劉渡舟先生用麻黃湯的思路

劉渡舟先生用麻黃湯的主要手法有以下幾點：第一，用麻黃湯合蒼耳子散治療過敏性鼻炎、鼻竇炎。如上述“ 錢某某，男，21 歲”案。先生在《古今接軌輪》中講述了“ 麻黃湯與蒼耳子散接軌”的手法。即用小劑量麻黃湯宣散肺經風寒，開利鼻竅，兼以“ 脫敏”；用蒼耳子散疏解胃經寒熱邪氣，兼透腦止嚏。兩方合法，治療鼻炎偏于風寒閉竅之證。

第二，用麻黃加術湯治療風寒濕痹身痛，關節肌肉疼痛。辨證的要點是，肌肉關節疼痛而兼沉重，或腫脹。或者伴有惡寒、無汗，關節遇冷疼甚等特征。由于風濕性關節炎、類風濕性關節炎等痹證病程長，見效慢，治療難度大，因此，劉渡舟老師多用麻黃加術湯與小續命湯、加減木防己湯、桂枝芍藥知母湯、千金犀角湯、當歸拈痛湯、加味蒼柏散等方交替使用。

劉渡舟先生在《古今接軌論》中曾介紹用麻黃湯合六味地黃湯治療小兒遺尿的經驗，自稱為“ 麻黃湯與六味地黃湯接軌”法，屬于“ 奇兵”之用。其構思之巧，用法之神，值得細細品味與研究。

雖然我們在跟診中沒有見到劉渡舟先生用麻黃湯治療外感傷寒表實證的案例，但是，劉渡舟老師常給我們講麻黃湯在外感表證治療中的重要性。這一思想見于他的親自撰寫的兩篇論文中，即《汗法小議》與《論發汗解表中的片面性》。在《汗法小議》中先生深刻地論述了自己對外感風寒麻黃湯證因畏懼麻、桂而誤用辛涼的教訓，講述了他用麻黃湯原方治療某患者外感風寒自用寒涼藥遏閉表陽，發為無汗癥的經驗。

在《論發汗解表中的片面性》中，劉渡舟先生不僅進一步強調了寒邪傷人的普通性與麻黃湯辛溫發汗解表的重要性，而且提出了夏月“ 空調病”的概念。認為夏天貪涼嗜用冷氣所致的感冒所出現的“ 惡寒，發熱，身痛，氣喘，無汗”，脈浮弦或浮緊，舌苔白潤不干等證，與《傷寒論》第35 條所述的“ 麻黃八證”極為相似，推舉用麻黃湯治療。這些論點均來源于臨床，對于麻黃湯的應用具有重要的指導意義，為我們在表證發熱中大膽使用麻黃湯給予了重要的啟示。

麻黃湯方 本方用麻黃發汗以解散風寒。用桂枝助麻黃發汗，兼以平沖、止身痛；用杏仁助麻黃宣肺，兼以平喘。用甘草調和諸藥，顧護胃氣，而佐制麻、桂，以防發

汗太過。本方為發汗第一方，具有發汗解表、發散風寒、平喘之功，主治太陽表實惡寒、無汗、身疼痛而喘者。

麻黃湯證 “ 頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者。（《傷寒論》第35 條）”此即所謂“ 麻黃湯八證”。另外還有：“ 太陽與陽明合病，喘而胸滿

者?！保ǖ?/span>36 條）“ 太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛者?！保ǖ?/span>46 條）“ 傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者?！保ǖ?/span>55 條）

麻黃湯證的特征性癥（主證） 外感病，以發熱，惡寒，無汗，渾身肌肉、關節疼痛，口不干、不渴，脈浮緊而數為辨方證的要點。雜病以肌肉、關節疼痛，無汗，惡風、惡寒，口不干、不渴，舌淡紅偏胖，苔潤滑為辨方證的要點。

麻黃加術湯方 白術燥濕，善于除濕痹，加于麻黃湯中，則發散風寒而除濕，主治風寒濕痹而身體煩疼者。

麻黃加術湯證 風濕阻痹經脈，關節肌肉疼痛而沉重。

麻黃加術湯證的特征性癥（ 主證） 麻黃湯證而見舌苔白膩，或身體沉重疼痛，或身腫者。

（1）麻黃湯證的口感：辨麻黃湯證時最關鍵的是要細細詢問病人的口感，只要口不苦，口不干，口不渴，也就是說，只要“ 口中和”，而見麻黃湯證，如發熱、惡寒、無汗者，就可以率先用麻黃湯。

