傷寒論講義

二、傷寒表實證(Shanghan superficies - excess syndrome)

（一）麻黃湯證

（二）麻黃湯禁例

（三）兼證

　　1．葛根湯證

　　2．葛根湯加半夏湯證

　　3．大青龍湯證

　　4．小青龍湯證

（一）麻黃湯證(Syndrome suitable for Ephedrae Decoction)

【原文】

太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）

　麻黃湯　方第二十　

麻黃（三兩，去節）、桂枝（二兩，去皮）、甘草（一兩，炙）、杏仁（七十個，去皮尖）。
此四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。

【提要】

　　論太陽傷寒的證治。

【釋義】

　　本證因寒邪外襲所致。風寒襲表，正邪交爭，表閉陽郁，不得宣泄，故見發熱；寒邪束表，衛陽被遏，失其溫煦之職，故見惡寒；寒為陰邪，其性凝滯收引，太陽經脈不通，故見頭痛、身痛、腰痛、骨節疼痛；寒邪束表，玄府不通，營陰郁滯則無汗；肺主氣，外合皮毛，毛竅閉塞，肺失宣降，肺氣上逆，故見氣喘。結合第一、三原文，本證當有脈浮緊為風寒束表，正氣抗邪于外。本證頭痛、發熱、身痛、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗、喘八大癥狀是太陽傷寒的主要臨床表現，古人稱之為“麻黃八癥”或“傷寒八癥”

    病機：風寒束肌，衛陽被遏，營陰郁滯，肺氣失宣。

　　治法：發汗解表，宣肺平喘。

　　方義：麻黃湯是發汗解表之峻劑。方中麻黃味辛性溫，散寒解表，開腠發汗，宣肺平喘，為主藥；桂枝辛溫，解肌祛風，麻桂并行，則發汗散寒之力更著；杏仁宣肺降氣，止咳平喘，可助麻黃宣肺平喘；炙甘草味甘性平，一者調和諸藥，二者可緩麻桂之性，以防過汗傷正。諸藥相合，成發汗散寒，解表逐邪第一峻劑。本方麻黃、桂枝、炙甘草藥量比例為3:2:1，遵循這個比例，方能發揮解表發汗的最佳療效。

　　本方為發汗峻劑，煎服法當遵仲景所囑：①先煮麻黃，去上沫，以免令人發煩；②分三次溫服；③藥后溫覆使微微汗出，不須啜粥。另外，本方發汗力較強，只宜于風寒無汗表實證，對表虛自汗、外感風熱、體虛外感、產后、失血證等均不宜；不宜再服久服，如一服汗出，則不須再服，如汗后不解，因其腠理已開，則當以桂枝湯善后。

　　桂枝湯證與麻黃湯證為太陽表證兩個主要證型，兩者均為風寒襲表所致，但病機證候治法同中有異，現比較如下：

表1-2桂枝湯證與麻黃湯證比較表

【選注】

　　柯韻伯（《傷寒來蘇集。傷寒論注·麻黃湯證上》）：太陽主一身之表，風寒外束，陽氣不伸，故一身盡疼；太陽脈抵腰中，故腰痛；太陽主筋所生病，諸筋者皆屬于節，故骨節疼痛；從風寒得，故惡風；風寒客于人，則皮毛閉，故無汗；太陽為諸陽主氣，陽氣郁于內，故喘。太陽為開，立麻黃湯以開之，諸癥悉除矣。麻黃八癥，頭痛、發熱、惡風同桂枝證，無汗、身疼同大青龍證，本證重在發熱、身疼、無汗而喘。

　　張秉成（《成方便讀·發表之劑》）：麻黃辛溫，中空外達，善行肌表衛分，為發汗之主藥。桂枝辛溫發散，色赤入營，協同麻黃入營分。解散寒邪，隨麻黃而出衛j汗之即已。然寒主凝斂，表既壅遏，則里氣不舒，故太陽傷寒表不解者，每見喘促上氣等證。肺主一身之氣，下行為順，上行為逆， 杏仁入肺，苦溫能降，辛溫能散，用之為佐，以助麻黃之不逮。又恐麻桂之性猛，以致汗多亡陽，故必監以甘草之甘緩，濟其直往無前之勢，庶可邪解而正不傷，乃為立方之善耳。

【臨床應用與現代研究】

　　麻黃湯用可于治療以下疾病見傷寒表實證者：感冒或流行性感冒、支氣管哮喘、病毒性肺炎初起、急性腎小球腎炎、急性蕁麻疹、急性或慢性鼻炎。

【醫案舉例】  

　　劉某某，男，50歲。隆冬季節，因工作需要出差外行，途中不慎感受風寒之邪，當晚即發高燒，體溫達39.8℃，惡寒甚重，雖覆兩床棉被，仍浙淅惡寒，發抖，周身關節無一不痛，無汗，皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切其脈浮緊有力，此乃太陽傷寒表實之證。治宜辛溫發汗，解表散寒。

　　用麻黃湯：麻黃9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1劑。服藥后，溫覆衣被，須臾，通身汗出而解。（<劉渡舟臨證驗案精選》）。

