早讀 | 當高血壓遭遇2型糖尿病，如何選擇用藥最優解？

高血壓常常合并糖代謝異常，同時高血壓又是糖尿病的常見并發癥或伴發病之一，高血壓一旦合并糖尿病，無論血壓水平如何及是否有其他并發癥，在分級上均屬于“高危/極高危”。

高血壓伴糖尿病可使心血管病、腦卒中、腎病、視網膜病變等的發生發展風險明顯增加，所以對這類患者需綜合干預多重心腦血管危險因素。臨床對這類患者的治療，既要考慮降壓藥對血糖、血脂的影響，又要考慮降糖藥對血壓、體重、血脂的影響，綜合考慮，才能做到“不顧此失彼”，那么臨床上遇到這樣的患者究竟該怎樣遣方用藥呢？筆者參考文獻，做一總結以饗讀者。

• 《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》建議，T2DM患者的空腹血糖應控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%；

• 對于病程較短、預期壽命較長、無并發癥、未合并心血管疾病的T2DM患者，可采用更嚴格的HbA1c控制目標如＜6.5%，前提是無低血糖或其他不良反應；

• 有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發癥的患者，可采取相對寬松的HbA1c目標（如＜8.0%）。

• 《糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識》建議高血壓合并糖尿病一般患者血壓控制在＜130/80mmHg；

• 老年或伴嚴重冠心病的患者，可采取相對寬松的降壓目標值，控制目標可放寬至＜140/90mmHg；

• 合并腎損害或視網膜病變者控制在＜125/75mmHg。
  

《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》建議TC＜4.5mmol/L；TG<1.7mmol/L；HDL-C：男性＞1mmol/L、女性＞1.3mmol/L；LDL-C:合并冠心病＜1.8mmol/L，未合并冠心病＜2.6mmol/L。

降糖治療的目標不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病并發癥（特別是心血管事件），降低死亡風險，從而改善患者的遠期預后。選擇降糖藥物時，除關注降糖療效外，還應特別注意心血管安全性，原則上以不增加體重，不影響血壓、血脂代謝的降糖藥為佳。 

1. 二甲雙胍的主要是通過減少肝臟葡萄糖的輸出、改善外周胰島素抵抗、減少小腸內葡萄糖吸收降低血糖；有降低體重的作用，對改善肥胖，降低體重指數有幫助，研究證實，二甲雙胍具有明確的心血管獲益，且其獲益具有延續效應。
2. SGLT-2抑制劑恩格列凈、卡格列凈、達格列凈降糖、減重、降壓、保腎。臨床研究顯示，該類藥物可使主要心血管不良事件和腎臟事件復合終點發生風險顯著下降，可顯著降低心衰住院率。
3. 利拉魯肽、利司那肽、艾塞那肽等GLP-1受體激動劑也有一定的降壓作用，應用于有心血管病史或心血管危險因素的T2DM患者，安全有效。
4. α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖等降糖的同時可能減重或中性，對血壓、血脂無影響。
5. DPP–4抑制劑西格列汀、利格列汀、阿格列汀等降糖效果好，不增加體重、低血糖風險小，CARMELINA研究結果顯示，在心血管和（或）腎臟病高危患者中應用利格利汀的安全性與安慰劑相似；此外，在延緩蛋白尿進展和減少微血管事件風險方面，利格列汀較安慰劑更優。
6. 羅格列酮、吡格列酮為胰島素增敏劑，其中吡格列酮可能有一定的降壓作用，但本類藥物長期使用可能引起水腫，增加體重，心血管的效應為中性，既不增加也不降低心血管事件發生風險。
7. 胰島素促泌劑磺脲類和格列奈類通過促進胰島素的分泌而起到降糖作用，容易導致體重增加，可能不利于體重控制和血脂控制。
8. 胰島素降糖作用強，但單獨使用會增重及增加低血糖風險。

從上述降糖藥的特點看二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑、GIP-1受體激動劑降糖、減重或降壓，或對血壓、體重無影響，具有一定的心血管保護作用，均可作為單藥治療的選擇，當然其他降糖藥也不是完全禁忌，必要時也可以聯合使用。如無禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療T2DM的首選、全程用藥和藥物聯合中的基本用藥，且應一直保留在糖尿病治療方案中，若存在禁忌證或無法耐受，可視患者的具體情況考慮選擇具有心血管保護作用或中性的降糖藥物或其他降糖藥二聯、三聯治療。

除考慮降壓藥的療效外，還應考慮有無靶器官（如心腦腎）保護作用、對糖代謝、脂代謝控制或低血糖癥狀有無影響、能否降低大血管及微血管并發癥等。

常用降壓藥特點如下：

1. ACEI和ARB：降壓并能夠預防糖尿病患者微量蛋白尿進展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病進展。
   國內外眾多指南均推薦ACEI/ARB作為高血壓伴糖尿病患者降壓治療的首選藥物，足劑量ACEI/ARB有助于提高降壓效果，保護靶器官。
2. 鈣通道阻滯劑（CCB）：CCB能選擇性地作用于血管平滑肌和心肌細胞膜，阻止鈣離子內流，降低外周血管阻力而使血壓下降，同時對糖脂代謝無影響。長效CCB是高血壓合并糖尿病患者聯合用藥的首選。
3. 利尿劑：小劑量噻嗪類利尿劑對代謝的影響較小，不增加新發糖尿病的風險。其與ACEI/ARB聯用，具有協同降壓作用，利尿劑的不良反應減少，從而降低糖尿病患者的病死率和心血管病發生率。RAAS抑制劑聯合低劑量利尿劑的固定復方制劑也推薦用于高血壓伴糖尿病的治療。當大劑量噻嗪類利尿劑或與β受體阻滯劑聯用可能對糖脂代謝或電解質平衡有影響，不建議大劑量應用或二者聯用。
4. β受體阻滯劑：高選擇性β1受體阻滯劑或α-β受體阻滯劑對血糖、血脂的影響很小或無影響，適合高血壓合并糖尿病患者的治療，尤其是靜息心率＞80次/分的患者。非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），因其阻斷β2受體可能對糖脂代謝產生不良影響，阻礙β2受體介導的擴血管作用，加重糖尿病周圍血管病變，故不適于高血壓合并糖尿病患者的治療。反復低血糖發作的患者應慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。
5. α1受體阻滯劑：對糖脂代謝無影響，僅在難治性高血壓和合并前列腺肥大的高血壓患者中應用。