胸部CT影像征象圖解（一）

胸部高分辨掃描圖像上，在肺野周邊部或外1/3的肺內小葉間隔表現為不規則、結節狀增厚。這是腫瘤細胞在毛細血管或淋巴管內不規則膨脹性生長以及繼發的血管周圍和間質水腫及纖維化。
串珠樣間隔征的形成，主要是轉移瘤細胞或瘤栓經血型或淋巴播散以及逆行性淋巴管轉移在肺周邊部的毛細血管或淋巴管內，致使轉移灶遠測血管或淋巴管擴張；轉移灶阻塞引起肺間質水腫；病灶在毛細血管和淋巴管周圍不規則生長；長期間質水腫繼發纖維增生；周邊部毛細血管或淋巴管內腫瘤生長并填充其間。

該征主要見于肺轉移瘤，其次也見于肺結節病和先天性肺小葉周圍纖維化。

胸部高分辨CT掃描時，這種表現有三種表現：花瓣狀、桑椹樣和葫蘆狀。花瓣狀病灶一般直徑在2公分以內，縱隔窗下可見由3~5個1~5mm的小結節聚合而成，每個小結節之間有低密度分隔，形如花瓣；桑葚樣病灶大于2公分，由10個左右的小結節聚合而成；葫蘆狀結構呈多個橢圓形堆徹排列，胸膜側的結節最大，直徑可達3~5公分，其內密度較低，近肺門側直徑較小，直徑約1.5公分，形如葫蘆狀。
花瓣狀聚合被認為是周圍性肺癌的早期表現；桑葚樣多結節聚合征可能是小葉間隔纖維增生，肺癌各部生長不一，腫瘤生長遇到阻力；葫蘆樣結節被認為是腫瘤組織以連續浸潤方式進行擴散，由于腫瘤不斷增大，從原發腫瘤脫落下來的流組織經組織間隙、淋巴管、血管等侵入并破壞周圍正常組織且繼續生長（腫瘤成團的充滿肺泡腔，并沿肺泡空向周圍繼續生長，膨脹性擴大）或腫瘤沿肺泡壁伏壁生長，都可以形成此征。

和暈征的表現相反，在高分辨胸部CT肺窗上觀察，病灶中心密度低呈磨玻璃狀，周圍是新月形或環形高密度，厚度至少2mm。這種表現是由于中心為低密度由肺泡間隔浸潤和細胞碎片，周圍環形或新月形高密度是肺泡管機化性肺炎或致密、均勻肺泡間細胞浸潤所導致的致密氣腔實變。起初認為對診斷隱原性肺泡炎有特異性，但隨后發現該征象也見于類球孢子菌病的描述中。和暈征相似，當該征象見于多種疾病后，可能失去其特異性。

病變臨近胸膜或葉間胸膜時，兩側緣可垂直于胸膜，呈刀切樣，致病變呈方形。肺部炎癥時，炎性滲出物沿肺泡孔向上下、左右、前后均勻擴散，形成各經線均勻相近的炎性病灶，但是當炎性滲出物擴散受胸膜或小葉間隔阻擋時，病變擴散受阻。方形征是球形肺炎的特征性表現，其CT表現有：
（1）病灶多位于肺野背側，靠近胸膜；
（2）病灶多呈方形、楔形、三角形、圓形等表現，病灶臨近胸膜側常表現為典型的方形；
（3）病變中央密度高，周邊密度較淡，表現為“暈征”；
（4）病變邊緣可不規則，有鋸齒狀改變但較模糊；
（5）周圍胸膜或葉間胸膜反映明顯，廣泛增厚，位于胸膜面下的病變接觸面寬，呈廣基相連，部分病例于病灶與胸壁之間可見一低密度線影。
（6）病變周圍血管紋增粗、增多、扭曲，但無僵直和受牽拉；
（7）少數病灶內可見支氣管充氣征；
（8）抗炎治療后病變明顯縮小。

該征象常用來描述大葉型細支氣管肺泡癌（腺癌），是腫瘤沿肺泡壁生長侵潤尚未完全破壞肺泡間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡內有分泌物，部分肺泡內仍含氣，形成肺炎型改變，增強時可見在病變中穿行的血流強化，稱CT血管造影征，多見于肺泡癌。
當肺血管進入結節或終止結節時，血管常狹窄。堵塞。截斷等。文獻認為其中以肺靜脈包被(肺靜脈包被征)意義最大，提示肺癌機會增加。
CT血管影征最初被認為是細支氣管肺泡癌的特異性征象（特異性92.3%）；而最近這一觀點受到懷疑，這可能與缺少明確標準有關（有人提出CT血管影征標準：血管影長>3cm，實變密度低于胸壁肌肉(74HU)。細支氣管肺泡癌平均27.6HU，而其它病變73.5HU）；
CT血管影征見于良性和惡性肺疾病，包括：細支氣管肺泡癌、肺炎、肺水腫、中心性肺癌導致的阻塞性肺炎、淋巴瘤及消化道腫瘤肺轉移；但在其它病變中實變密度多接近胸壁肌肉；

眾所周知，這是周圍性肺癌的一個比較特異的征象，結節邊緣凹凸不平的分葉狀輪廓，是該征的主要表現。分葉征有深分葉、中分葉及淺分葉之分，以弦弧距和弦長之比來衡量：比值≥0.4為深分葉；淺分葉≤0.2；比值=為中分葉。這樣劃分的意義在于界定腫瘤的良惡性質，一般深分葉多是惡性腫瘤，對于腫塊達3~5公分的腫瘤，分葉多較大、較明顯，因而惡性度也很高；而分葉較大且淺者，多見于良性腫瘤或其他量性腫塊。分葉形成的機制有下屬幾方面的原因：一是腫瘤生長的速度；而是腫瘤受周圍組織或器官的阻擋和限制（在肺癌的大體標本切面上，常可見到小葉間隔的纖維增生，形成對腫瘤組織生長有限制作用）；三是腫瘤突破小葉間隔向外擴展并和鄰近的相互合并進而形成較大的分葉。

