心悸之小建中湯證與炙甘草湯證關(guān)系辨析

心悸是指病人自覺心中悸動、驚惕不安，甚者不能自主的一種病證[1] 。在張仲景《傷寒論》中，闡述心悸的條文有64、82、102、177、264條等，論治則以桂枝甘草湯、真武湯、小建中湯、炙甘草湯為正治[2] 。黃元御言：“小建中證，即炙甘草之輕者，煩悸不已，必至經(jīng)脈結(jié)代。”故認為炙甘草湯所主心悸和小建中湯所主心悸，在病因病機、癥狀證治等方面可能存在遞進關(guān)系。《傷寒論》第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛者，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。”《傷寒論》第102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。由“心中悸而煩”到“心動悸”，體現(xiàn)了兩證之心悸程度的不同。而察小建中湯證之脈“陽脈澀，陰脈弦”和炙甘草湯證之脈“結(jié)代”，二者脈象均反映了陰血虧虛和陽氣不舒的病理變化，但小建中湯證之陽氣不舒源于陽氣郁遏，炙甘草湯證之陽氣不舒源于陽氣推動無力，故二者病機相似，卻有不同。因而筆者認為小建中湯證之心悸失治日久，中焦氣血化生不足，將導(dǎo)致陰陽氣血兩虛的炙甘草湯證之重證心悸，兩者的病機存在相似與遞進之處。從兩方用藥上也可對仲景組方用藥思路探知一二，從而提示我們臨床遇到病情惡化時應(yīng)如何在原方基礎(chǔ)上靈活加減。

1 從脈象探討

1.1 小建中湯證脈象 《傷寒論》中關(guān)于小建中湯脈象敘述為：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛者，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。”小建中湯證之脈為“陽脈澀，陰脈弦”。澀脈首先提示陰陽不和，是與滑脈相對的脈象。《傷寒論》曰：“翕奄沉，明曰滑，何謂也？沉為純陰，翕為正陽，陰陽和合，故令脈滑。”滑脈為陰陽和合則脈來流暢和緩，而澀脈必然與其相反，脈為往來不流利之象，提示陰陽不和。陰陽合和、脈流緩暢，則心主自安，陰陽不和，血行不利，則心脈受阻，易發(fā)心悸。其次，《素問·脈要精微論》云：“澀者，陽氣有余也。”澀脈亦提示陽氣有余、不舒。“陽氣有余”并非陽氣絕對的亢盛，而是因陰血不足而致陽氣偏亢。陽亢生熱，熱擾心神，故見驚悸。柯韻伯《傷寒來蘇集》又言：“陽脈澀，則陽氣不舒。”陽氣不舒則脈流不暢。再者，陰陽不和，陰不足以濟陽，陰陽轉(zhuǎn)化不圓融，而現(xiàn)澀脈，故澀脈亦體現(xiàn)陰血不足。正如《素問·舉痛論》所言：“脈澀則血虛。”弦為肝脈，《瀕湖脈學(xué)》曰：“弦為木盛之病。”可見小建中湯心悸證亦關(guān)乎肝病。脈弦則肝旺，前文所述小建中湯證之澀脈之象提示陰血虧虛，陰虛則使肝之升發(fā)疏瀉太過。“肝經(jīng)木旺土應(yīng)傷”，中土為氣血化生之源，木旺乘土，則化生乏源，血氣愈虛，心失所養(yǎng)而發(fā)心悸。故小建中湯證之心悸一因陰血虧虛心脈失養(yǎng)而發(fā)為驚悸，二為陰虛陽亢，熱擾心神，心失所主而發(fā)為驚悸。其病機所主為陰虛血少而陽氣相對有余。

1.2 炙甘草湯證脈象 炙甘草湯心悸證之脈為“結(jié)代”。尤在涇《傷寒貫珠集》論：“脈結(jié)代者，邪氣阻滯而營衛(wèi)澀少也”“結(jié)代之脈，一為邪氣留結(jié)，一為正氣虛衰。”因而炙甘草湯證之結(jié)代脈體現(xiàn)營衛(wèi)衰少。營者，陰氣也。結(jié)代脈體現(xiàn)陰血虧虛，和小建中湯證之“澀脈”有相通之處，因陰血虧虛，心神失養(yǎng)所致心悸，與小建中湯心悸證亦有相通之處。衛(wèi)為陽，故炙甘草證之陽氣亦見不足，其脈之往來不利源于陽氣推動無力而郁滯，與“澀脈”之陰陽轉(zhuǎn)融不利而滯澀有所不同。因陰陽互根互用，陰病久則必損及陽，陰血不足終致陽氣虧虛。本證之脈結(jié)代，則屬氣血虛衰、運行無力、脈搏不續(xù)所致[3] ，故炙甘草湯證之心悸為氣血陰陽俱虛，不同于小建中湯證之心悸為陰血虧虛、陽氣相對偏亢。代脈為“血氣虛衰，不能相續(xù)也”，甚于澀脈所體現(xiàn)之血虛。因此，可將“結(jié)代”脈可視為“弦澀”脈日久的轉(zhuǎn)歸。炙甘草湯證之心悸主要由于陰陽兩虛、心脈失養(yǎng)而發(fā)為心悸。

