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骨科手術過程中，并發癥是無法避免的，如何預防并發癥以及在并發癥出現后如何進行合理處置，是骨科診療的重要組成部分。本文總結了骨科術后常見并發癥及的預防及處理策略。 目前國內外許多學者將術后疼痛與血壓、心率、呼吸、體溫共同列為“五大生命體征”，術后疼痛是每位骨科手術術后必須評估的項目。
術后疼痛的治療包括藥物治療和非藥物治療，在藥物治療方面，WHO為了規范疼痛治療的藥物推出了三階梯止痛療法。第一階梯是非甾體類抗炎藥，第二階梯藥物如弱阿片類藥物如曲馬多、丁丙諾啡等，第三階梯是強阿片類藥物，包括嗎啡、鹽酸哌替啶等。 
非藥物治療是術后疼痛過程中常用的處理方法，主要分為物理治療和有效溝通治療。 此外，氟比洛芬酯獨特的微酯球結構，具有快速、靶向、強效、持久鎮痛且不良反應更低等特點，是患者術后鎮痛的優選。 骨今中外 發熱是手術后最常見的癥狀之一，正常情況下，其變化幅度在0.5～1℃攝氏度范圍內，超過1℃就應加以重視，并注意尋找原因。
一般術后發熱分為感染性發熱和非感染性發熱，針對感染性發熱，應根據感染部位如腎、膀胱、尿道、前列腺的不同，可有相應癥狀，血象有WBC升高，尿液檢查有紅、白細胞，細菌培養陽性。治療采取休息、補液、應用光譜抗生素或尿液培養選用抗生素。 非感染性熱一般認為是藥物引起的延遲性變態反應，抗原抗體復合物被白細胞吞噬，釋放內源性致熱源導致體溫升高。處理措施為高熱時給予物理降溫，并停止應用引起發熱的藥物，對于合并有傷口周圍紅腫伴有液體滲出的患者應當高度重視。具體可能是由以下幾方面常見原因引起的發熱： 1.手術反應熱 手術反應熱在關節置換手術術后比較常見，其發熱最高溫度一般不超過 38.5℃，發熱持續3天左右，術后第1天就可能出現發熱，患者一般除術后疼痛不適外沒有其它自覺癥狀，血常規、尿常規、肺部 X 線片檢查均無異常，排除感染等其它引起發熱的可能，血沉和C 反應蛋白可能有改變。 2.手術吸收熱 手術吸收熱是在沒有發生感染的情況下，手術切口愈合時無菌性炎癥釋放的產物和少量壞死組織被人體吸收引起發熱，這是人體受創傷后組織愈合的正常病理過程。但是，不少骨科醫生把無菌手術后出現的體溫升高簡單歸為“吸收熱”，常常會遇到許多難以解釋的發熱病例，其實正確診斷和處理術后發熱并不簡單。 3.輸血或輸液反應 輸血后患者出現發熱情況，其原因可能是血制品中有致熱原導致發熱，目前普遍認同的原因可能是患者經過多次輸血，體內產生抗白細胞或血小板抗體，進而引起免疫反應而導致發熱。 4.脫水熱 骨折術后脫水熱多出現在年齡偏大且合并有陰虛體質的患者，術前加術后長時間的禁飲食，如果術后沒有能及時的補充足夠的液體，患者術后會很快出現發熱并伴有夜間盜汗的癥狀，往往在給予足夠液體并通過辯證后口服滋陰清熱類中藥，從而很快恢復體溫正常。 骨今中外 VTE是骨科大手術后發生率較高的并發癥，也是患者圍手術期死亡及醫院內非預期死亡的重要因素之一。創傷患者發生VTE的三大原因：高凝狀態、循環瘀滯，血管壁損傷。▼風險評估 靜脈血栓形成危險度評分（RAPT） 
RAPT評分可以很好地評估創傷患者發生VTE的風險。RAPT≤5分為低風險，DVT發生率為3.6%；5-14分為中等風險，DVT發生率為16.1%；>14分為高風險，DVT發生率為40.7%。 靈敏度高（>99%），血漿D-二聚體>500ug/L（ELISA法）有重要的參考價值，對創傷患者建議適當提高陽性標準。D-二聚體陰性可排除發生VTE的可能，陽性對VTE的確診價值不高，建議進一步行影像學檢查后確診。因在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可導致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術及創傷等。準確性較高，可同時檢查腹部、盆部和下肢深靜脈血栓情況
能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑5.靜脈造影 準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。
推薦對所有創傷骨科患者進行血栓風險評估及篩查 
▲DVT篩查流程
1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，對于創傷患者術后出現的DVT，抗凝治療3個月.
