慢性阻塞性肺疾病營養不良研究進展

在2011 年底頒布的慢性阻塞性肺疾病( COPD) 診斷、處理和預防全球策略，對COPD的定義進行了更新。營養不良也是COPD預后不良的獨立因子。由于研究的方式、人群存在一定差異，當前COPD營養不良在流行病學方面也具有豐富的多樣性，國內外關于COPD患者營養狀況的研究表明，營養不良發病率在20%~71%。Congleton采用理想體重作為衡量標準，以不足理想體重90%作為營養不良的判斷標準，研究發現36%的COPD合并營養不良發生; Agusti采用瘦組織群體質指數( LBMI) 作為COPD 患者營養不良的判斷標準，結果有20%的營養不良發生率。以上研究對象均為COPD 中重度患者; Leban研究發現合并呼吸衰竭的患者發生營養不良比例達60%，在應用機械通氣治療的患者中，發生率甚至達71%。陳國忠等以體質指數(BMI) 作為研究標準，依據BMI<18.5 kg /m2來判斷營養不良的發生率，得出的結論為41.3%。上述研究結果表明，對營養不良進行正確評價尤其重要。

COPD 患者合并營養不良非常常見，通常的評價指標包含以下三個方面:

體重下降通常是營養不良最明顯也是最重要的表現形式，包括以下幾個選擇指標。

1. 1. 1 BMI

BMI 是臨床常用的衡量人體胖瘦程度及是否健康的一個標準，可對比分析不同高度人群的體重變化。國外常選用BMI<21 kg /m2作為營養不良的標準，在我國標準為BMI<18. 5 kg /m2。BMI 具有一定局限性，無法區分具體的人體成分構成，相同BMI也可能具有瘦組織群及脂肪群的差異。臨床中如果患者出現瘦組織群丟失，但具有較豐富的脂肪儲備，BMI極可能顯示為正常，造成結果假陰性的情況; 反之，患者脂肪較少，但瘦組織群儲備情況較好，BMI 或許低于正常水平，出現假陽性的情況。

1. 1. 2 LBMI

國際普遍建議以LBMI 作為衡量營養不良情況的指標。Schols 等提出，如果男性LBMI值＜ 17 kg /m2 ，女性LBMI 值＜15 kg /m2則可以做出營養不良的判斷。營養不良主要影響COPD 患者肌肉蛋白質的分解，導致患者瘦組織群進一步減少。LBMI 評估COPD 患者的營養不良能夠更加準確地反映這一病理過程。

1. 1. 3 理想體重百分比

美國針對25~59 歲成年人提出如果體重不足理想體重的90%，則可以評價為營養不良。然而大部分COPD患者為年齡超過60歲的老年人群，該標準能否延用需更多醫學證明。

在實驗室檢測中，血漿蛋白和肌酐身高指數兩項指標有更多應用。血漿蛋白，通過反映蛋白質量來間接反映機體營養狀況，其中還包括多種營養評估指標如前白蛋白、白蛋白及轉鐵蛋白等。肌酐身高指數則可以敏感衡量機體蛋白質水平。

人體組成測定是近年研究的一種全新營養評價方法，包括雙能X 線吸收法，生物電阻抗分析法，X 線計算機掃描法，磁共振成像法等，能夠比較科學客觀地了解人體組成。

以上三種指標都為單一性的橫斷面指標，屬于靜態指標不能反映患者動態變化情況，而增加對患者病史的了解往往可以增加動態過程。目前臨床應用較多的有微型營養評定法和主觀全面評價法，近年來營養風險篩查2002( NＲS-2002) 也比較常用。這些方法均比較簡單方便，且含有動態變化情況，指標比較全面。

COPD特征是持續存在的氣流受限，在呼吸過程中做功大幅度增加，患者進入高代謝狀態。Sergi 等研究發現，COPD 患者在靜息狀態下的能量消耗，要高出與其年齡、身高、體重均一致的正常人10% 以上，在活動中氧量消耗也遠遠高于正常人。由于COPD 患者的氣流受限呈進行性發展，持續存在呼吸能耗增加，如果沒有熱量攝取的增加，體重必然會逐步下降。有學者通過無創正壓通氣對患者實施治療，以全面降低呼吸做功，研究發現患者非脂肪群有增加趨勢，觀察到COPD 患者的骨骼肌結構從纖維Ⅰ型向纖維Ⅱ型發生改變，而在相同能量消耗下，纖維Ⅱ型肌肉的氧消耗量更高，造成額外的代謝壓力。研究認為COPD 患者營養不良是由納差惡性循環造成的，即患者食欲不佳造成進食減少導致營養不良。但也有研究發現僅通過積極營養和飲食刺激并未完全使營養不良現象改變，認為納差不是引起營養不良的主要機制。也有研究認為COPD 患者營養支持反應不明顯主要是由于患