在縱隔窗下觀察可見由多個小泡集成蜂窩狀，其大小比較一致，以淺淡實變為主，此征僅見于肺泡癌。病理上為癌細胞沿肺泡壁生長，肺結構無破壞，未封閉肺泡腔，由于腔內遺留粘液加之以細支氣管被腫瘤浸潤形成的活瓣樣阻塞導致管腔不同程度的擴張。

供血血管征不同于血管造影中的腫瘤血管，該征象主要指的是在用CT掃描肺部時出現的肺部多個結節，并見血管結構穿行其間。該征象在肺部多排螺旋CT的高分辨率掃描時更為明顯。但實際上動脈血管并沒有真正穿行結節內，而是圍繞結節走形。真正穿行其間的是肺靜脈。該征的出現主要提示肺部的血源性感染，比如濃度栓子，也見于肺轉移瘤。有學者研究發現，只有18%的結節有明確的肺動脈進入結節，58%的結節沒有進入結節內，而是沿著其邊緣走形，提示血管被結節所推移。對于少數穿行結節內部的動脈血管，有研究認為是動脈血管起初走形于兩個小結節之間，隨后由于這兩個結節長大融合，使走形于其間的動脈血管由繞行成為“穿行”。

由于胸壁和肺內微石的襯托，再肺實質和肋骨之間出現細條狀低密度影。黑邊征是肺泡微石癥的X線征象，HRCT已經證實，在X線看到的黑邊征，其實是胸膜下微小囊腫沿胸膜面排列而成的。肺泡微石癥因為重力的作用，病變分布主要在中下肺野。在X線上的過度曝光狀態可以檢出更多的鈣化結節。病灶形態多樣，包括磨玻璃狀、條紋狀沿支氣管分布，同時可見纖維索條影、支氣管血管束不規則及囊腫形成。這種復雜的表現反映了肺泡微石癥反復的過程，可形成克氏B線，也可形成黑邊征。

當腫瘤發生于右上葉支氣管時，X線可見右肺門腫塊與右上葉不張相連，構成形似S橫寫的征象，為右上葉中央型肺癌特征性表現。因為右肺上葉位于斜裂前方，下方以水平裂為界，側方位胸壁，內側是縱隔。當右肺上葉容積縮小，根據容積縮小的程度出現的解剖改變包括胸膜裂移位、結構變化及肺密度增加。在右肺上葉不張時水平裂和斜裂向縱隔方向向上、內移動，右肺中、下葉代償性膨脹，后前位胸部X線片上可見水平裂向下凹，形成代表肺葉不張三角形密度影，尖端指向肺門，外緣以胸壁為寬基，嚴重右上肺不張可以與縱隔平行和縱隔寬相似，或向上壓縮如尖帽。此時，如果有一個較大的肺門腫塊出現，與凹面向下的水平裂結合，在后前位胸部平片上就形成橫S征。其實，不只是在右肺上葉，只要腫瘤或淋巴結壓迫上葉支氣管導致肺不張，就會由腫塊和不張肺邊緣形成此種征象。其次，橫S征也不是只在X線上看到，在CT上同樣可以見到。

在胸部主要指由胸膜下腫塊延伸至同側肺門的線條狀影。這種征象的形成，是由于當扭曲的血管、支氣管走行至形似腫塊的球形肺不張鄰近區域時，支氣管血管束似被牽拉進入腫塊，形成像彗星尾樣的征象。該征像是球形肺不張的典型征象。球形肺不張形成的機制，可能是刺激性的局限性胸膜炎，也有人認為是胸腔積液導致鄰近的肺不張。

球形肺不張的X線表現主要為胸膜下圓形或卵圓形，直徑2.5~8.0cm，病灶與胸膜呈銳角，常不與膈面相連，相鄰胸膜常見增厚，多為單發，偶見多發，多位于下葉，也可位于上葉。累及的肺葉體積常常縮小，其間可見支氣管充氣征。

CT表現為腫塊直徑4~7公分，位于肺外周；腫塊周邊密度較高，中心可見充氣支氣管；腫塊與胸膜成銳角；常出現胸膜瘢痕和胸膜增厚；支氣管血管束似被牽拉進入腫塊內；至少有兩處邊緣銳利；血管束進入的一側邊緣較模糊。

棘突征指結節邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形，使病灶邊緣不規則。如果棘狀突起密集排列就構成了“鋸齒征”；如果棘狀突起粗細、長短不一時，如螃蟹足，就是“偽足征”。

上述三種征象其實都是棘突征的不同表現，是介于分葉和毛刺之間的的一種粗大而鈍的結構。其病理基礎是：

1.腫瘤發育先端的浸潤性生長，腫瘤因子誘發腫瘤新生血管致使腫瘤組織生長速度不均勻，尤其腫瘤周邊部的血管豐富、密度大、數量多（主要來源于支氣管動脈，少數來自肺動脈及其他側枝血管），因而癌細胞增殖活躍；

2.鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤，使結締組織水腫、纖維化、增厚等形成棘狀突起；

3.腫瘤周圍的生長環境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用；另外一種情況是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。棘狀突起也是分葉征的一部分，因此，棘狀突起也是肺癌的的重要征象。

范卡主任