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即使合并CKD，二甲雙胍仍應作為T2DM治療一線首選！ 慢性腎功能不全（CKD）是2型糖尿病（T2DM）患者常見的微血管并發癥，那么對于合并CKD的T2DM患者，二甲雙胍是否應該作為一線首選？答案是肯定的，2019版ADA指南明確指出，T2DM無論是否合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、穩定性心力衰竭（HF）、CKD（eGFR＞45ml/min/1.73m2），二甲雙胍都應作為一線首選。 為什么對于伴CKD的T2DM患者，要猶豫是否仍應首先用上二甲雙胍？主要是之前大家對二甲雙胍在CKD患者使用中存在兩個誤區。 這是經常讓人（尤其是患者）誤解的，其實藥物經腎臟排泄并不等同于腎毒性，也不意味著腎損傷。藥代動力學研究顯示，二甲雙胍主要從小腸被吸收，按照常用臨床劑量和給藥方案口服本品，可在24-48小時內達到穩態血漿濃度，幾乎不與血漿蛋白結合。二甲雙胍經吸收、分布、代謝后，主要以原形由腎臟從尿中排泄，清除迅速，12-24小時大約可清除90%。盡管二甲雙胍主要通過腎臟排泄，但這并不代表二甲雙胍對腎臟有損傷。 糖尿病腎病患者早期會出現蛋白尿，后期開始出現肌酐升高，那么一旦出現了蛋白尿就不能用二甲雙胍了嗎？答案顯示是否定的，中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組2019年發布的《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[1]明確指出，蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌，臨床上需根據患者eGFR水平決定二甲雙胍是否可以使用以及用藥劑量。 既然二甲雙胍用于T2DM合并CKD（eGFR＞45ml/min/1.73m2）患者是安全的，那么它有沒有降糖以外的腎臟保護作用呢？ 一項隨機對照研究[2]，旨在探討二甲雙胍對2型糖尿病患者血壓、腎血流動力學和微量白蛋白尿的影響。入選了51名新發腎病的2型糖尿病患者（<65歲），血壓正常、無惡性疾病，無肝臟或心血管疾病，隨機分配接受格列本脲或二甲雙胍治療，二甲雙胍日平均劑量為2550mg，格列本脲日平均劑量為20mg。在基線及治療12周后測量體重指數（BMI）、血清胰島素、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、腎小球濾過率、腎血漿流量和尿白蛋白水平。研究結果顯示，相比于格列本脲治療組，二甲雙胍治療組患者的微量白蛋白顯著降低，且不影響腎血流量及腎小球濾過率。 美國一項大規模、回顧性隊列研究[3]，使用電子健康記錄，調查口服降糖藥對慢性腎臟病結局的影響。納入了977例eGFR＞60ml/min/1.73m2的、新診斷的T2DM患者，且已接受二甲雙胍、磺脲類及噻唑烷二酮類口服降糖藥治療90天（或以上）。分析患者發生eGFR<60ml/min/1.73m2的風險比。研究結果顯示，二甲雙胍相比于磺脲類更有利于延緩CKD進展（HR=1.27；95%CI=0.93-1.74）。 對于T2DM伴CKD的患者，應該如何調整二甲雙胍劑量呢？
參考文獻： [1]中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組.中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南[J].中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2019.01.004. [2]Amador-Licona N, Guizar-Mendoza J, Vargas E, Sanchez-Camargo G, Zamora-Mata L. The short-term effect of a switch from glibenclamide to metformin on blood pressure and microalbuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus. Archives of medical research. 2000;31(6):571-575. [3]Masica AL, Ewen E, Daoud YA, et al. Comparative effectiveness research using electronic health records: impacts of oral antidiabetic drugs on the development of chronic kidney disease. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2013;22(4):413-422. [4]Lalau JD, Kajbaf F, Bennis Y, Hurtel-Lemaire AS, Belpaire F, De Broe ME. Metformin Treatment in Patients With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease Stages 3A, 3B, or 4. Diabetes care. 2018;41(3):547-553. [5]母義明,紀立農,寧光, 等.二甲雙胍臨床應用專家共識(2018年版)[J].藥品評價,2019,16(5):3-15. [6]Lalau JD，Kajbaf F，Bennis Y，et al. Metformin treatment in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease stages 3A， 3B，or 4. Diabetes Care，2018，41：547‐553. |
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