿大心血管協會（CCS）勞力心絞痛的分級通過和勞力的相關性能夠識別出哪些是心肌缺血的癥狀，從而判斷嚴重程度，進行風險分層。
Ⅰ、Ⅱ級心絞痛應評價缺血的范圍、嚴重程度，決定是否行冠脈造影； Ⅲ、Ⅳ級心絞痛應行冠脈造影決定進一步治療； Ⅲ、Ⅳ級心絞痛有高血壓、MI史、糖尿病、休息時ECG ST段下移為高危組。 心絞痛等同癥狀 對于老年人群來說，我們也要關注心絞痛等同癥狀，急性冠脈綜合征的老年人，尤其女性患者更常見，經常表現為不典型心絞痛，在休息時發生，容易漏診。 因此除典型心絞痛外，老年人出現的呼吸困難，頭暈、疲勞、活動受限要重視起來，甚至有的老年患者無癥狀發生。 若詢問病史時，患者存在與體力、情緒緊張明確相關的癥狀，且含硝酸甘油緩解時應該警惕。 有些患者無胸部不適，而是有單純下頜、頸部、牙、耳、上腹部不適。最常見的癥狀還包括無原因、新發生或勞力性呼吸困難加重。同時，對于老年冠心病患者，也要關注惡心、嘔吐、出汗，無原因的乏力。 老年AMI的首發癥狀常不典型，出現典型癥狀者不到40%。最常見氣短、呼吸困難，可出現暈厥、急性意識障礙或迷走神經興奮等非疼痛癥狀。非ST段抬高的AMI和不穩定心絞痛是老年人心肌梗死最常見的類型。因此對于老年患者我們不僅僅要詢問勞力心絞痛，應該也對相關的癥狀和可能風險做評估。 穩定性冠心病診斷與治療指南，中華心血管病雜志, 2018,46(9) : 680-694 2 冠心病治療
指南中推薦的冠心病二級預防 A：阿司匹林（Aspirin)+ ACEI B：β阻滯劑(Betablocker) +血壓控制(Blood Pressure) C：膽固醇(Cholesterol)降低+戒煙(Cigarettes) D：飲食(Diet)控制+糖尿病(Diabetes)治療 E：教育(Education)+體育鍛煉(Exercise) β受體阻滯劑（I，A） 對心肌梗死后患者，顯著降低30%死亡和再發梗死風險 減少心絞痛發作和提高運動耐量 只要無禁忌證，應作為初始治療藥物 傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾 心率控制在55~60次/min ACEI/ARB（I，A） 使無心力衰竭的穩定性心絞痛患者或高危冠心病患者發生主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）的風險降低。 對SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病的高危患者，只要無禁忌證，均可考慮使用ACEI 或ARB。 調脂藥物 如無禁忌，首選起始劑量中等強度的他汀。 LDL-C為首要干預靶點，目標值<1.8 mmol/L；若LDL-C不達標，可與其他調脂藥物聯合應用；如LDL-C基線值較高，要將LDL-C至少降低50%作為替代目標；若LDL-C基線值已在目標值以內，可將其LDL-C從基線值降低30 %。 他汀類藥物 女性冠心病患者使用他汀類藥物可降低死亡率、減少非致死性心肌梗死和心血管事件。 因為多數他汀通過肝臟同工酶CYP3A4代謝，而女性CYP3A4活性高于男性，可使血藥濃度升高。因此女性，尤其是體型瘦小的老年女性，更易出現副作用，肝酶升高和肌溶解較男性常見。 硝酸酯類 減少心肌需氧、改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發作時緩解癥狀。舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg，每5 min 含服1 次直至癥狀緩解，15 min內含服最大劑量不超過1.2 mg。 長效硝酸酯類可用于長期治療，每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期（8~10 h），以減少耐藥。 鈣拮抗劑（CCB） 非二氫吡啶類類藥物可降低心率(維拉帕米、地爾硫卓)，心力衰竭患者應避免使用CCB。 心力衰竭患者伴有嚴重的心絞痛，其他藥物不能控制而需用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。 尼可地爾（Ⅱa，B） 煙酰胺硝酸鹽衍生物，可用于心絞痛的預防和長期治療，可擴張冠狀動脈血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性鉀離子通道，長期使用可穩定冠狀動脈斑塊，可用于治療微血管性心絞痛。 當使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現不良反應時，可用于緩解癥狀。 伊伐布雷定（Ⅱa，B） 通過選擇性抑制竇房結起搏電流減慢心率，從而延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注、降低心肌氧耗，對心肌收縮力和血壓無影響。 在慢性穩定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用。 曲美他嗪（Ⅱb，B） 通過調節心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，改善心肌對缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用，對于SCAD患者，可作為二線用藥。 確診穩定性冠心病的胸痛患者基于預后風險的診療策略 PTP為驗前概率，CAG為冠狀動脈造影，FFR為血流儲備分數 穩定性冠心病診斷與治療指南中華心血管病雜志, 2018,46(9) : 680-694 3 急性冠脈綜合征(ACS) 年齡是ACS的最重要的危險因素，老年患者早期進行介入治療能有更多的獲益。對于高齡老年人來說，最重要的是首先緩解癥狀并避免合并癥。 高齡老年患者血運重建 雖然通常來講高齡老年患者的血運重建獲益是大于風險的，但是術前也需要進行充分的評估來確定獲益和風險的天平偏向于哪一側，慎重選擇治療策略，高度個體化。對于藥物療效不佳、血流動力學不穩定者應盡快血運重建治療。 老年人PCI抗栓治療 首先是要根據腎功能調整低分子肝素，并且對于老年人，ⅡbⅢa受體拮抗劑常常是作為補救措施，不常規用，因為老年人有更高的出血風險。藥物洗脫支架抗栓治療要維持12個月，穩定冠心病、出血高危PCI可持續3-6個月。 在使用阿司匹林聯用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷治療時，>75歲，體重<60kg,卒中或TIA病史患者應慎用。最主要得失避免過度使用抗栓藥而誘發出血事件。 抗血小板治療建議 老年需要個體化的治療方案，選擇低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)。不能耐受或禁用阿司匹林的患者，使用氯吡格雷75mg/d替代。ACS抗血小板藥物負荷劑量應酌減或不用，要持續評估患者缺血癥狀和出血危險。胃腸道出血或高風險患者，可給予PPI或H2拮抗劑。 冠心病抗凝治療建議 抗凝治療應應用于冠心病合并慢性房顫、房撲，左心室血栓，華法林聯合應用阿司匹林和/或氯吡格雷，INR調整在2-2.5；阿司匹林劑量建議為75mg；氯吡格雷劑量為75mg；增加出血風險，應該嚴密監測。 4 老年人冠心病管理 老年人冠心病管理中的問題 成年人獲益的措施，老年人不一定獲益：
缺乏老年患者臨床證據，診療規范或指南不一定適用 老年冠心病綜合管理
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