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一、什么是冠心病？ 冠心病全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。是由于一些危險因素的作用，使供應心臟血液的冠狀動脈壁上發生了粥樣硬化病變，導致冠狀動脈管腔狹窄。當狹窄達到一定程度后，心臟就發生缺血。在體力活動、飽餐、冷風刺激、情緒激動等情況下，心肌缺血加重，病人會感到胸痛，或胸悶，或胸部緊縮感，即人們常說的心絞痛。動脈粥樣硬化病變，又稱為斑塊。膽固醇，炎性細胞，從中膜遷移來的平滑肌細胞，加上一些壞死的細胞聚集在血管的內膜層，其表面覆蓋一層纖維帽，便組成了典型 的動脈粥樣硬化斑塊。隨病變發展，斑塊會長大，心絞痛癥狀便加重。若斑塊的纖維帽突然破裂，其下面的內容物暴露于血液中，會立即激活體內的凝血系統，破裂處形成血栓，導致血管腔完全閉塞，這就是心肌梗死。由于冠狀動脈痙攣或微血管功能障礙導致的心肌缺血也屬于冠心病范疇。 二、怎樣診斷冠心病？ 冠心病的診斷必須根據性別，年齡，癥狀特點，并參考危險因素而做出。很多情況下還需要借助于一些輔助檢查，如發病時的心電圖，心電圖運動負荷試驗，甚至選擇性冠狀動脈造影等才能確定診斷。一般情況下，40歲以前的男性和50歲以前的女性較少患冠心病，除非患者有較多的冠心病危險因素，尤其同時伴有糖尿病、高血壓和高膽固醇血癥時。 典型的心絞痛表現為：胸骨后或心前區壓榨樣疼痛，或胸悶、胸部緊縮感；持續3-5分鐘，一般不超過15分鐘；多在體力活動、飽餐、冷風刺激、情緒激動等情況下發作；含服硝酸甘油2-3分鐘之內緩解。個別患者表現為左肩部、咽喉部發作性疼痛，但也是由以上因素所誘發，也是持續3-5分鐘。40歲以上的男性和50歲以上的女性出現上述典型心絞痛癥狀時，患有冠心病的可能性很大，但女性假陽性者較多；另一方面，若患者常感持續數小時以上的胸部不適，或持續數秒的針扎樣疼痛或跳痛，基本可排除冠心病，尤其是年輕女性；若癥狀發作時心電圖無任何異常改變，冠心病的可能性也不大。對那些缺乏典型心絞痛癥狀又非極不典型胸痛的患者，需要做心電圖運動負荷試驗來確立診斷：陽性表現為運動中或運動后患者發作心絞痛或心電圖有缺血改變。若仍然不能確定診斷，則需要行選擇性冠狀動脈造影檢查，這是目前診斷冠心病最準確的方法，但對于冠脈痙攣或微循環障礙所致者不能確定。 因此，在冠心病的診斷中，應該防止兩種傾向：一是不能輕率的下結論。僅僅根據一份靜息時心電圖表現的所謂心肌缺血改變就下診斷，這是非常錯誤的，不但造成不必要的經濟負擔，還給病人造成心理負擔；二是不能漏診。一些患者表現為不典型部位的疼痛，如左肩部，咽喉部等，但其他特點符合心絞痛，若不注意，很容易漏診。 三、什么樣的人容易患冠心病？ 具備以下因素的人群是冠心病的高危人群。這些危險因素包括：①男性>55歲,女性>65歲；②吸煙；③血脂異常: 總膽固醇（TC）≥ 5.7mmol/L (220mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）> 3.6 mmol/L (130mg/dl) 或 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） < 1.0mmol/L (40mg/dl)；④早發心血管病家族史（一級親屬發病年齡<50歲）；⑤腹型肥胖或肥胖（腰圍 男性≥85cm, 女性≥80cm, 體重指數BMI ≥28kg/m2)；⑥C反應蛋白≥1mg/dl；⑦高血壓；⑧糖尿病。 另外，體力活動過少和A型性格的人也是冠心病的易患人群。 四、怎樣治療冠心病？ 冠心病的治療必須是綜合治療，沒有哪一種藥是特效的。這些措施至少應該包括三個方面：①控制危險因素；②改善患者預后；③控制癥狀，提高生活質量。 1、控制危險因素。