者年齡較大且普遍納差，與機體存在炎癥也有關系。

COPD患者由于運動量大幅度下降，身體肌肉組織長期處于松弛狀態，造成因缺乏運動導致的萎縮，肌肉群相應的減少。然而僅有一部分患者出現肌肉失用性萎縮，說明除上述因素外，可能還有其他機制發揮作用。有研究者認為COPD 營養不良患者的蛋白質分解活性有所增加，特別是細胞凋亡途徑及轉錄因子( NF) -κB 途徑的激活，這些途徑可能參與活性氧成分和細胞因子的產生和激活過程。

活性氧和腫瘤壞死因子( TNF) -α 水平的升高可能是造成缺氧和炎癥的主要因素，并直接造成患者營養不良。COPD 患者缺氧可能對細胞色素氧化酶產生刺激，刺激強度與缺氧程度有關。肌肉組織對缺氧較為敏感，從氧化酶的角度看，可能導致患者組織缺氧加重。缺氧也可能會對交感神經系統起到激活作用，直接達到釋放系統炎癥因子的效果。臨床中大部分COPD 患者缺氧程度均不明顯，氧分壓一般在60~70 mmHg，在同等氧分壓下的其他患者，并未發現營養不良現象。所以，缺氧導致營養不良的機制仍需研究。

近年來，細胞因子正成為COPD合并營養不良的一個重點研究方向，有研究表明，細胞因子在營養不良的發生中具有重要作用，當前廣泛關注的細胞因子包括白細胞介素( IL) -1β、瘦素、TNF-α 等。

2. 4. 1 IL-1β

有研究表明營養不良與表達IL-1β 的基因具有一定關聯，然而在患者血標本中沒有發現IL-1β，考慮可能出于以下原因: ①IL-1β 僅參與營養不良的啟動，在營養不良出現后消失; ②患者血液中IL-1β 并非是相關變量，肌肉組織中的IL-1β 更為關鍵; ③血標本未檢測到IL-1β，在各種研究中具有差異性，這可能與抽樣有關。目前尚無研究發現IL-1β 與營養不良有直接關系。

2. 4. 2 瘦素

COPD 患者往往會出現瘦素水平低的情況，體重較輕的瘦素水平更低。Schols 等發現，同正常組比，低體重組瘦素水平更低，認為脂肪是瘦素的主要作用對象，通過進一步研究，認為瘦素是脂肪細胞合成的一種蛋白質，可能與患者脂肪消耗導致的內分泌縮減相關。另外，瘦素水平也與COPD 的炎癥狀態密切相關。

2. 4. 3 TNF-α

研究發現COPD 營養不良患者存在新陳代謝紊亂，細胞因子介導在過程中起重要作用，已證明TNF-α 可導致營養不良。TNF-α可增加細胞內蛋白質分解，這與肌肉組織減少機制相符合。研究發現部分COPD 患者存在異常能量代謝是導致COPD 合并營養不良發生的原因之一，這可能與炎癥介質TNF-α 的異常增高相關。

Andreas 等發現，多種激素分泌與營養不良有關，激素種類包括生長激素、雄性激素、生長因子等，COPD 合并營養不良患者多種激素水平均有一定程度的下降。雖然研究發現內分泌激素與營養不良有關，但仍沒有研究證明兩者具有直接關聯。此外，有學者認為甲狀腺激素增加可能導致營養不良的發生，但在COPD 患者中尚未發現直接證據。

患者機體老化會導致瘦組織群縮減，有研究者提出機體老化會加劇COPD 營養不良進展的假設。對60~ 75 歲的老年健康群體和COPD 患者進行流行病學調查發現，在相同年齡階段，健康群體營養不良的發生率低于COPD患者。因此，仍需更多的研究來明確機體老化對COPD 合并營養不良的具體影響。吸煙者細胞衰老的機制已經獲得證明，可能在COPD 營養不良中有一定作用。

