從《傷寒論》三陰三陽位序看六經實質及經方發展史

三陰三陽是中醫理論體系中極為重要的概念，也是中醫理論體系構建的模式之一。《傷寒論》所創立的三陰三陽辨證，后世也廣泛稱之為六經辨證，一直是歷代醫家爭論的焦點，至今對其本質的研究仍是仁者見仁、智者見智。

歷代醫家對此各有闡發，如有以經絡立論的朱肱，以臟腑闡釋的李時珍，以氣化解釋的張志聰，以區域分野研究的柯琴、周學海，以病因闡述的龐安時。有學者認為《傷寒論》三陰三陽來源于《黃帝內經》，是對《黃帝內經》三陰三陽理論的發展。有學者認為：三陰三陽是中醫的時位觀和屬性論，其指導思想來源于《周易》而非《黃帝內經》。有學者認為：《傷寒論》三陰三陽內涵的著眼點在營衛津液氣血陰陽(“天”氣）的多少及運動變化（氣化），不是臟腑經絡(“地”形）的功能狀態。

目前多傾向于綜合說，認為三陰三陽，即六經，是三陰三陽相應的經絡、臟腑及其氣化功能的綜合體。有學者認為：三陰三陽六經系統與五臟系統，既有聯系，又有區別，絕對不能把三陰三陽理解為相應的臟腑、經絡及其氣化功能綜合體而等同視之。本文擬結合筆者對經方、六經理論的闡釋，以及對《傷寒論》中“太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰”位序的理解，談談對六經實質及經方發展史的認識。

其實，中醫學理論最早的起源即為八綱，八綱辨證是中醫辨證（包括臟腑辨證、六經辨證、氣血津液辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等）的基本綱領，突出反映了中醫學辨證思維的特點，是用于分析各種疾病共性的辨證方法，在診斷過程中能起到執簡馭繁、提綱挈領的作用?！秱摗穼俳浄襟w系，經方的理論主要用八綱辨證?！稘h書·藝文志·方技略》記載：“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平”。是說經方理論的形成，是我們的祖先在長期的醫療實踐中，根據常見病反映出的癥狀不同，用不同的藥物治療，以藥物的寒熱溫涼不同來治療人體不同部位的寒熱虛實證候，使人體達到陰陽平衡。

歷代醫家不乏有用“八綱辨證”用經方的，如宋代名醫許叔微認為：“傷寒治法，先要明表里虛實，能明此四字，則仲景三百九十七法可坐而定也”。明代醫家張景岳則曰：“陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者”。同屬明代醫家張三錫曰：“古人治病大法有八，曰陰、曰陽、曰表、曰里、曰寒、曰熱、曰虛、曰實，而氣、血、痰、火盡賅于中”。一些考證資料已明確了經方發展史，在神農時代，即以八綱為理論，根據人體患病后出現的癥狀，用對應的藥物治療，先是積累了單味藥治病即單方方證的經驗，其代表著作即《神農本草經》。后來漸漸認識到，有些病需要2味、3味……組成方劑治療，這樣逐漸積累了用什么方，治療什么證，即復方方證經驗，其代表著作即《湯液經法》，發展至漢代，對病位概念進一步細化，即“量疾病之淺深”，由表、里增加了半表半里概念，因而產生了完善的六經辨證理論，其代表著作即《傷寒論》。

《傷寒論》的六經是指太陽、陽明、少陽之三陽，太陰、少陰、厥陰之三陰。千百年來，古今中外眾多學者十分重視對《傷寒論》六經的研究，并為此做出了不懈的努力。正如惲鐵樵所言：“《傷寒論》第一重要之處為六經，而第一難解之處亦為六經，凡讀《傷寒論》無不于此致力，凡注傷寒者亦無不于此致力”。

以往對六經病變的各種解釋，有經絡說、臟腑說、形層說、八綱說、氣化說、階段說等，這些學說，各自從不同的角度，在一定程度上分析了傷寒六經病證的機制。后世醫家將張仲景《傷寒論》的辨證體系概括為“六經辨證”，但《傷寒論》篇中，每病之首并無“經”字，亦不以經脈統攝全篇，而以“三陰三陽”冠之。從字面而言，“六經”給人一個只是經脈致病的印象，加之后世用臟腑經絡解釋《傷寒論》，不能全面反映張仲景《傷寒論》的學術思想，只是沿用已久，人皆稱之，究其實質，還是“三陰三陽”辨證較能貼切張仲景本意。