既然冠心病在很大程度上是由上述危險因素所導致，很顯然，這些危險因素若不盡力去控制，則冠心病的發展不會停止。因此，控制這些危險因素與治療冠心病同等重要。當然，像年齡，性別，家族史等是我們無法控制的，但更多的是我們能夠做到的，像戒煙，減少體重，控制血壓、血糖和血脂等。 2、改善預后。冠心病最嚴重的后果是發生猝死和心肌梗死。正如前面已經敘述的，當斑塊表面的纖維帽突然破裂，會引起破裂處急性血栓形成，造成該段血管完全閉塞而發生急性心肌梗死。冠心病患者由于心肌缺血，容易引起心電不穩定而發生心室顫動。下列四種藥物有充分的證據證明能夠減少這些事件的發生：①阿司匹林；②β-受體阻滯劑；③他汀類調脂藥；④血管緊張素轉換酶抑制劑。 （1）阿司匹林：一旦確診為冠心病，則需終生服用，除非有禁忌證，如過敏，活動性胃或十二指腸潰瘍，血小板減少等。推薦劑量是75-150mg/天，早晨或晚上服用均可。許多患者服用后會感到胃部不適，并不是停藥的指征，可以加用離子泵抑制劑，如洛賽克。 （2）β-受體阻滯劑：推薦應用脂溶性或水、脂雙溶性β-受體阻滯劑，如倍他樂克，畢索洛爾等。不建議應用單純水溶性β-受體阻滯劑，如阿替洛爾。禁忌證為：哮喘，嚴重低血壓，嚴重心動過緩，Ⅱ度二型以上的傳導阻滯等。主張從小劑量開始，逐漸增加劑量，使心率靜息時在60次/min 左右，血壓不低于100/60mmHg。 （3）他汀類調脂藥。冠心病患者要求低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.06mmol/L。在藥物常規劑量下能低于此值更好。需要定期檢測肝功能。首次服用后半月至40天左右必須檢測，以后每年檢測一次。轉氨酶增高停藥后可以恢復，罕有引起肝壞死。常用的有：阿托伐他汀，辛伐他汀，瑞舒伐他汀，氟伐他汀等。國產藥品血脂康療效確切。 （4）血管緊張素轉換酶抑制劑：只要血壓不低就應該服用。從小劑量開始，逐漸增加劑量，使血壓不低于100/60mmHg。常用藥物有：卡托普利，雷米普利，米達普利，培哚普利，苯那普利，福辛普利等。 3、控制癥狀，包括藥物和手術治療。 （1）藥物治療：癥狀發作時，硝酸甘油是最快捷，最有效的藥物。速效救心丸也有確切療效。減少癥狀發作的藥物包括：①β-受體阻滯劑；②長效硝酸酯類藥，如魯南欣康，依姆多，異樂定等；③鈣離子拮抗劑，如硫氮卓酮，非洛地平，硝苯地平，氨氯地平等。可以兩種或三種藥物聯用，但同類藥物中不宜聯合。另外，④影響心肌代謝的藥物，如曲美他嗪，也已證明有確切療效。⑤許多中藥也有一定療效。 （2）手術治療：包括①經皮冠狀動脈介入治療，主要為人們常說的支架植入術；②冠狀動脈旁路移植術，即人們常說的搭橋手術。當病變嚴重到一定程度，上述藥物治療不能緩解癥狀而影響生活質量時，可以考慮手術治療。在某些情況下，支架植入術和外科搭橋手術還能夠改善患者預后。 五、怎樣做好冠心病的二級預防？ 冠心病的二級預防是指防止冠心病患者發生心肌梗死或因冠心病死亡。比較公認的是ABCDE方案。 1、A：aspirin：阿司匹林；ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）(或 ARB：血管緊張素受體拮抗劑)。 2、B：β-受體阻滯劑；Blood pressure control (血壓控制)；BMI lowering（體重指數降低）。 3、C：cigarette quitting (戒煙)；cholesterol lowering (降膽固醇）；Chinese medicine (中藥)。 4、D：diabetes control (控制糖尿病)；diet (合理飲食）；decavitamin (復合維生素)。 5、E：exercise (適度鍛煉）；education (健康教育）；emotion (情緒穩定)。 |
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