　　按：麻黃湯為發汗之峻劑，用之不當，易生它變，醫者多不敢投用。本案發熱伴有惡寒，且周身關節無一不痛，寒邪柬表，衛陽閉郁證據確鑿，故直須辛溫發汗，寒散汗出，衛氣一通，則發熱自退，即《內經》所謂“體若燔炭，汗出而散”也。

　　胡某某，女，46歲。咳喘已7年，近受風寒侵襲，鼻塞，呼吸不利，咳喘多痰，喉間作水鳴聲，苔白，脈軟。以麻黃湯加味。

　　處方：麻黃6克，桂枝9克，川樸9克，枳實9克，杏仁9克，甘草6克，2劑。藥后咳喘減輕，上方去川樸，加陳皮3克，又服2劑，咳止喘平，呼吸通暢。(陜西中醫學院學報1990；(1)：3)。

　　按：本案為冷風哮喘。肺內素有痰飲內伏，受風寒外感引發。麻黃湯外解風寒，內宣肺氣，又加枳實、厚樸以肅肺下氣，藥中肯繁，則其效如神。

【原文】

太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯主之。（36）

【提要】

　　二陽合病，喘而胸滿者用麻黃湯治療。

【釋義】

　　太陽與陽明兩經同時發病謂之“太陽與陽明合病”，如屬太陽表證兼陽明里實者，依照仲景一貫的治法是先解表，后攻里，而解表用桂枝湯，從不用麻黃湯，以防汗多傷津液。此證仲景用麻黃湯發汗，且明示“不可下”，知無陽明里實，當屬太陽傷寒表實證兼陽明經表證，即風寒邪氣侵襲陽明經脈的證候。病涉兩經，當分清孰輕孰重，文中突出“喘而胸滿”，乃風寒襲表，肺氣不得宣發肅降、壅滯胸中所致，自當以太陽邪氣為主，陽明經邪次之，用麻黃湯發汗解表、宣肺平喘。因肺與大腸相表里，待表氣通，肺氣宣，則陽明經表之邪可散。《傷寒論》184條說：“始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也，表明陽明經表證的持續時間較短，容易被忽視。

【選注】

　　吳謙等（《醫宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注·卷九》）：太陽陽明合病，不利不嘔者，是里氣實不受邪也。若喘而胸滿，是表邪盛，氣壅于胸肺間也。邪在高分之表，非結胸也，故不可下，以麻黃湯發表通肺，喘滿自愈矣。

【原文】

太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。（37）

【提要】

　　太陽病的三種轉歸及太陽病日久，表實證仍可投麻黃湯。

【釋義】

　　此條言太陽病日久的三種轉歸如下：其一，“脈浮細而嗜臥者，外已解也”，即脈由浮緊轉為浮細，脈象趨于緩和，說明表邪已去，正如《脈要精微論》所言：“大則病進，小則平”。“嗜臥”乃病后疲倦的表現，說明正氣尚未完全恢復，是一種保護性反應，此為疾病向愈的表現，故言“外已解也”。其二，胸脅乃少陽經脈之分野，太陽病日久而見“胸滿脅痛”者，則邪氣已由太陽傳人少陽，當與小柴胡湯和解少陽。其三，太陽病日久，“脈但浮者”，說明病雖久，脈未變，則證亦未變，仍屬太陽傷寒證，宜麻黃湯發汗解表。由此可見，臨證處方用藥，當以臨床表現為依據，不可拘泥于發病時間長短。

【選注】

　　尤在涇（《傷寒貫珠集·太陽正治法》）：太陽病，至十余日之久，脈浮不緊而細，人不煩躁而嗜臥，所謂緊去人安，其病為已解也。下二段是就未解時說，謂原浮細不嗜臥，而胸滿脅痛者，邪已入少陽，為未解也，則當與小柴胡湯；若脈但浮而不細，不嗜臥者，邪尤在太陽而未解也，仍當與麻黃湯，非外已解而猶和之、發之之謂也。

【原文】

太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已，微除①，其人發煩目瞑②。劇者必衄③，衄乃解，所以然者，陽氣重④故也。麻黃湯主之。（46）

太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈。（47）

傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）

【詞解】

　　①微除：病情稍有減輕。

　　②目瞑，瞑，ming，音明，閉目。此指頭暈目眩，而不敢睜目。

　　③衄：此指鼻衄。

　　④陽氣重：指陽氣郁遏較重。

【提要】

　　太陽傷寒雖久，表證仍在者，仍可用麻黃湯，以及表實證有衄解之機。

【釋義】

　　46條提示太陽表實證，可以以衄代汗。太陽傷寒表實證邪郁八九日不解，表證仍在，乃“陽氣重”，即陽氣郁遏太甚所致，若服用麻黃湯發其汗，藥雖中病，然只能稍挫病勢，隨后正邪相爭更為激烈，除發煩目瞑之外，還可因陽郁太甚，營中邪氣不能完全從汗而解，部分可從血分外泄，而出現鼻衄。由于血汗同源，外邪不得汗解，則衄血之后邪隨衄出，故日“衄乃解”。此即以衄代汗，前人有稱此為“紅汗”。47條言太陽表實證臨床亦可自衄作解。言太陽傷寒，表邪外束，玄府閉塞，見“脈浮緊，發熱，身無汗”，若未能及時用藥發汗，由于人體正氣抗邪，邪正斗爭，迫血外溢，亦可自衄作解者。這種表實證自衄作解的情況，每見于青壯年陽氣有余之人，老弱者由于陽氣偏虛，難以自動鼓邪外出，則較少見。55條提示表實證衄血不解者，仍當用麻黃湯發汗。

