胡大一：2019年歐洲心臟病學(xué)術(shù)盛會對膽固醇他和汀怎么說的？

2019年8月30日—9月3日，全世界心血管病專家、醫(yī)生3萬多人云集巴黎，召開了一年一度的歐洲心臟病學(xué)盛會（ESC）。

大會的亮點與重點之一就是再次充分肯定膽固醇，尤其壞膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇）升高是動脈粥樣硬化性心血管病（冠心病，包括心肌梗死、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化）的“致病性”危險因素。“致病性”這一定語至關(guān)重要，它意味著因果關(guān)系，是所有危險因素中級別最高的。而高血壓、糖尿病、吸煙等是“相關(guān)性”的危險因素。

膽固醇升高與動脈粥樣硬化性心血管病之間關(guān)系的研究歷經(jīng)一個多世紀(jì)，內(nèi)容涉及動物實驗、流行病學(xué)、遺傳基因、飲食藥物干預(yù)等，積累了極為豐富的數(shù)據(jù)與證據(jù)。無論是飲食不健康和（或）基因遺傳所致，無論在什么種族，什么地域，只要血膽固醇水平升高，動脈粥樣硬化的風(fēng)險就增大。一百多年來，從膽固醇“假說”到“學(xué)說”，直到近年定位為“定律”。

同時歐洲心臟病學(xué)術(shù)大會繼續(xù)充分肯定他汀類藥物是降膽固醇、抗動脈粥樣硬化的一線基礎(chǔ)用藥。充分肯定膽固醇吸收抑制劑的協(xié)同作用，并介紹了更新的降膽固醇新藥PCSK9抑制劑。

低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)降的再低一些！

1、  動脈粥樣硬化性心血管病低危險人群，如無高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等早發(fā)病家族史的中青年，無上述危險的月經(jīng)正常女性，建議將低密度脂蛋白膽固醇保持在3.0mmol/L以下，既往中國指南建議的是3.2 mmol/L以下。

2、  動脈粥樣硬化性心血管病中度危險者，如40歲以上、2型糖尿病、老年高血壓患者等，建議將低密度脂蛋白膽固醇降至2.6 mmol/L以下。

3、  動脈粥樣硬化性心血管病高危患者，如同時有多種危險因素，高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖，建議將低密度脂蛋白膽固醇降到1.8 mmol/L以下。

4、  極高危的患者：①確診的冠心病，包括先前患過心肌梗死、診斷明確的穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛、接受過支架或搭橋手術(shù)；②患過缺血性卒中或短暫性腦缺血；③外周（如雙下肢）動脈粥樣硬化；④冠狀動脈造影或CT發(fā)現(xiàn)兩支或更多冠狀動脈狹窄超過50%；⑤2型糖尿病合并靶器官損害（微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變或腎病），或者2型糖尿病同時有其他至少三個主要危險因素，如高血壓、吸煙等；⑥1型糖尿病病程超過20年；⑦重度慢性腎病。建議將低密度脂蛋白膽固醇降至1.4 mmol/L以下。如果經(jīng)過上述充分降膽固醇達標(biāo)的治療，仍有冠心病或卒中復(fù)發(fā)，可將低密度脂蛋白膽固醇降至1.0 mmol/L以下。

以上為基于歐洲的研究數(shù)據(jù)證據(jù)的建議。我國需要根據(jù)自己的研究證據(jù)修訂指南。

歐洲指南充分肯定了他汀類藥物安全有效和抗動脈粥樣硬化的主導(dǎo)作用。

1、  從病理生物學(xué)角度：他汀可穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，從而預(yù)防血栓，達到預(yù)防血栓導(dǎo)致的心肌梗死與缺血性卒中。他汀作用在動脈粥樣硬化預(yù)防的上游。

他汀可延緩動脈粥樣硬化斑塊的進展，使人體有更充分時間自我代償，形成側(cè)支循環(huán)，實現(xiàn)“自我搭橋”。

他汀可能逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊，使之導(dǎo)致的血管狹窄變輕，甚至消失。這在中青年患者應(yīng)努力爭取。

2、  從臨床試驗與隨訪中可見，他汀對動脈粥樣硬化性心血管病一級、二級預(yù)防均有確定明顯作用。沒病可防病，有病的可減少復(fù)發(fā)，顯著減少初發(fā)和復(fù)發(fā)的心肌梗死、卒中，減少心血管死亡，降低總死亡率。

他汀與所有藥物一樣，也有副作用。我在“為他汀正名”一文中已有詳述，但總體安全。如有一比，應(yīng)比阿司匹林安全很多。人們反而放心吃阿司匹林，對他汀總是心有余悸。

我不贊成歐洲心臟病學(xué)學(xué)會對他汀用法的建議，即對每個患者都要用到可耐受的最大劑量他汀后才可考慮聯(lián)合用藥。

理由：

1、他汀劑量倍增，降膽固醇療效僅增6%，但成本倍增；他汀所有副作用都與劑量相關(guān)。

2、  沒有任何臨床試驗評價過遞增劑量的用法，即毫無證據(jù)。

3、  中小劑量他汀及早聯(lián)合依折麥布半片～1片（5～10mg），降膽固醇的療效增加20%，相當(dāng)于把阿托伐他汀10mg增至80mg。極少中國患者可耐受阿托伐他汀80mg，而大多數(shù)患者都可耐受中小劑量他汀（包括血脂康、脂必泰）聯(lián)合用依折麥布，療效好，安全，成本低。

我們講發(fā)病危險越高，膽固醇應(yīng)降的越低，或強化降膽固醇。但降膽固醇是目的，他汀僅是手段之一。為實現(xiàn)強化降膽固醇的目的，可用手段不僅是他汀。中國患者最適宜強化降膽固醇方案是中小劑量他汀，必要時聯(lián)合依折麥布，并認真執(zhí)行個體化的健康生活方式，真正需要PCSK9者很少。

歐洲的新指南不一定完全適合中國患者。但我想強調(diào)，如果您和您的朋友親人已做過支架、搭橋或患過心肌梗死或卒中，用了中等劑量他汀加依折麥布，低密度脂蛋白降到了1.2、1.3mmol/L，甚至1.0 mmol/L，您不必讓他（她）們減量或停服他汀。這個水平的低密度脂蛋白膽固醇不僅安全，對預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管病，穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊更可靠。

那位道貌岸然，說謊面不改色心不跳，為推銷保健品坑害廣大患者的“老外”，你住嘴吧！