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電解質紊亂，當血漿或細胞內液的電解質濃度增高或降低時，細胞內外離子的分布將發生改變，可引起心電圖的改變。在第29屆長城國際心臟病學會議上，北京大學第三醫院張媛教授詳細講解了鉀、鈣、鎂離子異常時的心電圖特征及相應的治療策略。  一. 高鉀血癥 正常血鉀濃度為3.5~5.5 mmol/L，血鉀濃度>5.5 mmol/L為輕度高血鉀，>6.0 mmol/L為中度高血鉀，>7.0 mmol/L則為重度高血鉀。 對心肌細胞動作電位的影響 高血鉀對心肌細胞動作電位的影響表現為細胞膜對鉀離子的通透性增加，復極3相時間縮短，坡度陡峭。短時大量鉀外流，引起T波高尖。隨著血鉀濃度的增高，靜息膜電位增高，負值降低，引起心臟細胞傳導性降低，興奮性升高，自律性降低。 圖1. 不同血鉀濃度對心房心室動作電位的影響。 心電圖表現 高血鉀的心電圖表現主要為：①T波高尖、P波消失；②PR間期延長；③QRS波增寬；④正弦波樣心電圖改變；⑤束支或分支阻滯、竇性停搏、逸搏心律、室顫。 血清鉀濃度5.5~6 mmol/L，導致電位3相時間縮短，坡度陡峻，心電圖T波高聳，QT間期縮短。 圖2. 31歲男性，腎功能衰竭，血鉀濃度為5.9 mmol/L。 血鉀濃度為6.0~7.0 mmol/L，心肌細胞靜息膜電位上移，0相上升速度減慢，心電圖上表現為QRS增寬，呈不定型心室內阻滯圖形。 圖3. 血鉀濃度>7.0 mmol/L時心電圖表現。 心房肌對血鉀特別敏感，當血鉀濃度增高時，在竇房結、結間束及房室結尚未受抑制之前心房肌首先抑制，致心房靜止，竇房結發放的沖動不能激動心房，但仍循三條結間束至房室交界區，從而激動心室，稱之為竇室傳導。心電圖上P波雖然消失，但QRS波群規則出現，此時稱為竇室傳導節律。 圖4. 血鉀濃度大于8.0 mmol/L時心電圖表現。 血鉀濃度為9~10 mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室內傳導異常緩慢，增寬的QRS波群可與T波融合而呈正弦形，可發生室性心動過速、心室撲動、心房顫動等，但較多出現緩慢性室性心律、心室停搏。 圖5. 血鉀濃度>9.0 mmol/L時心電圖表現。 治療 ·血鉀5.5~6.5 mmol/L時 - a：呋塞米20~40 mg； - b：5%氯化鈣20 ml或10%葡萄糖酸鈣20 ml，經5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈緩慢推注。 ·血鉀6~7 mmol/L時 - a+b； - c：5%碳酸氫鈉100~200 ml靜脈緩慢滴注； - d：5%葡萄糖注射液500 ml或50%葡萄糖注射液50 ml+胰島素10~20 U靜脈點滴。 ·血鉀>7 mmol/L時 - a+b+c+d； - 陽離子交換樹脂口服，20%山梨醇灌腸； - 血液透析。 二. 低鉀血癥 圖6. 血清鉀濃度對心肌細胞動作電位的影響。 圖7. 血鉀濃度1.7 mmol/L時心電圖表現。 低鉀血癥治療原則是見尿補鉀，每日尿量700 ml，達到30 ml/h以上。每天補鉀不超過200 mEq（15 g氯化鉀）。 輕度低鉀者，口服氯化鉀，腎小管酸中毒可用枸鹽酸鉀20~80 mEq/d；外周靜脈補鉀濃度為20~40 mEq/L，補鉀速度<10 mEq/h。血鉀濃度<2.5 mmol/L時，補鉀速度為10~20 mEq/h。血鉀濃度<1.5 mmol/L時，補鉀速度為20~30 mEq/h。 三. 高鈣血癥 心電圖表現 ·QT間期縮短； ·形成Osborn波； ·心室興奮性增加，發生室顫； ·嚴重高血鈣時QRS波群時間、PR間期可延長，有時可出現二度或完全性房室傳導阻滯。 圖8. 嚴重高鈣血癥心電圖，QT間期縮短（260 ms）。
圖9. 血鈣濃度6.1 mmol/L時心電圖表現：QRS波群變型，QT間期縮短，J波。 治療 ·血鈣>3.0 mmol/L時，無論有無癥狀均需處理； ·降低鈣的攝入； ·擴容降低鈣濃度：生理鹽水300~500 ml/h，脫水糾正后100~200 ml/h；3000 ml/維生素D，維持尿量100~150 ml/h； ·增加鈣的排泄：呋塞米10~20 mg，間隔6小時使用，避免使用噻嗪類利尿劑； ·鮭降鈣素，4 U/kg，40~120 U bid； ·抑制骨的重吸收——雙磷酸鹽； ·治療原發病。
四. 低鈣血癥 心電圖表現 ·T波基本無變化； ·QTc延長，ST段延長； ·心律失常少見：有房顫和尖端扭轉型室速（TdPs）的報道。
圖10. 低鈣血癥時心電圖特點。 治療 ·Ca2+<1.9 mmol/L時，建議靜脈補鈣； ·5%氯化鈣20 ml靜脈緩慢推注； ·10%葡萄糖酸鈣10~20 ml緩慢靜脈注射； ·維持鈣滴注0.5~1.5 mg/kg/h元素鈣；11 g葡萄糖酸鈣（990 mg元素鈣）+5%葡萄糖注射液配成1000 ml濃度為1 mg/ml元素鈣； ·口服鈣1500~2000 mg元素鈣和活化的維生素D。  五. 低鎂血癥 心電圖改變 ·QTc間期延長； ·發生房早、室早； ·出現TdPs。
圖11. 低鎂血癥時心電圖表現：QTc 510 ms。 治療 ·25%硫酸鎂10 ml（2 g相當于16 mEq），10~20分鐘緩慢靜脈注射； ·當血鎂<0.4 mmol/L時，維持硫酸鎂1g/100ml/h滴注，注意腎功能異常容易發生高鎂血癥。 六. 總結 張媛教授指出，電解質紊亂在臨床中比較常見，常常合并水、酸堿平衡紊亂，有時可能是全身重癥疾病的表現，應及時進行有效的治療。
圖12. 電解質紊亂與心電圖改變。 |
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