　　傷寒表實證，當汗而無汗，則表邪閉郁，邪無出路，臨床可能出現衄解的機轉，但鼻衄點滴不暢，而表證不解，這就和汗出不徹而表邪不解的道理一樣，則此時還用麻黃湯發汗。

　　應當特別注意的是，如果衄血不止，高熱不退，煩躁神昏，舌質紅絳，則屬表寒化熱入里，熱入營血，熱迫血妄行的表現，當用涼血止血的方法治療，而不可以當作衄解對待。

【選注】

　　柯韻伯（《傷寒來蘇集·傷寒論注·麻黃湯證上》）：八九日不解，其人陽氣重可知。然脈緊無汗發熱身疼，是麻黃證未罷，仍除在表之風寒，而不解內擾之陽氣。其人發煩目瞑，見不堪之狀，可知陽絡受傷而衄矣。血之與汗，異名同類；不得汗，必得血，不從汗解而從衄解，此與熱結膀胱同一局也。

　　吳謙（《醫宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注·卷二》）：此承上條以出其治也。傷寒脈浮緊，法當發汗，若不發汗，是失汗也。失汗則熱郁于營，因而致衄者，宜麻黃湯主之。若能于未衄之先，早用麻黃湯汗之，汗出則解，必不致衄。其或如上條之自衄而解'亦無須乎藥也。

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（二）麻黃湯禁例（Contraindications of Ephedrae Decoction）

【原文】

咽喉干燥者，不可發汗。（83）

淋家①，不可發汗，汗出必便血②。（84）

瘡家③雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓④。（84）

衄家⑤，不可發汗，汗出必額上陷脈急緊⑥，直視不能眴⑦，不得眠。（86）

亡血家⑧，不可發汗，發汗則寒栗而振。（87）

汗家⑩，重發汗，必恍惚心亂?，小便已陰疼?，與禹余糧丸。（88）

病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘?。（89）

【詞解】

　　①淋家：淋，指小便淋瀝不盡，尿頻量少，尿道作痛之證。淋家，指久患淋病之人。

　　②便血：此指尿血。

　　③瘡家：久患瘡瘍之人。

　　④痙：筋脈掏急抽搐之病證。《正字通》云：“五痙之總名，證卒口噤，背反張而瘛癱。”

　　⑤衄家：指平素經常出現鼻衄的人。

　　⑥額上陷脈急緊：指額部兩旁（相當于太陽穴）凹陷處之動脈拘急。又說，額上陷為額部皮膚彈性消失，為脫水之征；脈急緊為脈象數而緊，為熱盛津傷、筋脈拘急之證。

　　⑦眴：shun，音瞬，指眼珠轉動。

　　⑧亡血家：指平素有慢性失血性疾病的人。

　　⑨寒慄而振：慄，內心發冷；振，動也，指身體顫動。寒慄而振，即寒戰。

　　⑩汗家：平素患有盜汗或自汗的人。

　　?恍惚心亂：精神恍惚，注意力不能集中，心中慌亂不安。

　　?陰痛：尿道作痛。

　　?蚘：蛔的繁體字，即蛔蟲。

【提要】

　　論禁止用麻黃湯的七種情況。

【釋義】

　　83條以咽喉干燥為例，提示凡陰液不足者，不可使用辛溫發汗。咽喉為肺胃之戶，又是三陰經脈所循行之處，有賴肺、腎陰液的滋養和潤澤，若咽喉干燥，則提示陰液不足，尤其是肺、腎陰虧，此時雖有太陽表證，亦不可用辛溫發汗，因陰液不足，汗出無源，若強發之，不僅傷陰，更助陽熱，以致陰傷熱熾，變證蜂起。

　　84條以淋家為例，提示陰虛下焦蓄熱者，禁用辛溫發汗。久患淋病之人，多屬腎陰虧虛而膀胱蓄熱，雖有太陽表證，亦不可輕用辛溫發汗，以免傷陰助熱，若誤發其汗，則陰傷熱熾更盛，熱邪迫血妄行，則可導致尿血。

　　85、87條以瘡家、亡血家為例，提示氣血兩虛者禁用辛溫發汗。久患瘡瘍不愈之人，多正氣不足，又每因膿血流失而氣血兩傷；平素經常出血的病人氣血必虛。如此雖有“身疼痛”之表實證，亦不可用辛溫發汗。因血汗同源，氣隨汗泄，若發汗必然更傷氣血，使筋脈失去氣血的溫養濡潤，而致筋脈拘攣之痙病；或可因氣損及陽，不能溫煦肌膚筋脈，而有寒慄而振。

　　86條以衄家為例，提示陰血不足者，禁用辛溫發汗。素患鼻衄之人，陰血虧虛者居多，故雖有表證，亦不可輕用辛溫發汗。若強發其汗，勢必更加損傷陰血。血不養筋，則額兩旁陷中之脈緊急；血虛不能上注于目，則兩目直視而睛不能轉動；虛不能養，陰血不能涵養心，心神失守，則不得眠。