（2）麻黃湯證的脈：在外感發熱出現麻黃湯證時，脈一定是數脈，多浮緊而數，因為發熱，甚至高熱而無汗，脈不可能不數。萬萬不能紙上談兵，認為是風寒而非風熱，脈不會數；也萬萬不能一見脈數，就誤認為是外感溫熱而不是麻黃湯證。

（3）麻黃湯證的舌：外感發熱、無汗時，麻黃湯證舌多見紅，甚至紅赤、紅絳，但苔不黃、不干而潤，苔上水分較多，甚至滑。萬萬不可一見舌質紅、赤、絳，就誤認為是熱證而不是麻黃湯證。

（4）體溫高低不能作為辨識麻黃湯證的要點：外感病，麻黃湯證既可以惡寒、無汗而不發熱，也可以惡寒、無汗而發熱，甚至高熱，體溫在39℃以上。辨麻黃湯證絕對不能以發熱時體溫的高低作為辨證標準，即使發熱近40℃，只要惡寒、無汗、渾身疼痛，而口中和，口不干、不渴，舌苔潤，就可以用麻黃湯。

（5）扁桃體紅腫化膿不能排除麻黃湯證：扁桃體腫大或化膿是體征，不是熱證的辨證指標。感冒發熱出現典型的麻黃湯證時，不少病人，特別是兒童，往往可以出現扁桃體紅腫，或有膿點，如上述“張某某，男，14 歲”案、“蔡某某，男，4 歲4 個月”案、“ 劉某兒子”案等。

對此，不能一見扁桃體紅腫就認為是熱毒壅盛，而否定麻黃湯證的診斷。其實，這是太陽寒邪束表，表郁而氣血壅郁的一種表現，同類表現還有咽喉腫痛、咽后壁充血等。用麻黃湯發散風寒，汗出而表郁解除，則氣血壅郁狀態也隨之解除。此時（麻黃湯證存在）如果只著眼于扁桃體而用清熱解毒或寒涼清解，則遏制病邪外達，延誤病機，甚至導致表證入里而發為種種變證。

麻黃湯 從方的結構分析，本方由兩組藥構成：一是麻黃的“ 發汗”功用與桂枝、甘草配伍，形成麻、桂、草組，功在發散風寒，發汗解表，能夠治療外感風寒表實證；二是麻黃的“ 平喘”功用與杏仁、甘草配伍，形成麻、杏、草組，功在止咳平喘，能夠治療外感風寒所致的咳喘，或者沒有表證的寒性咳喘。

方中麻黃憑借發散風寒的功用，配伍長于溫通經脈的桂枝，長于甘緩的甘草，則能止痛，可以治療風寒凝滯肌肉經脈的肌肉關節痹痛。

方中麻、桂、杏、草發散風寒，宣達肺氣，可以治療風寒郁閉毛竅所致的瘡腫，皮膚瘙癢，鼻塞不通，或者流涕不止等。據此，本方能夠治療過敏性的皮膚病，以及鼻淵，鼻炎，鼻竇炎，尤其是過敏性的鼻炎等。劉渡舟先生認為，麻黃湯有“ 脫敏”功效，其理則在于此。

麻黃加術湯 白術燥濕、利水，加于具有發汗、利水作用的麻黃湯中，善于治療水腫兼有風寒表證者。白術除濕痹，麻黃湯發散風寒、溫通經脈，麻黃湯加白術，能夠治療風寒濕凝滯肌肉經脈的風寒濕痹證。白術燥濕，麻黃加術湯尤其善于治療外感麻黃湯證見舌苔厚膩、身體沉重疼痛者。

（1）麻黃湯是一首無可替代的解熱良方：我們不厭其煩的介紹臨床應用麻黃湯的醫案，就是想說明，麻黃湯對于外感發熱有特效，是一首無法用其他方替代的發汗解表、發散風寒的好方劑。我們用麻黃湯的有效醫案可謂不勝枚舉。

北京服裝學院一位老師的女兒（2 歲）感冒發熱，怕冷，手足發涼，無汗，我們用麻黃湯原方（麻黃4g、桂枝3g、杏仁6g、炙甘草2g），僅服第一劑藥的一煎，就汗出熱解而痊愈。這位老師覺得此方治感冒特別有效，就把這張處方貼在客廳的柜子上，凡是學校的老師誰家孩子感冒發熱，癥狀和她的女兒相似者，就讓其來抄寫此方，取藥自服，結果個個有效。學校老師們彼此相傳，都知道這位老師家有一張治療感冒發熱的神方。這位張姓老師后來找我們看病時告訴我們她給別人用此方的經歷，我們聽后嚇了一跳，讓她趕緊把那張處方撕下來，不要隨便給別人用，以免用于非麻黃湯證的感冒。