此外，結(jié)脈之“時一止而復(fù)來”，代脈之“動而中止，不能復(fù)還”，滯澀之象更重。《瀕湖脈學(xué)》言“結(jié)甚則積甚”，而“積氣生于脾氣勞”，故認為兩者證機亦與血行不暢而心脈受阻、心主受累引發(fā)心悸相關(guān)，而炙甘草湯證之心悸血行不暢程度較之小建中湯證之心悸更甚。

2 從心脾母子關(guān)系探討

十二經(jīng)脈循行，心脾脈絡(luò)相連，心為火，脾為土，五行為母子，子病及母，致母子兩臟虛損。心主血，為氣血生化之源。脾主運化功能健旺，化生血液充盛，血足則心有所主；心主血脈，脾為一身氣機升降樞紐，氣為血之帥，氣機順調(diào)則血行流利，血行流利則血道通暢，而心脈不受阻累。炙甘草湯心悸證，其標在心，其本在脾，其陽氣郁而偏亢、陰血虧損不足，二者皆由脾氣虛衰，無力行氣生血所致。脾氣虛衰，氣血生化乏源，可導(dǎo)致心血虧虛，使心失所養(yǎng)而發(fā)為心悸；氣機郁滯，血脈受阻，初為弦澀，后為結(jié)代，心悸愈重，發(fā)為動悸；子病累母，脾病傳心，心受病日久，其體用愈虛，兼以人體陰陽互根互用、陰虛及陽，最終陰陽兩虛，則為小建中湯心悸證[4] 。故認為小建中湯證與炙甘草湯證之間存在遞進關(guān)系，此為黃元御所言“小建中證，即炙甘草之輕者，煩悸不已，必至經(jīng)脈結(jié)代”之內(nèi)在深意。

3 病機探討

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，其充在血脈。”故陰血不足，血脈失充，心失所養(yǎng)為心悸之主要病機。炙甘草湯證見心悸源于陰血不足，兼煩則提示其還有熱邪為患，所謂“煩者，熱也。”，因陰血不足而致陽氣相對偏亢，正如黃元御《傷寒懸解》曰：“相火升炎，消爍心液，故生煩擾。”小建中湯證見心動悸亦因心之陰血不足，但其無陽氣偏亢之象，而是陰損及陽而陽氣亦虛衰，陽虛生內(nèi)寒，結(jié)合“結(jié)脈”，可知其有寒邪為患，如柯琴言所言“寒傷心主，神明不安，故動悸”，指出心悸亦與內(nèi)寒相關(guān)。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，寒邪犯心，正氣虛損卻為發(fā)病因素，故認為炙甘草湯心悸證或為小建中湯心悸證遷延日久而來。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”而中焦氣血化源不足必累及心血以致心悸。小建中湯證存在中焦虛衰，化源無力，故失治日久，氣血必然匱乏，可致炙甘草湯證之心悸重證。另外《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中述小建中湯證：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”《金匱要略方論》云：“炙甘草湯治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不出百日，危急十一日死。”可見，二者之心悸俱與虛勞有關(guān)。誘發(fā)小建中湯證之虛勞，為脾氣先虛，氣血始虧，炙甘草湯心悸證之虛勞，則為心之陰陽氣血均已不足，鼓動血脈無力[5] 。里急，《金匱懸解》認為“里急者，乙木郁陷，迫急而不和也”，指出虛勞里急之證源于肝木郁陷。木盛則乘脾，則中氣虛衰，氣血化源更見不足。前文所述小建中湯證有陽氣不舒之象，當(dāng)為脾陽不舒，因肝木所克而脾陽運化失權(quán)，郁而不舒。炙甘草湯之“虛勞不足”“自汗出，胸悶，數(shù)日而死”為虛危之證，《長沙藥解》謂其“實緣中氣之?dāng)　薄Ｆ楹筇熘荆袣鈹t人命至危。亦是可體現(xiàn)兩者的遞進聯(lián)系——小建中湯證日久病甚，而成炙甘草湯之虛危之證。