　　88條以平素多汗為例，提示陰陽氣血不足者，禁用辛溫發汗。汗乃心之液，系陽氣蒸化津液而成，平素常患汗出過多，不論自汗盜汗，皆多有陰血陽氣的損傷。若再以辛溫發其汗，則必致傷陽損陰，心失所養，心神無主，神氣浮越，故恍惚而心亂；陰津受傷，陰中澀滯，故小便后尿道有疼痛的感覺，治用禹余糧丸。禹余糧丸方已佚，但從主藥禹余糧可推斷大法為斂陰止汗，重鎮固澀，既救其汗，亦補其虛。

　　89條論中焦虛寒者禁用辛溫發汗。中焦脾胃素來虛寒，復感外邪，當遵先里后表的原則，或可溫中兼以解表，切不可先發其汗。若誤發其汗，氣隨汗越，氣損及陽，則更傷脾胃陽氣，可致“胃中冷”。胃寒氣逆，則嘔吐；若胃素有蛔蟲寄生，其蛔蟲常會隨吐逆而出。

【選注】

　　朱肱（《類證活人書·卷之六》）：太陽證宜汗，……假如淋家、衄血家，法不可汗，亦可用小柴胡之類和解之。

　　成無己（<注解傷寒論》）：病人有寒，則當溫散，反發汗，損陽氣，胃中冷，必吐蛻。

【原文】

脈浮數者，法①當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實②，津液自和，便自汗出愈。（49）

脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲③者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50）

【詞解】

　　①法：猶理也。

　　②表里實：表里，指表氣與里氣。實，指正氣恢復。

　　③尺中遲：尺脈遲滯無力，脈來不足四至。

【提要】

　　以脈象論禁，提示傷寒加虛者禁用麻黃湯。

【釋義】    

　　49條論誤下后里虛，尺中脈微者不可發汗。太陽傷寒初起未發熱之時，脈多浮緊，一旦發熱已見，脈多浮數，宜麻黃湯發汗。誤用下法，則徒傷里氣，表亦不除，甚至發生變證。陽氣虛損，清陽之氣不能充實肢體，加之表邪未解，內外困頓，故身重；陽虛心神失養，故心悸；尺以候里，微主陽虛，更為里陽虛之佐證，故日：“此里虛”。如此則屬夾虛之傷寒，如上所述，不可再發其汗。其治法應重在扶助正氣，使表里氣血充沛，津液自和，則病證有可能自汗而解。故云：“須表里實，津液自和，便自汗出愈。”

　　50條論尺中脈遲營血不足者，禁用辛溫發汗。脈浮緊，為太陽傷寒表實證之典型脈象，因其寒邪柬表，營陰郁滯，理當見身疼痛之癥，治當以麻黃湯發汗。倘若此時脈象并非陰陽俱緊，而是。“尺中遲”，尺脈以候里，遲滯無力為營血不足，屬里虛挾有外感，亦不可以辛溫發汗，故仲景自注云：“何以知然？以營氣不足，血少故也。”

　　以上83、84. 85. 86. 87、88. 89. 49及50等9條原文，標題雖然是講麻黃湯的使用禁忌，實際應當泛指辛溫發汗諸方的使用禁忌。提示凡有氣血陰陽不足諸不足，或有里熱之人，罹患太陽表實證，均不可不顧其虛，而妄用辛溫發汗，如此則使正氣更虛，不獨不能愈病，還可添病或發生嚴重的變證。臨床必須根據具體情況，行先里后表、扶正解表之法，如滋陰解表法、益氣解表法、養血解表法等。如須發汗，可酌情合用桂枝湯為宜。人有謂此證可酌情選用小建中湯扶正補虛、調和營衛’這就是“虛人傷寒建其中”的意思。

【選注】    

　　張璐（《傷寒纘論》）：當頻與小建中湯和之，和之而邪解，不須發汗；不妨多與，俟尺中有力，乃與麻黃湯汗之可也。

　　尤在涇（《傷寒貫珠集·太陽篇上》）：脈浮數者，其病在表，法當汗出而愈。所謂脈浮數者可發汗，宜麻黃湯是也。若下之，邪入里而身重，氣內虛而心悸者，表雖不解，不可以藥發汗，當俟其汗自出而邪乃解。所以然者，尺中脈微，為里虛不足，若更發汗，則并虛其表，里無護衛，而散亡隨之矣；故必候其表里氣復，津液通和，而后汗出而愈，豈可以藥強迫之哉！

　　方有執（《傷寒論條辨，辨太陽病脈證并治下》）：蓋尺以侯陰，遲為不足。血，陰也，榮主血少，汗者，眾之液，尺遲不可發汗者，嫌奪血也。

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（三）兼證（Associated syndrome suitable for Ephedrae Decoction）

1．葛根湯證（Syndrome suitable for Puerariae Decoction）

【原文】

太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。（31）

　葛根湯　方第十七　

葛根（四兩）、麻黃（三兩，去節）、桂枝（二兩，去皮）、生姜（三兩，切）、甘草（二兩，炙）、芍藥（二兩）、大棗（十二枚，擘）。
此七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此。

