摘要：隨著經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體骨折在我國的廣泛應用和積極研究，目前對骨質疏松性椎體骨折的認識、診斷方法和水平有了很大的提高，在治療技術和器材研究方面涌現了具有原創性的新技術和新療法，可以說一定程度上引領了該技術的發展和進步。本文重點分析和總結經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體骨折在國內的發展現狀和技術創新。 關鍵詞：骨質疏松；椎體骨折；椎體后凸成形術；中國
隨著人口的老齡化，50歲以上人群中骨量減少和骨質疏松癥患病人數進一步增加。骨質疏松人群由于骨量降低、骨微細結構破壞、骨脆性增加、骨強度下降，容易發生骨質疏松性骨折。據估計，全世界每3秒鐘就會發生1例骨質疏松性骨折，50歲以上大約1/3的女性和1/5的男性存在骨質疏松性骨折的風險。根據我國2010年人口普查數據和50歲以上人口骨質疏松性椎體骨折發病率估算，我國目前已有骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compressive fracture,OVCF)患者4449萬，并正以每年181萬新發OVCF的數量增加，相當于每17.4秒增加1例骨質疏松性椎體骨折，為此產生的醫療費用高達94.5億元。多數OVCF患者(＞75%)僅輕微受傷(如咳嗽和噴嚏)或無明確外傷；少數(＜25%)由跌倒或跌倒以上的暴力所致。骨折后患者往往僅感胸/腰背部疼痛，仍能忍痛站立，甚至勉強行走。患者常自認為是“腰扭傷”，未予重視而不去醫院診治，即使臥床休息后仍感胸/腰背部疼痛，也并非去骨科就診，漏診率很高。由此可見，OVCF的實際發生率遠遠高于醫院目前統計的發生率。 對于OVCF患者以往多采用保守治療，包括臥床休息，局部止痛等。然而疼痛、脊柱畸形臥床、肺活量下降、食欲不振、失眠等，會進一步導致骨量丟失和骨強度下降，再次發生OVCF的概率將增加5~12倍，甚至形成惡性循環，病死率增加。研究顯示，臥床制動會使患者骨量以每周1%的速率下降，以制動后前3個月最明顯；肌力以每天1%~3%或者每周10%~15%的速度下降；臥床制動2周可使超過70%的70歲以上患者發生褥瘡，并發感染；另外，臥床制動患者的深靜脈血栓發生率為61%，肺栓塞發生率約為2%~12%，肺功能降低25%~50%。因此，早期下床活動、迅速緩解疼痛和盡快改善患者生活質量是治療骨質疏松性椎體骨折的重要目標之一。 20世紀80年代，Galibert等應用椎體成形術治療一例C2椎體血管瘤患者，并取得成功。隨后，使用球囊擴張椎體的經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)于2001年由Liberman等首次報道應用于30例骨質疏松性椎體骨折患者的臨床治療，椎體高度由術前平均丟失8.7 mm降至術后的2.9 mm，臨床療效滿意。楊惠林等在2000年也開展了相關研究和臨床治療，并于2002年首次在國內報道了PKP治療骨質疏松性椎體骨折，療效滿意，由于該技術能迅速緩解患者背部疼痛，明顯改善生活質量，故受到醫生和患者的廣泛認同和采用。根據Kyphon公司所統計的數據，截至2014年，共有700000例脊柱骨折患者接受PKP手術，14000多名醫生接受PKP技術培訓。目前，PKP技術不僅廣泛用于治療骨質疏松性椎體骨折，而且在治療脊柱轉移性腫瘤、血管瘤、骨髓瘤、椎體骨折不愈合等特殊類型的椎體病變亦取得了較好的療效。 自從PKP技術誕生以來，中國骨科醫生和研究人員在OVCF的診斷和PKP治療等方面做了大量研究。截至2016年12月，通過Scopus數據庫檢索全球與PKP 相關的英文文獻已有2362篇，其中282篇是由我國研究人員發表的。通過萬方數據庫、中國知網數據庫等檢索，國內共有330種雜志報道了與PKP相關的中文文章2676篇，其中2402篇來自骨科的報道，2607篇為骨質疏松性椎體骨折相關的報道。