2.下腔靜脈濾器：對于抗凝治療有禁忌或有并發癥或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。 3.溶栓：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好，預期生存期≥1年，出血風險極小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可行系統溶栓。 4.手術取栓：出現股青腫時，應立即手術取栓，對于病史7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可用手術取栓。 
▲治療流程
骨今中外 內固定感染多由高毒力致病菌所致，癥狀比較典型，主要表現為局部紅、腫、熱、痛，傷口愈合欠佳，局部存在血腫，可伴有全身癥狀，如發熱、乏力等；急性感染(<>是在手術創傷使局部抵抗力下降的基礎上，因術中污染、身體其他部位細菌血源性播散或患者腸道細菌移位等所致。一般為致病力較強的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。一般根據患者的臨床表現如現發熱、夜間出汗、寒戰、腫脹、僵硬以及活動性疼痛可有助于確定感染。
體查發現感染體征，如發紅、發硬、蒼白、腫脹、局部淋巴結腫大、傷口滲出、竇道和活動性疼痛。結合實驗室檢查（全血細胞計數、血沉和C反應蛋白）即可做出明確診斷。① 清創：徹底清除所有的血腫．壞死組織(皮緣．皮下組織及肌肉組織)．死骨及增生的肉芽組織。從多個部位切取標本送細菌學及組織學檢查。髓內感染如果存在骨壞死 行銼髓清創，通過銼髓將壞死組織清除，并在髓腔遠端開將壞死物排出。 ② 內固定物處理：只要內固定還能提供穩定的固定，就將其保留到骨性連接出現。即使是置于皮下的鋼板，感染后外露．如果穩定性還在，仍然可以保留，開放換藥，并用消毒劑保護傷口，防止外源性感染，髓內釘固定后感染．如果骨折有愈合征像．就保留髓內釘．先行清創．引流膿腫，待骨折愈合后再取出髓內釘．外固定支架釘道感染時 通過X線拍片檢查確定釘道周圍有無環行死骨形成。如果有骨壞死．就進行清創沖洗 更換支架固定螺釘。 ③ 傷口的處理：有開放治療和閉合治療兩種方法。開放治療效果比較可靠．但病程較長。具體做法是用含消毒劑的敷料保護傷口 ，每天換藥防止外源性細菌感染。閉合性治療：雖然有風險．但可望使傷口較快愈合。傷口深層一般不縫合放置大號引流營．用林格氏液或傷口沖洗劑行閉式引流、沖洗。術后保持通暢，防止堵塞．必要時更換引流管。閉式引流沖洗一般需持續引流。 ④ 抗菌素及消毒劑的應用：治療內固定術后感染．抗菌素的應用是必不可少的。在致病菌尚未明確時一般先用廣譜抗菌素然后再根據細菌學檢查結果進行調整。首先靜脈應用2—3周．然后口服。整個療程維持6—12周，直至C反應蛋白正常。抗菌素應用必須規則足量，以便在骨組織中獲得有效的濃度。內固定術后感染的致病菌主要是金黃色葡萄球菌．而且多為耐藥菌(MRSA)即使抗生素選擇得當也難以消滅這一類致病菌，利福平是目前唯一能殺滅它的藥物．這在不少臨床研究中已得到證實。 ⑤ 取出內固定：在反復清創無效或患者感染范圍較廣、癥狀較重、炎癥控制無效的情況下，考慮取出內固定。遲發性感染是指骨折內固定術后切口一期愈合，拆線后2周～10周發生的局部感染，包括淺表感染、深部感染及骨髓炎三類，是在內固定松動、脫落斷裂或電解性炎癥等損傷周圍組織,使局部抵抗力下降后，術中接種的處于冬眠期細菌活化后引起感染。因為毒力低，發展慢，其起始癥狀比較隱匿，一般無全身癥狀。①原骨折處出現酸脹感、深部疼痛、休息痛或原有疼痛加劇，患肢腫脹持續不退。②原切口局部出現紅腫、發熱，部分有全身發熱發冷等中毒癥狀。④穿刺培養可得到陽性結果，但穿刺有膿性液者不一定能培養出細菌⑤實驗室檢查：早期WBC一過性升高、ESR持續加快，有診斷價值。⑤X線片表現為軟組織腫脹陰影，骨折端有吸收、變位，釘道有透光區出現，內固定物結構不良等。內固定術后感染一旦遷延成慢性感染，治療將變得比較困難。而且，每個病人的治療方法都有特殊性，沒有統一模式。一般的治療原則是用外科手段結合抗菌素浩療清除感染，建立有活力的軟組織環境，重建骨支架的力線及穩定性。 ①清創：徹底清除所有壞死的組織、切除竇道，辨別死骨非常重要．死骨沒有出血點而且非常脆。最好用磨鉆逐層清除壞死的松質骨，通過輕柔的擴髓實現髓內清創。有時需要進行多次反復的清創。在清創的同時．取出已經松動的內固定但保留那些還能提供穩定的植入物。