【提要】

　　太陽傷寒兼經輸不利的證治。

【釋義】

　　無汗惡風寒，為太陽傷寒表實證的典型表現，又見“項背強幾幾”，說明不僅襲表，亦侵襲太陽經脈，使太陽經氣不利，氣血運行不暢，經脈失養。證屬太陽傷寒兼經輸不利。

　　病機：風寒外束，太陽經輸不利。

　　治法：發汗解表，生津疏經。

　　方義：本方由桂枝湯減桂、芍的用量加葛根、麻黃而成。方中葛根為主藥，功在升津舒筋，又助麻、桂解肌發表；加麻黃為增強桂枝湯解表發汗之力。本方有發汗升津之效，又無麻黃湯過汗傷正之虞，方中之芍藥、大棗、炙甘草又可補養陰血，補充津液生發之源。

　　本方與桂枝加葛根湯均由桂枝湯化裁而來，且皆見太陽經氣不利的項背強幾幾，但病機治法同中有異，現鑒別如下。

【選注】

　　李培生（《柯氏傷寒附翼箋正·卷上，葛根湯》）：背為陽，項背為太陽經脈循行所過之部。《內經》謂“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”（《靈柩·本臟》）此因風寒束表中于太陽經俞，血氣流行不利，故有表實無汗而項背強幾幾之證。此乃麻黃、大青龍等同為太陽表實，但麻黃證重在無汗而喘，大青龍證在不汗出而煩躁，而葛根湯證則重在無汗而項背強，是又同中有異。

【臨床應用與現代研究】

　　本方現代用于治療以下病證：肺臟病、慢性過磷性鼻炎、蕁麻疹等盡于風寒束表者，肩周炎、風濕性關節炎、產后腰痛等屬風寒阻滯經絡者，面神經麻痹、三叉神經痛見有本方證者。

【醫案舉例】

　　李某，男，38歲。患頑固性偏頭痛2年，久治不愈。主訴：右側頭痛，常連及前額及眉棱骨。伴無汗惡寒，嚕流清涕，心煩，面赤，頭目眩暈，睡眠不佳。診察之時，見病人頸項轉動不利，問之，乃答曰：頸項及后背經常有拘急感，頭痛甚時拘緊更重。舌淡苔白，脈浮略數。遂辨為寒邪客于太陽經脈，經氣不利之候。治當發汗祛邪，通太陽之氣，為書葛根湯：

　　麻黃4克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克，生姜12克，大棗12枚。

　　麻黃、葛根兩藥先煎，去上沫，服藥后覆取微汗，避風寒。3劑藥后，脊背有熱感，繼而身有小汗出，頭痛、項急隨之而減。原方再服，至15劑，頭痛、項急諸癥皆愈。（《劉渡舟臨證驗案精選》）

　　按：本案脈證病機，切合葛根湯證。臨床服用本方后，常有脊背先見發熱，繼而全身汗出，這是藥力先作用于經輸而使經氣疏通，邪氣外出的反映，為疾病向愈之佳兆。

【原文】

太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）

【提要】

　　太陽與陽明合病兼見下利證。

【釋義】

　　本條所論與36條病位與所感邪氣相通，乃太陽與陽明經表同時感受風寒邪氣所致。但36條是二陽合病兼喘而胸滿，以太陽邪氣閉郁偏重為主，故用麻黃湯辛溫發表；本條見下利，提示不僅表郁明顯，陽明經邪亦盛，導致陽明胃腸升降失常，清陽不升反下，因而出現下利，言自下利，說明非誤治所致。葛根湯本為治療陽明經表證的主方，葛根又有升陽止泄的功效，故二陽合病兼見下利的，以其為主方。

　　病機：太陽陽明經表受邪，升降失常，清陽下泄。

　　治法：發汗解表，升陽止泄。

【選注】

　　章楠（《傷寒論本旨·卷九》）：葛根專入陽明，辛能散風，甘能益胃，涼能清熱，故能生胃中津液，彼言陽明主藥，非言主方，亦非誤也。故仲景云：太陽陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。蓋由風熱入陽明，風性疏泄，胃中水液下注，而利可必也。故以葛根為君，以葛根名湯，以解風熱，豈非為陽明之主藥乎？特佐麻桂，并解太陽之邪耳。

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2．葛根加半夏湯證(Syndrome suitable for Puerariae Decoction adding Pinelliae)

【原文】

太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）

　葛根加半夏湯　方第十八　　

葛根（四兩）、麻黃（三兩，去節）、甘草（二兩，炙）、芍藥（二兩）、桂枝（二兩，去皮）、生姜（二兩，切）、半夏（半升，洗）、大棗（十二枚，擘）。

此八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。

【提要】

　　太陽與陽明合病兼見嘔吐證治。

【釋義】

　　二陽合病不下利但嘔者，其陽明胃腸升降失常表現為胃氣上逆，故在葛根湯中加半夏以和胃降逆止嘔。

【選注】

　　章楠（《傷寒本旨·卷九》）：風邪勝而疏泄，必自下利，用葛根湯升散陽明風邪，其利自止，若寒邪勝則濁壅而嘔逆，故加半夏，同生姜之辛溫滑利，以散逆降濁，則嘔亦止。

【臨床應用與現代研究】

　　本方現代多用于治療急性胃腸炎、痢疾初起見太陽表證兼嘔吐者。

【醫案舉例】

　　陳某某，男，45歲，1979年8月17日初診。項背強痛、胃痛嘔吐已5年。5年以來時常胃痛，每年春秋發病，去年經X線鋇劑造影診斷：十二指腸球部潰瘍。近來胃脘偏右部疼痛較劇，反酸納呆，飯后一小時許出現嘔吐，并有項強，惡風無汗，脈浮緊，苔白膩。中醫診斷：胃脘疼痛。辨證：表邪不解，內迫陽明。治法：散寒解表，降逆和胃。處以葛根加半夏湯原方。服6劑，痛嘔皆止，飲食如常。（《經方驗》）