國內涉及26個省份共1443家醫院報道了73992人次接受PKP手術治療。本文重點分析和總結PKP治療骨質疏松性椎體骨折在國內的發展現狀和技術創新。 治療效果與并發癥  PKP的臨床治療效果 PKP治療骨質疏松性椎體骨折的臨床療效和安全性已經得到了廣泛的認可。截至目前，國內納入樣本量最大的PKP術后療效分析，對1459例行PKP的骨質疏松性椎體骨折患者進行了隨訪，從腰背部疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)改善率、常見并發癥發生率及生存率對PKP術進行評價。結果顯示，在長期隨訪過程中，術后VAS顯著優于術前，VAS改善率為71.3%；骨水泥滲漏率為2.4%；隨訪4年以上生存率為75.3%，進一步證實了PKP手術對于骨質疏松性椎體骨折患者的安全性及臨床有效性。除了疼痛緩解及功能改善，PKP在椎體高度恢復和脊柱后凸角度的糾正等方面亦獲得滿意的療效。 PKP技術亦能顯著有效地改善患者肺功能。骨質疏松性脊柱壓縮性骨折發生后，肋骨活動度減小，膈肌的收縮力減弱，直接導致限制性呼吸功能障礙。2005年趙劉軍等率先報道了PKP治療OVCF術后肺功能的改善情況，其結果首次證實了PKP能顯著提高老年患者的呼吸功能。目前已發表的相關中文文獻有6篇，英文3篇，共納入209例患者，總體肺功能改善率：肺活量(vital capacity，VC)為6.1%，肺容積(total lung capacity，TLC)為6.3%，用力肺活量(forced vital capacity,FVC)為8.6%，最大每分通氣量(maximum minute ventilation,MMV)為8.2%。結果提示PKP術后患者的呼吸功能在短時間內得到明顯改善，并有效降低術后并發癥發生和縮短術后康復時間。 PKP的并發癥與防治 雖然PKP相關并發癥在術前、術中、術后遠期均有可能發生，甚至危及生命，但根據文獻報道，PKP的總體并發癥發生率維持于2％~10％的較低水平。 在PKP的并發癥中，骨水泥滲漏是最常見的一種，術中明顯的滲漏很容易被術者所發覺，研究顯示，PKP骨水泥滲漏率為4.8％~39％，與同類手術經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)11％~76％相比，PKP有著明顯優勢。雖然數據顯示骨水泥滲漏率如此之高，但是其中僅有很少一部分表現為有癥狀的并發癥(約2％)。當未凝固的水泥經由不同的腔隙滲漏至椎間盤或椎旁組織時，通常不會帶來臨床癥狀，但部分患者會在術后遠期出現椎間盤退變等退行性疾病。一旦骨水泥滲漏進入椎間孔或是侵入椎管，可出現神經損傷癥狀，甚至截癱。肺栓塞是所有滲漏中最為嚴重的情形之一，此類致死性并發癥常是由于骨水泥滲漏至靜脈系統所致。據報道，PVP的肺栓塞發生率為2.1%~26%，PKP則約為0.6%。為降低骨水泥滲漏的風險，使用高黏度骨水泥，封堵灌注技術，溫度梯度灌注技術等多種方法均被臨床證實有效。另外，諸多新興骨水泥的問世，如摻鍶骨水泥，磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement,CPC)復合骨水泥等，有望實現骨折的生物重建。對于無明顯臨床癥狀的骨水泥滲漏，無需特殊處理。對于出現神經根性疼痛的患者，多數保守治療后也可緩解。而對于急性脊髓壓迫癥狀的患者，則應該及時切開減壓。若骨水泥滲漏至椎旁靜脈，出現可疑肺栓塞跡象時，應立即監測患者生命體征，必要時行肺血管CT重建進一步明確診斷,指導治療，如是否需要采用抗凝、溶栓、數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下取栓甚至切開取栓等。 鄰近節段椎體或者強化椎的再骨折，也是骨質疏松患者中常見的。有研究認為，填充骨水泥增加骨折椎體的硬度，造成強化椎與鄰近椎體之間形成了一個負荷梯度差異，會增加再發骨折的風險；然而，從生物力學角度證實強化椎對鄰近椎體的應力改變是微小的，再骨折的發生仍是由于骨量丟失引起的，而不是手術造成的。Lindsay等觀察了大樣本的OVCF自然史，一個椎體骨折后和兩個椎體骨折后的繼發椎體骨折率為19.2%和24%。因此，再骨折的發生是骨量丟失引起的，是骨質疏松的自然進展，而不是骨水泥植入造成的。由于骨質疏松癥是一種全身性疾病，故PKP術后不能忽視抗骨質疏松的治療。