如果骨折端不穩定，采取適當措施，重建骨折的穩定性。②重建骨折的穩定性：根據感染情況．一次或分期重建骨支架 。目的是：⑴促進骨的連接。⑵允許患肢功能鍛煉。⑶便于傷口處理及感染清除。⑷為二期手術重建創造條件。外固定支架是治療慢性感染及骨不連的標準固定方法。感染性骨不連時原先固定的鋼板，髓內釘已經失效．應予取出，更換內固定有使感染復發可能．但在一些特殊病例(如股骨、肱骨等)．需要在抗菌素保護下更換內固定。③骨缺損的處理：只有在徹底清創之后．才有可能處理骨缺損．有時還得分期處理。任何形式的骨重建都必須具備良好的軟組織床 才可望取得成功。 大多骨科擇期手術切口是I類切口，絕大多數切口可以達到甲級愈合，但由于骨科手術患者存在并存疾病或其他危險因素，手術切口可發生滲液、滲血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良等并發癥，影響切口愈合，應加強切口并發癥的預防和處理，加速切口愈合，促進加速康復。 針對切口并發癥的預防和處理要做到以下幾點： 微創技術的合理應用； 術前篩查并存的感染灶，治療體內的潛在感染灶； 提高縫合技術，有條件時使用合適的縫合材料和新技術，減少對軟組織的過度牽拉， 使用氨甲環酸減少切口內出血，同時抑制炎癥反應; 抗凝劑合理使用，根據患者具體情況進行合理調整; 有條件時選擇具備吸收滲液能力的敷料及預防性負壓切口治療技術，有效管理滲液、滲血; 觀察術后切口情況，減少血腫產生，早期切口少量滲液可以采用合適的敷料包扎；
具體處理 1、切口過敏。可以是I型過敏反應或IV型接觸敏感性。在外科手術過程中使用的任何物質或藥物都可能發生反應。有的患者針對所采用的一些帶抗生素的縫線過敏，有一些對膠布過敏，以及一些消毒液過敏等。 
處理：采用外用的激素藥物涂抹，以及加強換藥來進行處理
2、手術部位感染，感染的發生可以在手術后30天內發生，如果使用內植入物的話，最遲可以在1年內發生。感染又分為淺表和深層。淺表切口感染僅涉及皮膚和皮下組織。深部感染涉及肌肉和筋膜在內的深部組織。在多項研究中已經確定了兩類感染的因素。淺表感染最常見于二次手術，手術時間延長，白蛋白低和慢性阻塞性肺病的患者，而深度感染最常見于低白蛋白和多次手術的患者。 治療感染時，鑒定病原體以使用適當的抗生素治療是十分重要的。同樣，適當和外科操作和抗生素治療結合才是最佳方案。目前的抗生素應用指導是在切口前60分鐘內注入。在術中，應在任何持續超過3小時的手術病例中重新使用抗生素。
3、傷口裂開，該問題有關的因素比較多，最常見的是血腫，傷口感染或拆線過早，組織張力過大等。
這種淺表傷口的開裂一般需要進行局部清創，重新縫合，并且持續的傷口換藥及護理，傷口將慢慢愈合。此類情況，預防性抗生素的使用存在爭議，由外科醫生自行決定。
4、皮緣壞死，這是比較嚴重的一種并發癥，與血腫，張力增加，感染或血供不足有關。這個并發癥可能導致全層組織的壞死，需要進一步干預和修復，嚴重的壞死或壞死逐漸增加可以考慮做皮瓣等治療。不嚴重的淺表皮緣壞死可以逐漸的吸收改建。如果發生感染性壞死時，應進行早期清創。
骨今中外
尺神經癥狀和病變主要表現為手部尺側疼痛、麻木，病程長者可出現手背尺側半、小魚際、小指及環指尺側半嚴重感覺障礙，受尺神經支配的肌肉肌力減弱，晚期會出現爪形手畸形，以及小魚際肌及骨間肌萎縮。
為避免術后尺神經癥狀及病變的發生，Williams等認為對于術前有尺神經癥狀或者Tinel征陽性，內側有異位骨化形成，以及肘關節重度攣縮（術前屈曲<>骨今中外
異位骨化是指在正常軟組織中發生骨形成的過程。最常發生于肘關節，多見于肘部外傷、手術、嚴重燒傷和腦外傷后。出現骨化的征兆主要有以下幾點：一是關節周圍劇烈的疼痛，不同于平時的疼痛，這種疼痛比較尖銳。二是局部皮溫升高顯著，即使不訓練，溫度也會很高。三是關節活動度變得僵硬，周圍組織按壓感到硬化。目前，預防異位骨化的方法包括藥物治療和放射治療。最常用的藥物是非甾體類抗炎藥，其作用機制是抑制環氧化酶，阻止前列腺素的生物合成，影響骨形成的局部微環境，從而抑制間充質干細胞向成骨細胞分化，起到預防異位骨化的作用。放射治療可以直接殺死間充質干細胞，降低間充質干細胞對成骨誘導物的敏感性，以及抑制周圍細胞釋放成骨誘導物，從而抑制異位骨化的發生。總之，并發癥屬于骨科手術后的常見癥狀，也是影響患者預后的重要因素，其原因復雜多樣，臨床骨科醫師應拓寬知識面，仔細查體，認真分析，以及時作出正確診斷和處理。
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