　　按：項強，惡風，無汗，脈浮緊，邪在太陽也；胃痛，嘔吐，納呆，泛酸，內迫陽明也。故用葛根加半夏湯解表和胃，降逆止嘔。

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3．大青龍湯證（Syndrome suitable for Big Blue Dragon Decoction）

【原文】

太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之；服之則厥逆①，筋惕肉瞤②，此為逆也。（38）

　大青龍湯　方第二十一　

麻黃（六兩，去節）、桂枝（二兩，去皮）、甘草（二兩，炙）、杏仁（四十枚，去皮尖）、生姜（三兩，切）、大棗（十枚，擘）、石膏（如雞子大，碎）。

此七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉③粉之。一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠也。

【詞解】

　　①厥逆：即手足厥冷。

　　②筋惕肉瞤：惕，ti，音替；瞤，shun，音順。筋惕肉瞤，指肌肉不自主的跳動。

　　③溫粉：炒熱的米粉。《釋名》：“粉，分也，研米使分散也。”《說文》：“粉，所以傅面者也。”段玉才注：“小徐曰，古傅面亦用米粉。許所云面者，凡外曰面。”

【提要】

　　論太陽傷寒兼內熱的證治及大青龍湯的使用禁忌。

【釋義】

　　本條分兩部分，第一部分論述太陽傷寒兼內熱的證治。脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛、不汗出為典型的太陽傷寒表實之象。寒邪閉表，陽郁不得宣泄，進而化熱，郁熱擾心，則生煩躁。

　　病機：寒邪郁表，陽郁化熱。

　　治法：外散表邪，內清郁熱。

　　方義：本方由麻黃湯倍用麻基乙曼．趣五膏、生姜、大棗而成。麻黃用量較麻黃湯加1倍，故本方為發汗峻劑，力量最猛。重用麻黃，佐桂枝、生姜辛溫發汗，外散風寒或外宣濕郁，以開表氣之閉；石膏辛寒，用以清郁熱，除煩躁；炙甘草、大棗則和中以滋汗源。諸藥相合，既能發汗解表，又可清熱除煩，為表里雙解之劑。藥后汗出表解，熱除煩解，猶如龍升雨降，郁熱頓除，故名大青龍。

　　第二部分論述大青龍湯的使用禁忌，不可用于陽虛所致的自汗惡風寒者。若脈微弱汗出惡風是陽氣衰微，陰寒內盛，鼓動無力，表陽不固，溫煦失司所致。或因虛弱的陽氣勉強與陰寒相爭，爭而不勝的時候，亦可見肢體躁動不寧的表現，這就是“陰盛則躁”的躁煩證，不可誤診為大青龍湯證的“陽盛則煩”的煩躁證。若誤診而錯用本方，由于發汗之力峻猛，則必然過汗亡陽，陽氣不能充達四末，而致手足厥冷；亡陽傷液，筋肉失養，則筋肉跳動。所以在39條再次強調“無少陰證者”'才可用大青龍湯。

　　煎服法：本方麻黃用量是《傷寒論》諸方劑中最大的，為發汗之峻劑，故仲景特注以下注意事項：①取微微汗出為佳，切勿過汗；②若汗出過多，可用溫粉撲身以止其汗；③若一服汗出邪解，即停后服，即使病證有所反復也不可以再用；④若過汗，乃至亡陽，出現惡風、煩躁、不得眠等變證者，應及時救治。

  大青龍湯證與麻黃湯證均有傷寒表實證，區別的關鍵是看是否兼有里熱的表現，既看有沒有煩躁，舌質紅等里熱之象。  

【選注】    

　　柯韻伯（《傷寒來蘇集，傷寒附翼·太陽方總論>）：此麻黃證之劇者，故加味以治之也。諸證全是麻黃，有喘與煩躁之別，喘者是寒郁其氣，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降氣；煩躁是熱傷其氣，無津不能作汗，故特加石膏之甘以生津，然其性沉而大寒，恐內熱頓除而表邪不解，變為寒中而挾熱下利，是引賊破家矣，故必倍麻黃以發表，又倍甘草以和中，更用姜棗以調營衛，一汗而表里雙解，風熱兩除，此大青龍清內攘外之功，所以佐麻桂二方之不及也。

【臨床應用與現代研究】

　　本方現代多用于治療以下疾病：①感冒、流行性感冒、上呼吸道感染證屬傷寒表實兼有郁熱者；②支氣管哮喘見有咳喘，面赤，痰黃，無汗煩躁，舌紅苔，黃脈數，屬表閉陽熱內郁證者；③流行性腦脊髓膜炎見突然發熱，惡寒，頭痛，項強，煩躁，嘔吐、屬風寒外束縛，內有郁熱者；④汗腺閉塞證，內有郁熱，見屬表閉陽郁者；⑤傳染性非典型性肺炎(SARS)初期，證見發熱無汗煩躁者。