診治技術及器材的改進與創新 疼痛責任椎體的判定 在PKP手術時，通常只選擇疼痛責任椎體進行治療。多節段骨質疏松性椎體骨折，多數呈慢性積累損傷或在輕微外傷誘導下進一步加重的過程。不確切的背部壓叩痛、X線片上椎體壓縮程度與病程長短常常不足以判斷脊柱骨折處于骨質愈合的哪個階段，使醫生難于判斷引起疼痛的和應予以手術的節段。疼痛責任椎體指引起疼痛、應該予以PKP治療的椎體，該椎體內發生新鮮骨折伴骨髓水腫。不同節段的椎體骨折可能處于不同愈合時期，并不是每個被壓縮的椎體均為疼痛責任椎體。術前明確定位疼痛責任椎體才能達到精準治療，節約醫療資源、降低患者經濟負擔、減少術后疼痛無緩解現象的發生。MRI可以顯示骨髓信號的特征性改變，T1像呈低信號，T2像高信號或等信號和STIR像呈高信號，這種骨髓水腫信號即為疼痛責任椎，對其進行PKP治療往往能迅速緩解疼痛。MRI信號接近正常的椎體，不是疼痛責任椎體，因此不需要PKP手術。對于不能做MRI檢查的患者，可以采用核素骨掃描，核素高攝取的椎體亦可以輔助診斷疼痛責任椎。對于多節段疼痛責任椎體需要手術治療者，一般建議分次手術，單次手術不超過3~4椎。 穿刺技術 PKP準確的穿刺可以避免血管、脊髓和神經根損傷等并發癥的發生。國內研究利用140例脊柱標本(T4-L5脊柱椎體)和110例患者194個椎體的影像資料研究PKP的穿刺點和穿刺通道的精確定位方法。其結果顯示，在水平面上，PKP穿刺點旁開棘突的距離從胸椎到腰椎逐漸增加。經椎弓根外入路行T4-8 PKP術穿刺點需要旁開棘突中心2.58~3.57cm，經椎弓根內入路行T9-L1 PKP術穿刺點需要旁開棘突中心2.67~4.33cm，經椎弓根外入路行T9-L1 PKP術穿刺點需要旁開棘突中心3.19~5.34cm，經椎弓根內入路行L 2-5 PKP術穿刺點需要旁開棘突中心3.57~8.87cm。不同節段的穿刺角度在水平面上變化較大，而在矢狀面上變化較小。經椎弓根外入路行T4-8 PKP術需要穿刺內傾角為24.4°~23.73°，經椎弓根外入路行T9-L1 PKP術需要穿刺內傾角為29.15°~26.33°，經椎弓根內入路行T9-L1 PKP術需要穿刺內傾角為24.55°~21.81°，經椎弓根內入路行L 2-5 PKP術需要穿刺內傾角為39.78°~26°，對于T4-6 PKP術需要穿刺下傾角為2.5°~3.5°，T6-L5的穿刺下傾角為19°~22°。另外，球囊置入位置最好為側位像上位于椎體前1/4與后1/4之間，正位像上位于椎體中線旁(雙側入路)或者越過中線(單側入路)。  骨水泥灌注技術 骨水泥滲漏是PKP最常見的并發癥。國內外骨科醫師一直在探討如何更安全地灌注骨水泥，避免骨水泥的滲漏。通常情況下，爆裂性骨折或者嚴重壓縮性骨折的傷椎均涉及骨質疏松性椎體周壁的損壞，從而增加了骨水泥滲漏的風險。楊惠林等采用骨水泥封堵灌注及溫度梯度灌注技術可以有效降低滲漏風險。 封堵灌注技術：對于伴有椎體前壁和前外側壁破裂或缺損的椎體，首次推注小劑量團狀期中晚期的骨水泥以封堵椎體前壁和前側壁的破裂或缺損區，待椎體內骨水泥接近凝固后，將拉絲期后期骨水泥繼續推注入椎體，使骨水泥與椎體錨合牢固。 溫度梯度灌注技術：聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥被調制后，高溫度環境下的骨水泥比低溫度環境下的骨水泥黏度高、固化快。