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第235條 陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。 首先，這是個陽明病，胡希恕胡老說：“前面這一節說的是太陽中風轉屬陽明的，這一節呢就說太陽傷寒轉屬陽明，這個都可以說是太陽陽明了”。這需要商榷，參179條：“太陽陽明者，脾約是也”，本條肯定不是脾約證。181條：“太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也”，太陽病若發汗，若下，若利小便各種誤治之后，亡津液，胃中干燥，才會轉屬陽明。本條顯然沒有誤治，不能稱為太陽陽明。 《醫宗金鑒》：“陽明病，脈應浮大，證應汗出。今脈但浮，表病脈也；無汗而喘，表實證也。是太陽之邪，未悉入陽明，猶在表也。當仍從太陽傷寒治之，發汗則愈，宜麻黃湯”。吳謙的觀點代表了主流的認知，不承認陽明病有表證，“脈遲，汗出多，微惡寒”是陽明病兼太陽表證，“脈浮，無汗而喘”是陽明病兼太陽表證。229條、230條則是陽明病兼少陽證。好像麻桂劑必須是太陽病的方子，小柴胡湯必須是少陽病的方子，純正的陽明病不能用似的。在這個問題上，柯琴獨具慧眼，他說：“此陽明之表證、表脈也。二證全同太陽，而屬之陽明者，不頭項強痛故也。要知二方專為表邪而設，不為太陽而設。見麻黃證，即用麻黃湯，見桂枝證，即用桂枝湯，不必問其為太陽陽明也。若惡寒一罷，則二方所必禁矣”。 既然仲師說是陽明病，我們不能因無汗而喘用了麻黃湯就認為是太陽之邪，我從三個角度嘗試分析。 1.脈證不同，脈浮而不緊就說明不是太陽病，而是陽明病。太陽傷寒麻黃湯證的脈一定是浮緊的，本條脈浮而不緊就是邪氣不在太陽進入陽明之故。 2.兼證不同，參35條：“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”，太陽傷寒無汗而喘伴有“身疼腰痛，骨節疼痛”等太陽表證，陽明傷寒則是伴隨“目痛、鼻干，額痛”等陽明表證。 3.病機不同，同樣是無汗而喘，太陽病的是風寒束肺，肺氣不宣，陽明病的是大便干，肺氣不降。表現一樣，病機不同，治法相同，麻黃湯發之。 那么，為什么同樣是風寒之邪，會有中太陽、中陽明、中少陽之不同呢？參《靈樞·邪氣臟腑病形篇》：“諸陽之會，皆在于面。人之方乘虛時，及新用力，若熱飲食汗出腠理開，而中于邪。中面則下陽明，中項則下太陽，中于頰則下少陽，其中于膺背兩脅亦中其經”。各種原因導致腠理打開是感受風寒之邪的原因，侵襲頭面部則發為陽明病，侵襲頸項部則發為太陽病，侵襲兩頰部則發為少陽病，受邪的部位不同，表現為不同的六經病，但都是表證，麻黃湯也好，桂枝湯也罷，治的是六經的表證，不是太陽的表證。 第236條 陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。 課前思考： 1.為什么熱越不能發黃？ 2.為什么大陷胸湯先煮大黃，而茵陳蒿湯大黃后下？
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