【醫案舉例】        

　　鄧某，男。身體素壯，時值夏令酷熱，瞬間當門而臥，迎風納涼，午夜夢酣，漸轉涼爽，夜深覺寒而醒，入室裹毯再寢。偶爾寒熱大作，熱多寒少，頭痛如劈，百節如被杖，壯熱無汗，漸至煩躁不安。目赤，口干，氣急而喘。脈洪大而浮緊。此夏氣傷寒已化煩躁之大青龍證，為書大青龍一方治之。

　　生麻黃12克，川桂枝12克，生石膏120克，杏仁泥12克，炙甘草9克，生姜9克，鮮竹葉15克。

　　服湯，汗出甚暢，濕及衣被，約半小時，漸漸汗少，高熱已退，諸癥爽然若失。又為處一清理余邪之方，兼通大便，其病果瘥。[《江蘇中醫》1959; (5): 16]

　　按：身體素壯，感寒無汗，熱無宣泄之路，漸至煩躁目赤，口干氣喘。此外寒內熱，不汗出而煩躁證備，投大青龍湯果中。

【原文】

傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時①，無少陰證者，大青龍湯發之。（39）

【詞解】

　　①乍有輕時：指證情偶爾有所減輕。乍，忽然。

【提要】

　　非典型之大青龍湯脈證及其與少陰證之鑒別。

【釋義】

　　本條首冠“傷寒”二字，但又見“脈浮緩，身不痛，但重，乍有輕時”等癥，為非典型之傷寒脈證，究其原因，乃寒傷營，風傷衛之營衛兼病之太陽證也。寒傷營則當無汗；風傷衛則脈浮緩，身不痛；寒邪在營，經脈凝滯，且里熱壅滯，經脈不暢，故見身重，因兼中風邪，或借風邪疏散之性，經脈或有稍通之時，故身重乍有輕時。此條“身重”不若少陰病之陽氣虛衰之身重倦怠無休止狀，仲景以“無少陰證者”可用“大青龍湯發之”為鑒別的警示語。

【選注】

　　成無己（《注解傷寒論》）：此傷寒見風脈也。傷寒者身疼，此以風勝，故身不疼；中風者身重，此以兼風，故乍有輕時；不發厥吐利，無少陰里證者，為風寒外甚也。與大青龍湯，以發散表中風寒。

　　吳謙（《醫宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注·卷三》）：傷寒脈當浮緊，今脈浮緩，是傷寒之病而兼中風之脈也。傷寒當身疼，今身不疼，是傷寒之病而兼中風之證也。身輕，邪在陽也；身重，邪在陰也；乍有輕時，謂身重而有時輕也。若但欲寐，身重無輕時，是少陰證也。今無但欲寐，身雖重，乍有輕時，則非少陰證，乃榮衛兼病之太陽證也。脈雖浮緩，證則無汗，屬實邪也，故亦以大青龍湯發之。前條以脈微汗出示禁，此條以無少陰證發明，蓋詳審慎重之至也。此二條，承上篇首條、次條，中篇首條、次條，再揭太陽風寒兩傷，以為下篇榮衛兼病之提綱。后凡稱太陽中風傷寒，涉于榮衛同病者，皆指此二條而言也。

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4. 小青龍湯證（Syndrome suitable for Small Blue Dragon Decoction）

【原文】

傷寒表不解，心下有水氣①，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎②，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）

　小青龍湯　方第二十二　

麻黃（去節）、芍藥、細辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（各三兩，去皮），五味子(半升)，半夏（半升，洗）。

此八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩。若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬③令赤色。若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩。若喘，去麻黃加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。

臣億等謹按：小青龍湯，大要治水。又按《本草》蕘花下十二水，若去水，利則止也。又按《千金》，形腫者應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃發其陽故也，以此證之，豈非仲景意也。

【詞解】

　　①心下有水氣：心下，指胃脘部。水氣，為病理概念。即胃脘有水氣停留為患。

　　②噎：ye，音耶，指胸咽部有阻塞不通之感。

　　③熬：炒、烘、焙。《說文》：“熬，干煎也。”《方言》：“凡以火而干五谷之類，自山而東，齊楚以往謂之熬；關西隴冀以往謂之焙，秦晉之間或謂之炒。”

【提要】

　　論太陽傷寒兼里有水飲的證治。

【釋義】

　　本證乃外有風寒表邪，內有水飲之氣，內外邪氣相合而成。水飲犯胃，胃氣上逆則干嘔。發熱為表邪未解，邪正相爭之征，尚應有惡寒、無汗、脈浮緊等風寒襲表之癥。外寒引動內飲，水寒射肺，肺失宣降，則見咳或喘，此類咳喘，每見咳吐大量白色泡沫樣稀痰。或渴，或不渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，由于水飲之邪變動不居，常隨三焦氣機的升降出入，而隨處為患，或壅于上，或積于中，或滯于下，故有諸多或然癥。水飲為患，一般不渴，但飲停不化，津液上乏，或見口渴，一般表現為渴喜熱飲，或飲量不多；水走腸間，清濁不分則下利；水寒氣滯，氣機不利則噎；水飲內停，氣化不利，故小便不利，甚則少腹脹滿。