COPD 合并營養不良患者多有體重下降現象，特別是非脂肪組織群( FFMI) 的減少比較明顯。Sergi 等研究發現COPD 患者瘦組織群具有明顯減少現象，較健康同體重者FFMI 減少明顯。

營養不良能夠直接造成患者肺和胸廓出現結構性改變，患者膈肌和肋間肌肉出現結構紊亂現象，肌肉纖維會從Ⅰ型向Ⅱ型轉變，而在相同能量消耗下，纖維Ⅱ型肌肉的氧消耗量更高，造成額外的代謝壓力，患者出現呼吸肌效率下降問題，直接造成肺部彈力纖維及活性物質的減少，導致肺功能下降。

患者非脂肪群減少，骨骼肌結構出現變化，直接導致骨骼肌功能發生明顯下降，COPD 患者的日常活動量大幅度減少，活動能力降低，有研究者將活動能力水平作為一項關鍵的危險預測因素。

營養不良患者因免疫系統受損且活動量大幅下降，較易出現反復感染，再住院率較高，有研究認為，超重和肥胖患者預后情況好于營養不良患者。

COPD 營養不良單純采取營養支持的實際效果有限，但大部分學者仍認為有合理的、個性化的營養支持對提高整體療效和生活質量、改善預后等多方面均具有積極意義。在美國實施的一項大型研究證明，長期攝入豐富的蔬菜水果及魚類和谷物能減少發病率; 長期服用熏烤油炸類和脂肪含量較高的食品會增加COPD 的發病率。對COPD 患者飲食研究發現，補充過多的高碳水化合物會造成氧消耗過多，易導致CO2蓄積，會使COPD 病情加重，而高脂飲食對通氣功能的影響較小，但可能造成患者腹脹和胃部不適。

在營養支持治療方面，總能量應控制在靜息能量消耗1.5倍以下，避免影響通氣功能。對于病情較重，需要機械通氣輔助治療的患者，建議補充高蛋白高脂肪食品，必要時可適當補充腸外營養。COPD 營養支持療效受多方面因素的影響，包括治療周期的長短及時機、病情的嚴重程度及患者對治療的反應等。

適度的運動一直被視為營養支持治療的關鍵補充之一，通過運動鍛煉可以有效促進合成代謝，全面增加非脂肪群的比例量，有效改善營養狀態。有研究表明運動可能使COPD 患者氧化應激壓力增加，造成對細胞的破壞，不利于患者康復，因此在進行運動鍛煉時必須適度。

N-乙酰半胱氨酸有抗氧化作用，有降低氧化應激的療效。抗氧化機制包括補充肝細胞中的谷胱甘肽池、清除具有組織損傷能力的羥自由基和脂肪酰羥基過氧化物、參與氧化應激基因表達的調控、清除自由基等。有研究者認為減少蛋白酶體可能為治療靶點之一，但這種想法尚未有統一結論。臨床使用吸入性糖皮質激素能有效改善呼吸癥狀，并有一定抗炎效果。

在給予營養支持的基礎上，采取無創正壓通氣可有效增加患者體重，可能與患者呼吸做功較少有關，給予患者氧療也有利于減輕癥狀。適當補充Omega-3 多元不飽和脂肪酸也可增加COPD 患者的非脂肪群，幫助改善呼吸肌肌力。

綜上，營養不良是COPD 的一種較為多見并發癥，能導致患者活動耐力和肺功能下降，造成再入院率及病死率提高。造成營養不良的發病機制是多方面的，采取綜合干預，包括常規治療、運動訓練及營養支持治療等綜合治療可能會獲得更好的臨床效果。

文章來源

[1]黃潔,李承紅.慢性阻塞性肺疾病營養不良研究進展[J].中國老年學雜志,2016,36(01):242-245.

呼吸神經肌肉刺激儀，是一款可有效改善肺通氣功能，促進肺康復的呼吸治療設備。通過6對體外電極，對膈神經和腹肌進行協同反饋式電刺激，使膈肌和腹肌規律性收縮，增加潮氣量，促進肺泡內CO2排出，達到減輕呼吸困難癥狀，逐步增強呼吸肌肌力和耐力，提高運動能力，改善生活質量的目的。