《傷寒論》的六經（三陰三陽），全書并未言及經絡內容，只是由六經提綱來確定，即太陽病的判定即為第1條：“太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒”。陽明病為第180條：“陽明之為病，胃家實是也”。少陽病為第263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。少陰病為第281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。太陰病為第273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬”。厥陰病為第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。由此可見，從《傷寒論》內容看，《傷寒論》之六經，雖稱之為病，其實質是證，是疾病癥狀的反應，而且來自八綱，是把癥狀用八綱分類，所歸納的六種證候。八綱中的表、里、半表半里三者，都是病位的反映，而陰、陽、寒、熱、虛、實六者，都是病情的反映。這樣，證候的病情屬陽熱實，病位在表者即是太陽；證候的病情屬陰寒虛，病位在表者即是少陰；證候的病情屬陽熱實，病位在里者即是陽明；證候的病情屬陰寒虛，病位在里者即是太陰；證候的病情屬陽熱實，病位在半表半里者即是少陽；證候的病情屬陰寒虛，病位在半表半里者即是厥陰。這里要注意，八綱也好，六經也好，這是我們的先輩通過觀察上千上萬急慢性疾病反映出的癥狀總結出的6種證候，即不論是急性病還是慢性病，其發病、變化、痊愈或死亡的證候變化皆不出這6種?？芍浭怯冒司V歸類的疾病癥狀反應的總結，不是臟腑經絡的六經，是經方自成體系的證候理論。

現存的《黃帝內經》及其他東漢前醫籍皆無半表半里一詞及類似概念，只見表和里概念。如《漢書·藝文志·方技略》記載：“醫經七家……醫經者，原人血脈、經落（絡）、骨髓、陰陽、表里，以起百病之本，死生之分；而用度箴、石、湯、火所施，調百藥齊和之所宜”、“經方十一家……經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深”。古人對疾病的認識概念，一般謂病初病輕在表，病久病重多入里，即對病位的概念只有表里、淺深。

《傷寒論》第97條：“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”。是說疾病初患癥狀反映在表，經過四五天后（不論是正確的或錯誤的治療、或未治療），由于正氣、津液虛損，使血弱氣盡腠理開，正氣退據表之內，邪氣乘機而入于表之內，但尚未入于人體之里，這種處于表之內、里之外的病位，即半表半里病位。正邪相搏，結于脅下，從而導致胸脅苦滿、往來寒熱、不欲飲食、口苦、咽干、目眩等少陽證。值得注意的是，臟腑相連，其痛必下者，脅下之處，臟腑相連，邪結于此，勢必涉及腸胃，而痛于下?！靶案咄聪?，故使嘔也”者，是說邪在上，波及于下，影響于胃致胃氣上逆而嘔。張仲景所指的半表半里病位不是少陽或其他某一臟腑或某一經絡，而是泛指表之內、里之外廣闊的胸腹腔間，它包括了許多臟腑，因謂臟腑相連。《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外（表）也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯”。指本是傷寒，經過五六天，見頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細，這是因津液虛損后，表現類似少陰表證而實則邪不在表，已傳入半表半里陰證的厥陰病。就是說，是張仲景首先提出了半表半里概念。也就是說，張仲景所說半表半里概念，是指人患病后癥狀反映于表和里之間的廣闊部位。

《傷寒論》主要方證來源于《湯液經法》，兩書最大的不同，是《湯液經法》主用八綱辨證，而《傷寒論》主用六經辨證。不言而喻，六經是由八綱發展而來，其中最重要的證明莫過于半表半里。

經方大家胡希恕及馮世綸老師亦明確提出：張仲景加入了半表半里理念，是形成六經理論的關鍵。八綱辨證（《湯液經法》）只有辨寒熱虛實表里，概略、抽象認證。臨床有許多方證如大陰旦湯（小柴胡湯）、小陰旦湯（黃芩湯）等方證不能判定其病位，張仲景加入了半表半里理念，使臨床常見方證都可歸類于其對應病位（即表、里、半表半里3個病位），又據每個病位分為陰陽兩類，這樣就很容易確定病位、病性，故經方大師胡希恕先生總結稱：“八綱辨證只具抽象，而六經乃有定型”。因而也指出：《傷寒論》的六經來自八綱，即證侯反映于表者，陽證為太陽病，陰證為少陰??；證候反映于半表半里者，陽證為少陽病，陰證為厥陰?。蛔C候反映于里者，陽證為陽明病、陰證為太陰病，這亦即六經的實質?！秱摗返陌氡戆肜锢砟钛苌诎司V，或稱從屬于八綱，正是由于張仲景于八綱辨證中加入了半表半里理念，病位由二變為三，才形成了六經辨證理論體系。也說明了《傷寒論》的六經辨證不是經絡臟腑辨證，是有別于《黃帝內經》的獨特辨證理論體系。由以上可知，半表半里是經方醫學發展過程中出現的病位理念，應當注意的是，這個病位理念與六經理念一樣，是人患病后出現的癥狀反映理念，它出現在東漢，是形成六經辨證的關鍵。六經來自八綱，半表半里亦來自八綱，半表半里病位的出現形成了六經。