根據這一特性，第一次注入椎體內的骨水泥將在約37 ℃體溫環境下，較手術室20 ℃的室溫環境下的骨水泥凝固快，當透視下見椎體內的骨水泥沿著骨折裂隙或血管達到椎體周壁，尤其是后壁時，暫停推注，等待1~2 min，這時椎體內特別是骨折裂隙內的骨水泥接近凝固狀態，可以起到封堵骨折裂隙，加固椎體周壁的作用，降低接下來灌注骨水泥的滲漏風險。 遠程灌注技術 為了減少術者的放射線暴露，遠程遙控灌注技術(the remote control injection system,RCIS)被設計以方便手術者在椎體強化術中遠程灌注骨水泥。為了實現遠程注射骨水泥，醫生們不斷研究如何增加與放射源的距離以減少術中術者接受的放射線輻射劑量。在國人的臨床報道中，骨科醫生可以利用RCIS系統在遠離放射源3 m處進行椎體強化術操作，明顯減少術者接受的放射線輻射劑量，并且不會影響手術操作。然而，設備調試時間、骨水泥凝固時間、灌注壓力和速度控制方面尚需要在未來進一步改善。 椎體擴張器 目前，椎體強化術的椎體擴張器主要包括兩類：第一類為椎體復位與固定分步操作的擴張器，包括Kypho球囊和Jack擴張器。第二類為椎體復位與固定一體化操作的擴張器，包括Pillar椎體支柱塊、Vessel-X骨材料填充系統和Catheter fabric系統等。 在中國，Jack擴張器已經用于臨床治療骨質疏松性椎體骨折，該擴張器的優勢在于能夠平行擴張椎體上下終板，較好的恢復椎體高度和后凸角糾正。另有報道使用Pillar椎體支柱塊治療44例胸腰椎骨折患者，臨床療效令人滿意。不過，考慮到Pillar直徑較大，經椎弓根置入過程中容易造成椎弓根內側壁損傷，因此對手術者的手術技巧有比較高的要求。Vessel-X骨材料填充系統和網袋系統等可減少骨水泥滲漏。鄭召民等對Vessel-X骨材料填充系統進行了實驗和臨床研究。實驗結果提示Vessel-X技術比傳統PKP具有更少的骨水泥滲漏和更好的骨水泥彌散，而臨床結果顯示其同樣可以達到較好緩解疼痛的效果。 骨質疏松性椎體骨折不愈合的診治 楊惠林等在PKP治療OVCF患者中發現，有些患者椎體有裂隙樣改變，假關節形成。遂對這一現象進行研究，首次提出骨質疏松性椎體骨折不愈合(osteoporotic vertebral compression fracture nonunion)的概念及診斷參考標準：(1)持續數周或數月的腰背部疼痛；(2)MRI顯示椎體內有界限清晰的液性信號區域；(3)X線、CT檢查顯示椎體裂隙征，邊緣硬化甚至假關節形成，CT更明顯；(4)動力位X線顯示終板相對運動和/或椎體前壁高度改變，假關節形成。 楊惠林等首次采用PKP治療骨質疏松性椎體骨折不愈合，獲得了滿意的臨床療效，隨訪了2 605例PKP手術治療的OVCF患者，發現OVCF骨不愈合的發生率高達12.3%。OVCF不愈合椎體的前壁和前側壁常常存在骨缺損，取而代之的是纖維瘢痕，椎體內的裂隙或空腔的周壁也是纖維瘢痕，因此比一般的OVCF更容易發生骨水泥滲漏，骨水泥與骨之間松動，甚至整塊骨水泥脫至椎體前方。 OVCF不愈合常常需要手術干預，其治療目的主要在于減輕腰背部疼痛，穩定骨折椎體，防止椎體塌陷和后凸畸形的進一步加重。雖然PKP治療OVCF較PVP在矯正后凸畸形和預防骨水泥滲漏更有優勢，但OVCF不愈合，因其椎體周壁破裂缺損，更易發生骨水泥滲漏。楊惠林等采用骨水泥封堵灌注、溫度梯度灌注等技術使骨水泥滲漏率從文獻報道的79%降至12.6%。因為椎體內空腔的四周為瘢痕組織，估計水泥與骨難以錨合牢固，針對這類患者，術中加用PKP專用的骨與水泥錨合系統，從而使骨水泥與椎體錨合牢固，無一例出現骨水泥整塊脫出現象。 來源中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志 |
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