【原】【117營(yíng)養(yǎng)】慢阻肺患者的營(yíng)養(yǎng)該如何加強(qiáng)呢？

中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)（lcyycc）

作者介紹

尤祥妹

解放軍第117醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科主任

《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)專(zhuān)家顧問(wèn)》

在院內(nèi)外通過(guò)各類(lèi)媒體廣泛進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)科普宣傳

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與食品安全分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，上海交通大學(xué)國(guó)家健康產(chǎn)業(yè)研究院“軍人營(yíng)養(yǎng)與健康研究所”執(zhí)行所長(zhǎng)等職務(wù)

從事臨床工作三十多年，對(duì)開(kāi)展臨床腸內(nèi)腸外個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)及老年病、腫瘤、妊娠糖尿病等個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

專(zhuān)家門(mén)診：每周三、周五上午（九里松院區(qū)門(mén)診二樓營(yíng)養(yǎng)門(mén)診）

每周一下午、周二上午（機(jī)場(chǎng)路院區(qū)一樓營(yíng)養(yǎng)門(mén)診）

周金

中國(guó)人民解放軍第117醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師

從事臨床護(hù)理工作近十年

主要負(fù)責(zé)機(jī)場(chǎng)路院區(qū)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的管理、食堂飲食衛(wèi)生安全、為兵服務(wù)、食堂員工的培訓(xùn)及分管科室住院患者的營(yíng)養(yǎng)宣教等工作。

慢阻肺患者的營(yíng)養(yǎng)該如何加強(qiáng)呢？

慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫有密切關(guān)系，當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，即能診斷為COPD[1]。

COPD患者常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)20%～60%[2],尤其以肺功能?chē)?yán)重障礙者更為明顯。COPD發(fā)生明顯營(yíng)養(yǎng)不良者預(yù)后更差。因此，COPD患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題需要重視。

COPD患者由于呼吸機(jī)負(fù)荷增加，基礎(chǔ)能量消耗比正常人增高，尤其是病情較重，明顯氣道阻塞以及消瘦的患者，呼吸機(jī)耗能更加明顯。另外COPD患者肺部慢性炎癥，也可使基礎(chǔ)能量消耗高于正常人。COPD患者每日用于呼吸的耗能約430~720kcal，較正常人高10倍[3]。

COPD患者由于心肺功能不全和進(jìn)食活動(dòng)受限，限制了營(yíng)養(yǎng)成分的攝取；茶堿及廣譜抗生素等藥物對(duì)胃黏膜的刺激也影響患者的食欲和胃腸道功能，進(jìn)而影響患者正常進(jìn)食。另外，COPD患者長(zhǎng)期缺氧，高碳酸血癥和心功能不全，胃腸道淤血使胃腸道正常菌群失調(diào)，影響食物的消化、吸收和利用，易引起多種營(yíng)養(yǎng)素缺乏病。

由于感染、細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)、缺氧、焦慮等綜合因素引起機(jī)體代謝及內(nèi)分泌紊亂，使之處于嚴(yán)重的應(yīng)激和高分解狀態(tài)，能量消耗和尿氮排出量顯著增加。多種炎癥因子增加蛋白質(zhì)分解，而常用于控制感染和減輕癥狀的激素類(lèi)藥物對(duì)蛋白質(zhì)合成又有抑制作用，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下，造成惡性循環(huán)。另外，COPD患者的大量排痰也是氮丟失的一個(gè)途徑。

一般可按每日所需35~40kcal/(kg·d)[2]計(jì)算能量，要想得到較為合理和準(zhǔn)確的每天熱量供應(yīng)數(shù)，可去醫(yī)院看營(yíng)養(yǎng)科門(mén)診或住院患者可由營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。有以下兩種方法可計(jì)算：（1）每日能量供給量=用傳統(tǒng)的HB公式計(jì)算基礎(chǔ)代謝（BEE）×C（校正系數(shù)）×1.1×活動(dòng)系數(shù)，具體可由專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)計(jì)算。（2）醫(yī)院有代謝車(chē)配備的，可直接測(cè)試患者靜息能量消耗(RE E)，據(jù)其實(shí)際REE數(shù)綜合評(píng)估患者情況來(lái)制定營(yíng)養(yǎng)方案。

由于COPD患者蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn)，為促進(jìn)合成代謝應(yīng)供給充足的蛋白質(zhì)，尤其注意支鏈氨基酸的供給（植物蛋白中富含支鏈氨基酸），因?yàn)橹ф湴被峥筛纳坪粑〉氖湛s力。但應(yīng)避免過(guò)度攝入蛋白質(zhì)，過(guò)量的蛋白質(zhì)攝入，因其較低的氧熱價(jià)，會(huì)加重低氧血癥及高碳酸血癥[4]。蛋白質(zhì)每日攝入量應(yīng)為1.0~1.5g/kg，占全日總能量的15%~20%，當(dāng)患者繼發(fā)呼吸道感染，甚至呼吸衰竭等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)的熱能比可適當(dāng)提高至30%。

