溫膽湯臨床運用舉隅

中醫知識圈 2019-07-08

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作者：李科翠

　　摘要：溫膽湯臨床運用較為廣泛，可用于痰濁內盛的多種病證，體現了中醫學異病同治，治病求本的辨證施治原則，只要用法得當，可獲良效。
　　　溫膽湯出自于《備急千金要方》，由半夏、竹茹、枳實、茯苓、陳皮、生姜、甘草組成，功能燥濕化痰、清熱除煩，主治膽虛痰熱上擾，虛煩不得眠。臨床應用本方加減治療痰濁內盛的多種疾病，隨證化裁，療效頗佳。
　　1  眩暈（內耳性眩暈）
　　女，48歲，于20040803就診。患者素有頭昏史5年，間斷性發作頭目昏眩、耳鳴、甚則惡心嘔吐。5 d前，患者眩暈再發，感頭昏目眩、視物旋轉，耳鳴，不能食，泛泛欲嘔，脈滑，舌淡紅苔黃膩。中醫診斷：眩暈。西醫診斷：內耳性眩暈。證屬：痰濁中阻，上擾清空，蒙蔽清陽。治宜清熱化痰，降逆和胃。方用溫膽湯加減：半夏10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，竹茹10 g，膽南星10 g，石菖蒲15 g，磁石15 g，天麻10 g，鉤藤12 g，甘草6 g。水煎服，1劑/d。服藥3劑，眩暈明顯好轉，嘔吐停止，效不更方，宗上方繼服4劑，諸癥消失，病告愈。按：眩暈一病，其病有風、火、痰、虛之別，中醫學認為“諸風掉眩，皆屬于肝”肝風內動，風火為患均可引起眩暈。又有“無痰不作眩”“無虛不作眩”的論述。本例眩暈乃痰濁內蘊，阻礙氣機，上蒙清竅，清陽不升，濁陰不降發為眩暈，故用溫膽湯清熱化痰，和胃降逆，加用天麻、鉤藤、膽南星祛風化痰；石菖蒲、磁石；遠志安神止眩。藥中病機，病乃痊愈。
　　2  痰飲（間質性肺炎、胸膜炎）
　　男，56歲，于20041022就診，胸悶胸痛，伴呼吸不暢通6個月，加重半月。患者慢性支氣管炎10余年，經常咳唾、痰多。半年前，曾患肺炎，經治愈后，一直遺有胸悶不適，間斷性低燒，呼吸不暢通，背部發涼。曾二次住院西醫治療，效果不佳。近半月，患者上述癥狀加重，頭昏重，精神萎靡，形寒畏冷，納呆，咳唾白色粘痰，并出現四肢不自主抽掣。胸片檢查，提示右下間質性肺炎，右膈粘連。脈沉滑，舌淡紅苔淡黃厚膩。中醫診斷：痰飲。西醫診斷：間質性肺炎、胸膜炎。脈證合參，證屬痰濁內閉，痹阻氣機，阻遏胸陽。治宜：清熱豁痰，寬胸理氣，通陽行痹。擬用溫膽湯加減：半夏10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，枳實12 g，竹茹15 g，青朦石15 g，瓜蔞15 g，川貝12 g，郁金15 g，膽南星10 g，桔梗10 g。水煎服，1劑/d。服藥5劑，患者頭昏胸悶稍有減輕，仍感背部發涼，呼吸困難，四肢間斷性抽掣。病有小起，宗上方加入薤白10 g，桂枝5 g，絲瓜絡10 g，玄胡15 g，繼服7劑，患者胸悶痛明顯好轉，呼吸通暢，四肢未再出現抽掣，精神大振。其后隨證加入合香，蒼術，薏苡仁，黃芪，桃仁，丹參，神曲等加減化裁治療一月余，復查胸片，右下間質性肺炎明顯吸收，右膈未見粘連，繼予健脾理氣，化痰之劑調治一月，以善其后。按：《金匱?痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”“膈上有病疾，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出。其人振振身劇，必有伏飲。”