因此炙甘草湯證和小建中湯證的病機中俱有正虛和經(jīng)脈滯澀。其中，小建中湯心悸證邪氣未結(jié)，正虛尚輕，陰津虧損而陽氣相對亢盛。炙甘草湯心悸證為氣血陰陽兩虛，氣結(jié)不能相續(xù)。炙甘草湯證與小建中湯證在病機上相通，但為小建中湯證之重癥，或為小建中湯證發(fā)展而來。小建中湯證發(fā)展到炙甘草湯證，由陰病及陽而致陰陽兩虛，由中氣虛發(fā)展到心氣虛，由中焦氣血化源不足而致心失充養(yǎng)，前者心悸伴陰虛諸象，后者則伴陰陽兩虛危重證候。此外，炙甘草湯證存在寒邪為患，血脈滯澀之象更著。

4 方藥分析

4.1 小建中湯 如前文所述，小建中湯心悸證存在陰陽不和，后世醫(yī)家認為小建中湯可調(diào)陰陽，將其歸為張仲景和法治療心悸的代表方之一[6] 。小建中湯中重用飴糖和芍藥。徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云：“芍藥花大而榮，得春氣為盛，居百花之殿，故能收拾肝氣，使歸根反本，不至以有余肆暴、犯肺傷脾，乃養(yǎng)肝之圣藥也。”前文所述，小建中湯證之弦脈為肝木過盛，肝經(jīng)木旺則傷脾，芍藥可斂疏瀉，防其疏瀉太過而乘脾，從而助脾重掌運化之權(quán)，行氣生血。而芍藥之酸苦亦可養(yǎng)血柔肝助肝藏血之功。膠飴，即飴糖，《本草經(jīng)疏》言：“飴糖，甘入脾，而米麥皆養(yǎng)脾胃之物，故主補虛乏，仲景建中湯用之是也。”葉天士《本草經(jīng)解》曰：“飴糖氣大溫，稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)；味甘無毒，得地中正之土味，入足太陰脾經(jīng)。”可見為得水谷精氣、氣味醇甘之物，既入厥陰肝經(jīng)，助芍藥平肝風(fēng)、斂疏瀉、有酸甘化陰之意，又入太陰脾經(jīng)、補脾土，可助脾氣健運、裕生化之源。方中用桂枝三兩，《長沙藥解》曰：“桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟氣條達，經(jīng)血流暢，是以善達脾郁。”桂枝可達被郁之脾陽。此外，《注解傷寒論》言：“桂枝、生姜之辛，以行榮衛(wèi)。”小建中湯證中經(jīng)血滯澀、運行不暢，桂枝溫以助經(jīng)血運行，溫通心脈。生姜“走肝脾而行滯”，亦為調(diào)暢氣機，行郁除滯之品。此外，方中甘草，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》謂之：“甘能補中氣，中氣旺則臟腑之精皆能四布。”大棗，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾。”故此兩者可直接補中土之虛，益氣血生化。此證以陰血虧虛為主要病理改變，大棗又可補其血氣，以養(yǎng)心神。

客滾船作為一種人車兩用的特殊船型，其空調(diào)系統(tǒng)的設(shè)計對乘客的舒適度和節(jié)能環(huán)保有著重要影響。本文主要圍繞這2個方面對客滾船空調(diào)系統(tǒng)的使用要求和技術(shù)特點進行闡述,參考的主要標準如下。

綜之，小建中湯意在制過旺之肝木，助脾健運，且可酸甘化陰，和陰陽，調(diào)氣機，生陰血，則心脈通暢，心血充足，心主得安，驚悸自去。中焦氣血生化之源足，則陰血不足之象消。

4.2 炙甘草湯 炙甘草湯具有通經(jīng)脈、益氣血之功，既益氣通陽，鼓動極度澀滯之氣機再次率血充脈，又滋陰養(yǎng)血，潤養(yǎng)至虛至耗之心主，如此，可復(fù)脈，安心悸[7] 。方中所用生地黃，色黃紅質(zhì)軟，專入人身而補血，且可除血痹、消經(jīng)血之郁滯。炙甘草湯證之陰陽兩虛源于陰血虧虛，故生地黃補血養(yǎng)陰之功可針對此起治療作用。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言：“血充足則邪氣散，血流動則凝滯消。”指補血亦可消經(jīng)脈之郁滯。炙甘草湯證經(jīng)血郁滯較甚，熟地黃溫而膩，不利于調(diào)暢氣機，而生地黃性涼可滑利流通，即“除痹，生者尤良”之意。麥冬，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“主心腹，結(jié)氣傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”，為甘平滋潤，清火益氣之品；麻仁，《長沙藥解》云其“通經(jīng)脈之結(jié)代”“養(yǎng)血而潤燥”；阿膠，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“主心腹，內(nèi)崩，勞極，灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼”，可治勞倦之脾傷血虧，以及血枯之諸痛癥以充失養(yǎng)之心脈。生地黃、阿膠、麥冬和麻仁均為滋潤之品，可直補陰精，以治炙甘草湯證之陰血虧虛。炙甘草湯證氣血陰陽虛甚，已有脈結(jié)代之危象，故用大補之人參以復(fù)脈救陽。甘草重用可溫助心陽，大棗滋潤可補心血，在炙甘草湯方中亦有補益中焦之用。除此之外，甘草助桂枝、人參化陽，大棗助生地黃、麥冬、阿膠等化陰，是為陰陽雙補之治。方中溫?zé)崴幬锕鹬θ齼珊腿藚⒍傻呐湮椋c麥冬、麻子仁各半升、生地黃一斤以及阿膠二兩的補陰藥物配伍相比，藥量更單薄。前文所述，炙甘草湯證為陰損及陽所致陰陽兩虛，故方中補陰藥物與補陽藥物的用量有所偏重。現(xiàn)代臨床實驗表明，炙甘草湯對心悸具有廣泛的治療作用，被應(yīng)用于快速性心律及緩慢性心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等疾病，辨證屬心陽不振、陰血不足之心悸、怔忡者，療效顯著[8-10] 。

