肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病，這些診療常規(guī)你掌握了嗎？

肩袖–動(dòng)態(tài)限制：

肩袖由4條肌肉及其肌腱組成，而肩袖撕裂最常見(jiàn)的是岡上肌腱撕裂。

周?chē)Y(jié)構(gòu)–靜態(tài)限制：

• 盂肱上韌帶

• 盂肱中韌帶

• 盂肱下韌帶

這三條韌帶保持肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定。

關(guān)節(jié)唇形態(tài)類(lèi)似“窩”，容納肱骨頭

盂肱關(guān)節(jié)囊

盂肱關(guān)節(jié)邊界是關(guān)節(jié)囊的位置

病因：退變，撞擊，外傷。

臨床：40歲以上多見(jiàn)，撞擊綜合征患者的疼痛隱襲發(fā)作，沒(méi)有肌腱撕裂也可造成疼痛。

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)MRI檢查的最常見(jiàn)原因。

最易受傷部位：岡上肌腱附著于肱骨大節(jié)結(jié)處約1cm（缺血危險(xiǎn)區(qū)）。

病理：水腫–出血–膠原變性–肌腱斷裂–脂肪浸潤(rùn)（肌肉組織中）。     

臨床表現(xiàn)：

1、肩關(guān)節(jié)疼痛

  疼痛以前方或外側(cè)為主，活動(dòng)時(shí)加重（尤其做過(guò)頭動(dòng)作）伴夜間痛。

2、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：上舉受限為主，主動(dòng)受限被動(dòng)不受限。

3、肌力下降

肩袖損傷分類(lèi)：

1、部分撕裂

2、全層撕裂：Post分型

• 小型撕裂：小于1cm

• 中型撕裂：1～3cm

• 大型撕裂：3～5cm

• 巨大撕裂：大于5cm      

四種主要的肩袖撕裂類(lèi)型：

• 新月形撕裂

• U形撕裂

• L形和倒L形撕裂

• 巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂

（1）新月形撕裂

• IS—岡下肌

• SS—岡上肌

（2）U形撕裂

• IS—岡下肌

• SS—岡上肌

（3）L形撕裂

• IS—岡下肌 Sub—肩胛下肌肌腱 RI—肩袖間隙

• SS—岡上肌 CHL—喙肱韌帶

（4）巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂

• IS—岡下肌 Sub—肩胛下肌肌腱 RI—肩袖間隙

• SS—岡上肌 CHL—喙肱韌帶

1、 岡上肌檢查

落臂征（Drop arm sign)：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無(wú)力墜落者為陽(yáng)性。該試驗(yàn)對(duì)診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽(yáng)性率不高，多見(jiàn)于岡上肌完全撕裂的病例。

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Jobe試驗(yàn)/倒罐頭試驗(yàn)（Empty Can test），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力。患者感覺(jué)疼痛、無(wú)力者為陽(yáng)性。

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“疼痛弧”即肩外展60度～120度時(shí)出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0度～120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。

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2、岡下肌、小圓肌（肩外旋肌力檢查） 

0 °外展位外旋維持試驗(yàn)

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墜落征（drop sign）：患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽(yáng)性者為患者無(wú)力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷。

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90°外展位外旋維持試驗(yàn)：檢測(cè)外旋肌功能（岡下肌、小圓肌）。

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3、肩胛下肌（肩內(nèi)旋肌力檢查）

lift–off試驗(yàn)，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽(yáng)性者為不能完成動(dòng)作。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷。

拿破侖試驗(yàn)（Napoleon test）：患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作。可能因姿勢(shì)類(lèi)似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩側(cè)對(duì)比，陽(yáng)性者力量減弱。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷。

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內(nèi)旋衰減征（the internal rotation lag sign， IRLS）：患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。 然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無(wú)力保持者為陽(yáng)性。陽(yáng)性者提示肩胛下肌受損。該試驗(yàn)對(duì)于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽(yáng)性率較高。

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MRI序列、斜冠狀位、斜矢狀位、軸位。

PS：肩袖撕裂90%都為岡上肌撕裂。

1、斜冠狀位

• 定位：平行于岡上肌及肱骨

• 觀察：肩袖

• 觀察岡上肌腱的最佳位置

2、斜矢狀位

• 定位：垂直于岡上肌/斜冠狀位

• 觀察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮質(zhì)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶：再次觀察肩袖。

• 觀察肩峰形態(tài)的最佳位置

3、軸位

• 顯示關(guān)節(jié)盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、肩胛下肌、小圓肌。

• 觀察關(guān)節(jié)盂唇及肱二頭肌腱、肩胛下肌的最佳位置。

肩袖

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• 岡上肌腱損傷MRI表現(xiàn)：肌腱增厚、信號(hào)升高（所有脈沖序列）。

• 肌腱缺損，肌腱回縮；部分或貫穿全層的高信號(hào)。

• 全層撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎縮。

相關(guān)解剖––––“第二肩關(guān)節(jié)”

• 喙肩弓

• 肩峰下滑囊––––“關(guān)節(jié)腔”

• 肩袖

• 肱骨大結(jié)節(jié)