本例慢性支氣管炎10年余，素有痰濕宿痰，正虛邪戀，以致病情纏綿，纖延不愈。病程日久痰濕內停，久郁化熱，形成痰熱粘滯膠結之寒熱錯雜癥，痰濕化熱，可見口苦，舌苔黃厚；上蒙清竅，故頭昏重，精神萎靡；痹阻于胸，肺絡不通，故胸悶痛，呼吸不暢；濕遏熱伏，陽氣不能外達于表，故形寒背冷；痰濕留伏于四肢，痹阻經絡，故四肢酸痛抽掣。治用溫膽湯加青礞石、川貝、膽南星、清熱豁痰；瓜蔞、郁金、桔梗寬胸理氣；薤白、桂枝通陽行痹。諸藥合用使痰化絡通，氣機暢達，后加用黃芪，白術，苡仁，合香，神曲等合香砂六君子湯健脾化濕，扶正固本，以絕生痰之源。從而使多年的痼疾得以解除。
　　3  偏頭痛（血管神經性頭痛）
　　女，36歲，于20051006就診，間斷性頭痛3年余，每因疲勞或情緒波動時誘發。三天前因勞累又致頭痛發作，感左側頭部脹且跳痛，疼痛難忍，惡心欲吐，閉目畏光，心煩，口苦，目赤，大便干。脈滑數，舌質紅苔黃。中醫診斷：偏頭痛。西醫診斷：血管神經性頭痛。證屬：痰熱內蘊，上擾清空。治宜：化痰降逆、祛風通絡。方用溫膽湯加黃芩10 g，柴胡10 g，天麻10 g，白芷10 g，菊花10 g，刺蒺藜10 g，玄胡12 g。水煎服，1劑/d。服藥3劑，頭痛減輕，嘔惡好轉，仍感左側頭悶脹且跳痛，宗上方加蜈蚣兩條，全蟲6 g，繼服7劑，頭痛大減，諸癥消除，邪祛正安。按：頭痛一證，臨床極為常見，可由多種原因引起。中醫學認為“頭為清陽之府”“諸陽之會”，五臟六腑氣血皆上注于頭。因此，外感，內傷，五臟六腑的病變都可直接或間接影響于頭，產生頭痛。臨床當根據脈證分辨外感與內傷，給予不同的治療。此例頭痛證屬痰熱上擾之少陽頭痛，痰熱為患，治療用溫膽湯清熱化痰，調暢氣機。又因頭痛日久，久病入絡，故加蜈蚣、全蟲祛風通絡。諸藥合用，使痰熱得清，絡脈得通，頭痛自除。
　　4  怔忡（更年期綜合征）
　　女，52歲，于20051103就診，患者1年前伴隨月經的終止后，出現面部陣發性潮熱，汗出，五心熱，時發頭痛頭昏，心悸、納差，失眠。近半月，感癥狀加重，頭昏重、胸悶，心悸不寧，膽怯，善恐易驚，夜不能寐，焦慮不安，納呆，口苦，惡心。脈滑寸部脈弱，舌質紅苔黃。中醫診斷：怔忡。西醫診斷：更年期綜合征。證屬：心氣不足，痰熱內擾，心神失安。治宜：清熱化痰，寧心安神。方用溫膽湯加黃芩10 g，遠志12 g，棗仁12 g，夜交藤15 g。水煎服，1劑/d。服藥3劑，心悸，口苦，有所減輕，夜間尚能小睡，仍感恐懼，膽怯，焦慮。上方加柴胡10 g，郁金15 g，茯神20 g，龍齒20 g，白芍15 g，合歡皮15 g。繼服7劑，患者心悸，焦慮，膽怯明顯好轉，睡眠安。繼以補心丹合逍遙丸加減調治半月而病瘥。按：更年期綜合征中醫學認為乃因臟腑功能衰退，沖任虧損，而致陰陽氣血失調出現的一系列證候群，臨床多從心，肝，腎論治。本例患者心氣不足，痰濁內擾為主要表現，心氣不足，心失所養，故心悸膽怯，善恐易驚；痰濁擾心，故心悸動不寧，焦慮不安，口苦，夜不能寐。治療上根據急則治其標，緩則治其本的原則。首予溫膽湯加黃芩、遠志清熱化痰；柴胡、郁金、合歡皮疏暢氣機；龍齒、茯神、棗仁，夜交藤鎮靜安神，從而達到痰化神安之效，后用補心丹和逍遙丸調心養肝，使心有所養，神有所歸，氣機調暢，陰平陽秘，則精神乃治。溫膽湯臨床運用較為廣泛，應用本方的加減變化，可用于痰濁內盛的多種疾病，上舉4例病雖各異，其病因病機相同，故用溫膽湯加減化裁，而收異病同治之功。體現了中醫學異病同治，治病求本的辨證施治原則。因此，謹守病機，各司其屬，審證求因，隨證化裁，用法得當，其效乃彰。