當(dāng)前，農(nóng)信社紛紛改制為農(nóng)商行，對紀檢監(jiān)察工作要求在提升，作用在增強。有的農(nóng)商行還單設(shè)了紀委書記一職，專設(shè)了紀檢監(jiān)察部門，并出臺了一些制度辦法來加強紀檢監(jiān)察工作。但從現(xiàn)實的情況來看，存在的矛盾依然突出，履行好紀檢監(jiān)督職能仍存在諸多困難，主要表現(xiàn)如下：

4.3 小建中湯與炙甘草湯之異 兩者主治之心悸證，病機皆有陰血虧虛和經(jīng)血郁滯，兩者方中皆有補陰養(yǎng)血和補陽行氣藥物。而小建中湯方所用藥物偏于充裕生化之源以化生氣血陰陽，以酸甘化陰之功來補陰。且小建中湯證存在陽氣相對偏亢，肝經(jīng)木旺而乘脾，脾氣虛衰，是以辛溫偏陽藥物偏于助脾運，行血氣以安心悸，且可溫助人體之君火，為“相火旺，則君火虛。離中真火不藏，故悸；離中真水不足，故煩。非辛甘以助陽，酸苦以維陰，則中氣立亡矣”所述之意。炙甘草湯證之陰虛較小建中湯之陰虛程度深，是以炙甘草湯方中補陰藥物較之于小建中湯，藥味更多，用量更足，藥力甚厚，且以滋潤之藥直補陰血。炙甘草湯證為陰血虧虛虧損日久而損及陽氣，已見危象，故重用炙甘草又以大補之人參以復(fù)脈氣，從而使經(jīng)血得暢，陽氣得舒。但其病源于陰血化源匱乏，雖被后世稱為陰陽雙補之方，由于方中滋陰之品壯于益陽之藥，炙甘草湯還是偏于補陰，與小建中湯中重用芍藥有相似之處。此外，二者陽氣不舒的成因亦不同，一是源于陽氣推動無力而郁滯，二是陰陽轉(zhuǎn)融不利而滯澀，因而炙甘草湯方較小建中湯方溫陽之功著，小建中湯方則重在調(diào)和陰陽。因此，結(jié)合物組成也可得出，小建中湯心悸證和炙甘草湯心悸證亦皆有陰血虧虛，且程度上存在相通之處和遞進關(guān)系。而雖均見經(jīng)血郁滯，因成因不同，用藥亦見差異。

5 結(jié)語

綜上，通過分析《傷寒論》與《金匱要略》原文，通過對小建中湯心悸證與炙甘草湯心悸證的脈癥進行分析，可見二者均存在陰血不足之象；由澀脈與心中悸而煩可知小建中湯證為陰血不足兼陽氣相對偏亢，由結(jié)代脈與心動悸可知炙甘草湯證為陰血不足陰病及陽而陽氣亦見虧虛。中焦為氣血生化之源，小建中湯心悸證失治日久，必會氣血匱乏而導(dǎo)致陰陽兩虛的炙甘草湯心悸證。小建中湯中重用芍藥、飴糖意在酸甘化陰、補血養(yǎng)心，而炙甘草湯則用生地黃、麥冬、麻子仁、阿膠等滋補之品直補陰精的同時，重用炙甘草以溫助心陽。故認為兩證病機存在相似與遞進之處，炙甘草湯選藥亦是在小建中湯的基礎(chǔ)上舍酸甘化陰之法取直補陰血之法。

（4）他自吃人在他眼前那等花麗胡哨，喬龍畫虎的，兩面刀哄他，就是千好萬好了。（明·蘭陵笑笑生《金瓶梅詞話》第20回）

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