脂肪的呼吸商在三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中最低，因此高脂肪飲食可減少CO2的生成，從而降低通氣的需求。但脂肪過(guò)高會(huì)加重消化道負(fù)擔(dān)引發(fā)消化不良。對(duì)COPD穩(wěn)定期的患者脂肪供能應(yīng)占全日總能量的20%~30%，應(yīng)激狀態(tài)管飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)，脂肪供給量可相應(yīng)增加，以40%~45%為宜，適當(dāng)添加中鏈脂肪酸，以提高脂肪的代謝率及利用率。由于管飼食物中脂肪含量較高，應(yīng)添加有助于脂肪代謝的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如肉堿）。

碳水化合物在三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中呼吸商最高，在體內(nèi)代謝產(chǎn)生較多，因此碳水化合物不宜供給過(guò)高，穩(wěn)定期可占總能量的50%~60%，而在應(yīng)激狀態(tài)下供給量應(yīng)在40%以下，因?yàn)樘妓衔锟蓪?dǎo)致或加重體內(nèi)CO2潴留，使呼吸困難癥狀加重，從而加劇呼吸衰竭。

磷、鎂、鉀對(duì)維持呼吸機(jī)收縮很重要，一些必須微量元素銅、鐵、硒等具有抗氧化作用，可抑制肺部炎癥反應(yīng)，應(yīng)注意補(bǔ)充。

含磷豐富的食物：瘦肉、禽、蛋、堅(jiān)果、海帶、紫菜、豆類(lèi)等；

含鎂豐富的食物：綠葉蔬菜、大麥、黑米、蕎麥、麩皮、莧菜、口蘑、木耳、香菇等；

含鉀豐富的食物：蔬菜和水果是鉀的最好食物來(lái)源，如赤豆、杏干、蠶豆、扁豆、冬菇、黃豆、竹筍、紫菜等；

含硒豐富的食物：海產(chǎn)品和動(dòng)物內(nèi)臟。

含銅豐富的食物：廣泛存在于各種食物中，牡蠣、貝類(lèi)食物以及堅(jiān)果類(lèi)是銅的良好來(lái)源；

含鐵豐富的食物：動(dòng)物性食物如瘦肉、內(nèi)臟、動(dòng)物全血、禽類(lèi)等。

COPD患者體內(nèi)抗氧化劑（如維生素A、維生素C、維生素E及β-胡蘿卜素）水平降低，因此飲食中應(yīng)供給富含此類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素的食物，必要時(shí)可給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，以應(yīng)對(duì)機(jī)體高代謝狀態(tài)

由于患者呼吸困難及氣促可引起水分丟失過(guò)多，體內(nèi)缺水易致痰液粘稠而不易咳出，應(yīng)保證機(jī)體水分的補(bǔ)充，不能經(jīng)口攝入足夠水分者，可通過(guò)管飼補(bǔ)足。每日至少飲水2500ml，這樣能夠促使痰液稀釋?zhuān)诳瘸觯纳瓶人浴⒖忍蛋Y狀[3]。

膳食纖維要適量，中國(guó)居民膳食纖維推薦攝入量是25~35g/d。

 COPD患者可選擇口服或管飼肺病專(zhuān)用型特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)。

牛奶、豆?jié){、果汁、菜汁、粥、面片、餅干、肉泥、肝泥、魚(yú)丸等。

肥肉、油炸食品、酒、辣椒、芥末、洋蔥、魚(yú)、蝦類(lèi)。

1. 對(duì)緩解期和輕癥患者，應(yīng)首先推薦經(jīng)口胃腸道營(yíng)養(yǎng)；對(duì)經(jīng)口攝食困難的患者可采用管飼營(yíng)養(yǎng)。

2. 危重患者、重度營(yíng)養(yǎng)不良和機(jī)械輔助通氣者可采用短期胃腸外營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)靜脈滴注脂肪乳和氨基酸獲得營(yíng)養(yǎng)，需要注意的是，輸注脂肪乳時(shí)速度不宜過(guò)快，否則會(huì)影響COPD患者的氧和作用并加重病情。根據(jù)病情調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持的途徑。

1. 飲食力求品種多樣化，科學(xué)烹調(diào)，使飯菜色、香、味、形俱佳。

2. 飲食清淡易消化，避免油膩，不宜過(guò)飽、過(guò)咸；戒煙酒，慎食辛辣、刺激性食物，少用海鮮魚(yú)蝦及油煎品，以免刺激氣道，引起咳嗽，使氣促加重。

3. COPD有明顯缺氧的患者，可選擇在餐前或餐后做吸氧治療。

4. 患者因疲乏、呼吸困難及胃腸道功能障礙等影響食欲及食物的消化吸收，應(yīng)采用少食多餐的方法。

5. 注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。

6. 注意充分休息和適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng)，保持心情愉悅，有利于改善食欲，增加營(yíng)養(yǎng)素的消化吸收，提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)及代謝水平，增進(jìn)體質(zhì)和抵抗力。

參考文獻(xiàn)：

[1] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[2] 蔡?hào)|聯(lián).實(shí)用營(yíng)養(yǎng)師手冊(cè).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[3] 顧景范,孫長(zhǎng)顥.臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[4] 胡雯,于康,周春凌.醫(yī)療膳食學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017.

注：圖片均來(lái)自搜狗搜索

《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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