　　病機：太陽傷寒兼里有水飲。

　　治法：辛溫解表，溫化水飲。

　　方義：方中麻黃桂枝相配，辛溫發汗而解表邪，麻黃又能宣肺氣而平喘利水，桂枝通陽以助化飲之力；細辛配干姜，共奏溫化寒飲；半夏化痰降逆以止嘔；五味子斂肺止咳，且使姜、辛、麻不致辛散太過；芍藥酸斂護陰，且與桂枝相伍，辛甘通陽助化飲；炙甘草和中護正、調和諸藥。諸藥相合，在外專行開表以散寒，在內溫化心下之水氣，為解表化飲之良劑。本方干姜、細辛、五味子嗣用，取干姜、細辛入肺，散水寒之邪，五味子入肺，斂肺氣之耗散，如此則散中有收，斂中有散，正邪兼顧，用治咳喘，確有，妙用；三藥性溫，正合“病痰飲者，當以溫藥和之”之意，仲景治寒飲常將三者合用。本方后加減法，后世醫家爭議紛紜，謹供參考。

鑒別：

(1)小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯皆可治喘，但主治病證之病機證候有所區別，鑒別如表1-4。

(2)大、小青龍湯皆由麻黃湯化裁而成，均屬表里兩解之方，但主治病證之病機證候有所區別，鑒別如表1-5。

【選注】

　　尤在涇（《傷寒貫珠集·太陽篇上》）：表寒不解，而心下有水飲，飲寒相搏，逆于肺胃之間，為干嘔發熱而咳，乃傷寒之兼證也。夫飲之為物，隨氣升降，無處不到，或壅于上，或積于中，或滯于下，各隨其所至而為病，而其治法，雖各有加減，然不出小青龍之一法。

【臨床應用與現代研究】

　　小青湯主要用于呼吸系統疾病之痰喘發作之證，即使無表證亦可使用，亦可用于其它內飲病證，具體如下：①慢性支氣管炎、支氣管哮喘屬寒飲射肺或表寒內飲者；②本方合三子養親湯或五苓散治療肺源性心臟病，或并發右心衰竭，證見發熱、咳喘、痰多、端坐呼吸、下肢浮腫、脈滑、舌苔滑白、舌質紫暗等；③慢性肥厚性胃炎屬陽虛水飲內停，證見脘腹脹滿、心下有振水聲、伴暖氣乏力、四肢困重、舌淡脈緩者，可用本方酌加行氣消導之品。循證證據薈萃顯示小青龍及其加減方主要治療呼吸系統疾病，如哮喘、慢性支氣管炎、肺心病、胸腔積液等病癥。

　　注意：本方畢竟偏于辛溫燥烈，久服則易傷陰動陽，故僅在治療咳喘急性發作時以其救急，咳喘稍平息后，則以補脾祛痰之劑善后。對于老幼體弱之人，尤其是患有心臟病的老年人更應慎用，以免有傷陰動陽之弊。

【醫案舉例】

　　柴某某，男，53歲，1994年12月3日就診。患咳喘10余年，冬重夏輕，許多大醫院均診為“慢性支氣管炎”，迭用中酉藥治療而效果不顯。就診時，患者氣喘憋悶，聳肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚則加重，不能平臥，晨起則吐痰盈杯盈碗，背部惡寒。視其面色黧黑，舌苔水滑，切其脈弦，寸有滑象。斷為寒飲內伏，上射于肺之證，為書小青龍湯：麻黃9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，細辛6克，半夏14克，白芍9克，炙甘草10克。服7劑咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺暢，后以《金匱》桂苓五味甘草湯加杏、夏、姜正邪并顧之法治療而愈。（《劉渡舟臨證驗案精選》）

　　按：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部惡寒，舌苔水滑，為寒飲內擾于肺，肺失宣降所致，與小青龍湯證機相符，服本方則使寒邪飲去，肺氣通暢而咳喘自平。

【原文】

傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴；服湯已，渴者，此寒去欲解也；小青龍湯主之。（41）

【提要】

　　補述外寒內飲證服湯口渴的機理。

【釋義】

　　本證外有表寒，內有水飲，故當“發熱不渴”，服小青龍湯后，由“不渴”轉為“渴”者，說明寒飲已消，是其病欲解的佳兆，口渴乃發汗后上焦津液一時不足所致，但表現為渴而不甚，可少少與飲之，令胃氣和，水津布達愈。41條口渴見于藥后津液一時不續，40條口渴是水氣不化，津液輸布障礙，兩者機制不同，不可混淆。

【選注】

　　尤在涇（《傷寒貫珠集·太陽篇上》）：若服湯已，渴者，是寒外解而飲內行也，故為欲解。小青龍湯主之六字，當在發熱不渴下。或問水飲之證，或渴或不渴云何？曰水積于中，故不渴也。其渴者，水積一處，面不得四布也。然而不渴者，常也。其渴者，變也。服小青龍湯已而渴者，乃寒去飲消之常道也。