有學者認為《傷寒論》三陰三陽的位序反映了邪氣由表入里，由陽入陰，正氣漸衰的過程。有學者認為：以《傷寒論》三陰三陽的位序作為“六經”或“六經相傳”說的根據無文獻依據，因據三陰三陽順序編次條文始自于唐代孫思邈，而非張仲?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗返娜幦柤扔嘘庩枤獾亩嗌僦?，又各有表里之分。誠如張景岳所謂:“太陽為開，謂陽氣發于外，為三陽之表也；陽明為闔，謂陽氣蓄于內，為三陽之里也；少陽為樞，謂陽氣在表里之間。可出可入，如樞機也”?！疤帪殚_，居陰分之表也；厥陰為闔，居陰分之里也；少陰主樞，居陰分之中也。開者主出，闔者主入，樞者主出入之間”。若按其開闔樞的理解，起樞紐作用的少陽和厥陰亦應該在中間而不能在最后?！端貑枴嵴摗罚骸耙蝗仗?，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰”。太陽在表，陽明在里，少陽在半表半里，若按病情由淺及深傳遞，則其次第必不與《素問·熱論》同，應該為太陽-少陽-陽明。因此，《傷寒論》之三陰三陽排序與《黃帝內經》有本質的區別。

半表半里最早見于《傷寒論》，其出現標志著六經辨證論治體系形成?！秱摗分饕獌热輥碓从凇稖航浄ā?，現今已形成共識。楊紹伊以“張仲景論廣湯液為十數卷”為據，又以文字特點考證，據“與商書商頌形貌即相近，其方質廉厲之氣比東漢之逸靡、西京之宏肆、秦書之譙譙、周書之諤諤”，認為《湯液經法》出自殷商，張仲景據此論廣為《傷寒論》，故原文一字無遺存在于《傷寒論》中。對比《湯液經法》和《傷寒論》可看出，《傷寒論》中才出現了半表半里理念?！稘h書·藝文志·方技略》記載：“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內傷，不見于外，是所獨失也”。這是歷史學家描繪的經方特點，即用藥物的寒熱溫涼陰陽屬性，來應對疾病的淺、深（表、里）、寒、熱、虛、實，調解人體的陰陽平衡，即以八綱理論指導治病。

這里要注意的是，當時的經方用八綱，病位概念只是淺、深（表、里），無半表半里。把《傷寒論》（宋代趙開美本）與《金匱玉函經》、《注解傷寒論》等版本進行對比，可發現后者有“辨不可發汗病、辨可發汗病、辨發汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨發汗吐下后病”等篇章，通過考證及臨床研究，筆者發現這不是簡單的編寫問題，而正是標明了經方發展史。

眾所周知，發汗用于表證，吐、下用于里證，這里沒有《傷寒論》所論述的和法，可知漢以前對疾病的認識，疾病初期證在表，不愈則入里。在表用發汗治療，不愈入里用吐、下治療，一直沿續到東漢。從《傷寒論》中可看到：這種只有表、里概念指導臨床，產生了很多的經驗教訓，疾病有在表者，有在里者，還有不在表亦不在里，而在表、里之間即半表半里者，治不能用汗法，亦不能用吐下，只能用和法，這就是長期的臨床實踐產生了半表半里理念。

綜上所述，《傷寒論》屬經方體系，經方的理論主要用八綱辨證，《傷寒論》的六經實質是八綱歸類的疾病癥狀反應的總結，而半表半里概念的提出是六經形成的關鍵。古人總結經方的過程即為先認識到表、里，后認識到半表半里，三陽證先認識到表陽證太陽和里陽證陽明，后認識到半表半里陽證少陽，故三陽的排序是太陽→陽明→少陽；三陰證先認識到里陰證太陰和表陰證少陰，后認識到半表半里陰證厥陰，并感到疑問最多的是厥陰，故三陰的排序是太陰→少陰→厥陰。這也是事物發展的自然規律、客觀規律，半表半里的形成標志著六經辨證的成熟。通過考證及臨床研究，《傷寒論》中三陽三陰排序“太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰”不是簡單的編寫問題，更與經絡相傳無關，而正是標明了經方發展史。

本文整理自《從《傷寒論》三陰三陽位序看六經實質及經方發展史》