• 類(lèi)似于“杵臼關(guān)節(jié)”

• 喙肩弓––––臼窩

• 肱骨大結(jié)節(jié)––––髁狀突

• 肩峰下滑囊––––關(guān)節(jié)囊

• 正常：肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間的間隙為7～14mm。

• 外展上舉時(shí)喙肩弓與肩袖會(huì)有輕度接觸（60°～120°）。

1、原發(fā)性撞擊征––––肩峰下撞擊綜合征

• 內(nèi)因型：肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)增大、增多，包括肩袖增厚、鈣鹽沉積、肩峰下滑囊增厚。

• 外因型：外因?qū)е录绶逑麻g隙變小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出、大結(jié)節(jié)骨贅形成。

2、繼發(fā)性撞擊征

• 盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)

• 肱骨頭發(fā)生位移（特別是前向位移），肩袖與喙肩弓發(fā)生碰撞。

3、喙突下撞擊征

• 喙突與肱骨頭或小結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊

• 前屈90°內(nèi)收肩關(guān)節(jié)或外展90°內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)

4、內(nèi)在撞擊征

肩關(guān)節(jié)外展上舉、極度外旋時(shí)，肩袖與盂唇的后上部發(fā)生撞擊。

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當(dāng)肩上舉或外旋時(shí),肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床癥狀。

病 因

1、內(nèi)在原因：

• 肩袖退變?cè)龊瘛p傷

• 鈣鹽沉積

• 肩峰下滑囊增厚

2、外在原因

• 肩峰骨贅形成

• 肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出

外部因素–肩峰形態(tài)異常     

Bigliani等研究了140例尸體標(biāo)本

岡上肌出口位：

• 一型為平坦型，17%

• 二型為弧型，43%

• 三型為鉤型，39%，其中70%都存在肩袖損傷。

客觀分類(lèi)–肩峰角

• 定義：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的連線(xiàn)所構(gòu)成的夾角。

• Toivonen和Coworkers建議測(cè)量“肩峰角”

• 一型肩峰：0°～12°

• 二型肩峰：13°～27°

• 三型肩峰：大于27°

• 結(jié)論：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖損傷

肩峰傾斜角

• 定義：是由肩峰下表面連線(xiàn)、肩峰后緣與喙突尖端的連線(xiàn)構(gòu)成。

• Neer和Poppen發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的骨刺和肩峰的傾斜度都可以通過(guò)撞擊致肩袖損傷。

• Aoki和Coworkers：撞擊綜合征患者的肩峰傾斜角比正常人小。

• 小于35°易撞擊

外側(cè)肩峰角

• 定義：由冠狀位上肩峰下表面和肩盂上下緣的連線(xiàn)構(gòu)成。

肩峰下間隙的骨性距離

Flatow等測(cè)量發(fā)現(xiàn)：

• 肩峰–肱骨頭最短距離的正常值為1.0～1.5cm

• 若小于10mm，考慮存在狹窄

• 若小于5mm，考慮存在嚴(yán)重的肩袖損傷

外部原因–肩鎖關(guān)節(jié)下緣骨贅

內(nèi)在因素

• 內(nèi)因?yàn)橹鲗?dǎo)

• 肩袖的退行性改變

• 是撞擊征的主要原發(fā)因素

臨床表現(xiàn)

• 肩痛：以肩峰周?chē)鸀橹鳎庹股吓e過(guò)程中明顯，伴夜間痛，早期無(wú)靜息痛，進(jìn)展到肌腱炎或肌腱斷裂時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)疼痛和靜息痛。

• 患肢無(wú)力，活動(dòng)受限，繼發(fā)凍結(jié)肩。

體格檢查–撞擊試驗(yàn)

• Neer征

• Hawkins–Kennedy試驗(yàn)

• 疼痛弧（painful arc）

• Jobe試驗(yàn)（empty can ）

• 內(nèi)旋抗阻負(fù)荷試驗(yàn)（internal rotation resistance tests）鑒別內(nèi)撞擊征與經(jīng)典的出口撞擊征。

• Gerber喙突下撞擊試驗(yàn)

1、Neer征

2、Hawkins-Kennedy試驗(yàn)

3、painfularc

Flatow等研究發(fā)現(xiàn)：

• 肩關(guān)節(jié)平面做外展上舉時(shí)，肱骨與肩峰的間隙逐漸變窄，在上舉60°～120°時(shí)兩者之間最接近。

• 僅肩峰前部會(huì)在上舉過(guò)程中與肱骨發(fā)生碰撞。

4、Jobe Test / empty can

5、internalrotation resistance tests

6、Gerber喙突下撞擊試驗(yàn)

岡上肌出口位–肩胛骨軸位片

影像檢查–MRI表現(xiàn)

• 肩峰形態(tài)異常

• 肩峰下滑囊炎

• 岡上肌腱損傷

• 肱二頭肌肌腱炎等

斜矢狀位

• 定位：垂直于岡上肌/斜冠狀位

• 觀察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮質(zhì)、 肩峰下間隙（包括肩袖、肩峰下滑囊）、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶。

• 觀察肩峰形態(tài)的最佳位置
  

 斜矢狀位–肩峰形態(tài)