這一事實說明，感冒發熱只要有麻黃湯證，也就是說只要對證，麻黃湯用之輒效。而且安全、平穩，不必要畏懼此方而棄之不用。我們的體會有兩點：一是用麻黃湯一定要有用此方的依據，也就是說一定要有麻黃湯證。二是方中麻黃、桂枝的用量要根據年齡老幼、體質強弱等酌情變化。只要把握住了這兩點，就可以放心使用麻黃湯。

（2）用麻黃湯發汗后須據證轉方：外感發熱，一開始表現為麻黃湯證者，用麻黃湯發汗后，多數病人可以熱退表解而愈，但部分患者則不能盡解，用一劑或者一劑藥的一煎，汗出而病機轉化，會轉變為其他方證，這時需要據證轉方，靈活應對。我們在臨床上體會到，最常見的轉化證是小柴胡湯證、小柴胡加石膏湯證，或小柴胡加石膏麻黃湯證。其次是桂枝二麻黃一湯證，或桂枝麻黃各半湯證，或桂枝湯證。再次是麻杏石甘湯證。另外還有甘露消毒丹證、杏蘇散證等。病機與方證轉化以后，就不能再固守麻黃湯而太過發汗。

（3）用麻黃湯需酌情加減：臨床上如果麻黃湯證比較典型者，我們喜歡用麻黃湯或麻黃加術湯原方，不隨意加減，但如果在麻黃湯證外，明顯兼見其他方證、藥證者，也當據證加減。

在以上所介紹的醫案中，我們常用的加減法有：嘔吐者，加生姜，如“ 王某某，女，6 歲9 個月”案。唇紅干燥，或口干渴者，加石膏，如“ 王某某，女，11 歲”案。脈沉、肢冷、畏寒辨證為陽虛者，加附子，如“ 張某，女，41 歲”案?？?/span>嗽痰多者，加半夏、浙貝母，如“韓某某，男，3 歲”案、“朱某某，女，6 歲半”案等。

咽喉痛或扁桃體腫大化膿者，或加連翹，或桔梗，如“ 張某某，男，14 歲”案、“ 蔡某某，男，4 歲4 個月”案。如咳嗽為主，有汗，無需再發汗者，減桂枝，如“薛某某，男，9 歲”案。我們的體會是，雖要據證加減，但不能無的放矢地過多加藥，加某藥必須要以加此藥的藥證為依據。

（4）合并其他方證者則需合方合法：如果麻黃湯證典型而單純，則需要抓主要矛盾而單刀直入，單獨用麻黃湯。如果麻黃湯證與另一方證同時并見，則需兩方合法應用。從我們以上介紹的醫案來看，主要的合方有：并見濕咳者，合麻杏苡甘湯，如“ 張某某，女，31 歲”案。并見術附湯證，表現為周身冷痛，脈沉者，合入術附湯法，如“ 張某，女，41 歲”案。并見真武湯證，表現為下肢浮腫，脈沉者，合入真武湯，如“ 肖某某，女，48 歲”案。并見小柴胡湯證，表現為胸脅苦滿，口苦心煩者，合小柴胡湯，如“岳某某，女，45 歲”案。

（5）要注意麻黃湯的不良反應：如果以麻黃湯證為依據用麻黃湯，其不良反應很少見。但我們在臨床上也遇到個別患者用麻黃湯后有失眠現象，如曾經碰到一個水腫病人用麻黃加術湯后，雖一夜尿了很多，水腫大減，但卻徹夜不能入睡，此案改用越婢加術湯，并重用石膏后，未再發生失眠。這可能與麻黃的興奮作用有關。此特別提出，以引起注意。

（6）胡希恕先生汗后表解用小柴胡加石膏湯的經驗：胡希恕先生有一經驗，感冒發熱表已解，而邪入半表半里出現了小柴胡湯證，如咽干、口苦、脈弦等，則用小柴胡湯和解。如口舌干燥者，加石膏；如咽痛者，加桔梗；如還有一點點微微惡寒，有一點點表證者，則于小柴胡加石膏湯中再加一點點麻黃，稍稍透解。胡希恕先生的這一經驗十分珍貴，我們試用于臨床，有歷驗不爽之效，如上述“羅某，男，48 歲”案。在臨摹胡希恕先生這一經驗的基礎上，我們拓展此法，將之用于治療感冒發熱，已經用了中、西藥，有汗，但還發熱，微微惡寒，主證表現為小柴胡湯證的患者，據證或用小柴胡湯加麻黃，或用小柴胡加石膏湯加麻黃，也收到不可思議的療效。特此介紹，以期使胡希恕先生的這一經驗進一步發揚光大。