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張紅艷 腫瘤學博士，主治醫師，從事腫瘤放化療工作10年，擅長乳腺癌綜合治療。主持武漢大學青年教師自主科研項目1項，發表SCI論文數篇。 近年來，新輔助治療不僅廣泛用于局部晚期乳腺癌患者，還應用于早期可手術乳腺患者。新輔助治療不僅可以將不可手術患者轉化為可手術患者，不可保乳患者轉化為可保乳患者，而且還可評估藥物療效，指導后續治療。 2015年乳腺癌新輔助化療后的病理診斷專家共識指出，目前通常采用的新輔助治療后病理評估系統為MP系統： 1級（G1）浸潤癌細胞總體數量未減少 2級（G2）浸潤癌細胞減少不超過30% 3級（G3）浸潤癌細胞減少介于30% -90% 4級（G4）浸潤癌細胞顯著減少超過90% 5級（G5）無浸潤癌細胞，但可存在導管原位癌 病理完全緩解pCR定義：在各文獻和臨床試驗中，有關pCR的定義并不統一，主要差異在于是否評估淋巴結以及是否允許存在導管原位癌成分。建議在評估新輔助化療療效時，兼顧原發灶和淋巴結，建議將乳腺原發灶無浸潤性癌且區域淋巴結陰性定義為pCR。 研究表明，新輔助化療（NAC）后有10%～20%原發灶和腋窩淋巴結可達術后病理完全緩解（pCR），腋窩淋巴結 pCR率可達到 20％～40％。在 Her-2 過表達的患者中，聯合注射用曲妥珠單抗的 NAC方案更可使淋巴結轉陰率達 74％。 由于NAC降低了術后病理學診斷對放療的指導價值，乳腺癌 NAC加改良根治術后輔助放療（PMRT）的應用存在爭議 。 在2018NCCN指南指出，新輔助治療后PMRT根據新輔助化療前最大疾病分期及術后病理情況決定  乳腺癌PMRT目的：殺滅術后殘存于胸壁和淋巴引流區的亞臨床病灶，降低局部區域復發率和遠處轉移率。乳腺癌 PMRT 指南建議：原發腫瘤≥5cm或術后病理學檢查證實淋巴結轉移數目≥4 個均推薦 PMRT；淋巴結≤3個時，是否需PMRT 應根據患者復發轉移的高危因素而定。 新輔助化療后改良根治術后輔助放療如何選擇呢？ 首先我們來看2012發表在Journal of Clinical Oncology的一篇文獻（1），該研究聯合分析了NSABP B-18和NSABP B-27中新輔助化療后未行PMRT，10年局部復發的情況。    從這個研究數據，我們可以得出以下結論 一、臨床Ⅱ期原發灶和腋窩淋巴結達 pCR  臨床Ⅱ期新輔助化療后達 pCR 患者不行 PMRT ，10 年 LRR＜7%，不推薦術后輔助放療 二、臨床Ⅱ期原發灶有殘留但達pN0  臨床Ⅱ期原發灶有殘留但達pN0，不推薦術后輔助放療 但也有研究（2）表明對于年齡＜35 歲接受 NAC 的患者，PMRT能夠明顯改善患者的局部控制和生存情況，因此合并有以下因素可考慮行PMRT：年齡≤35 歲，有瘤周脈管侵犯，HER-2基因過表達。  三、臨床Ⅱ期術后 pN+  臨床Ⅱ期術后 pN+ ，推薦術后輔助放療 四、臨床Ⅲ期  臨床ⅢA 期除 NAC 后達 pCR 者 PMRT仍存有爭議，未達 pCR 的患者較為肯定的能從 PMRT 中獲益。 臨床≥ⅢB 期的患者不論是否達到 pCR，PMRT 均能改善患者的局部控制和生存情況。 2004年發表的一項回顧性研究（3），676例局部晚期患者接受 NAC后行改良根治術，其中 542 例患者接受 PMRT，134 例患者未行 PMRT。 結果顯示，PMRT 能改善患者 10 年的LRR（11% vs 22%，P＜0.01），對46例初始臨床Ⅲ期，術后證實原發灶和腋窩淋巴結達pCR 的患者進行了亞組分析，35例行PMRT，11例未行PMRT，結果表明 PMRT 能改善患者 10 年的 LRR（3% vs 33%，P＜0.01）  2015年發表在Oncotarget的一項研究（4），入組了1560例臨床腋窩淋巴結陽性，分期II-III期的患者，行NAC化療后903例（57.9%）行PMRT， 657例(42.1%)未行PMRT。 結果顯示，總體人群10年的OS無差異。但是在亞組分析中，新輔助治療前臨床分期IIIB/IIIC、T3/T4、新輔助治療后乳腺殘存浸潤性癌的患者，PMRT組較無PMRT組10年OS有顯著延長。  總結 臨床Ⅱ期 NAC 后乳腺癌改良根治術后病理學檢查證實達pCR或 pN0的患者，不常規推薦PMRT 臨床Ⅱ期NAC后乳腺癌改良根治術后pN+的患者，多數專家認為PMRT能改善患者局部控制和生存情況 臨床ⅢA 期除NAC后達pCR者PMRT仍存有爭議，其他患者較為肯定的能從PMRT中獲益 臨床≥ⅢB 期的患者不論術后原發灶和腋窩淋巴結是否達到pCR，PMRT能改善患者的局部控制和生存情況 關于 NAC后 PMRT的決策基本都是回顧性的，結果受制于回顧性研究的缺陷，包括入組標準各期混合，化療藥物使用類別和強度不一等。因此關于乳腺癌患者NAC后 PMRT的選擇仍需要大樣本的前瞻性臨床病例進一步研究。 參考文獻 [1]Mamounas EP, Anderson SJ, Dignam JJ, et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy: results from combined anal- ysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27[J]. Journal of Clinical Oncology, 2012, 30(32): 3960-3966. [2]Garg AK, Oh JL, Oswald MJ, et al. Effect of postmastectomy radiother- apy in patients< 35 years old with stage II-III breast cancer treated with doxorubicin-based neoadjuvant chemotherapy and mastectomy [J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2007, 69(5): 1478-1483. [3]Huang EH, Tucker SL, Strom EA, et al. Postmastectomy radiation im- proves local-regional control and survival for selected patients with lo- cally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and mastectomy [ J ] . Journal of Clinical Oncology, 2004, 22(23): 4691-4699. [4]Jieqiong Liu, Kai Mao, , Shuai Jiang ，et al. The role of postmastectomy radiotherapy in clinically node positive, stage II-III breast cancer patients with pathological negative nodes after neoadjuvant chemotherapy: an analysis from the NCDB. Oncotarget, December 18, 2015 ,7(17) : 24848-24859 武漢大學中南醫院腫瘤放化療科創立于1957年，是中南地區享有盛譽、歷史最為悠久的腫瘤專科，是本地區本專業中集醫療、教學、科研為一體的領航學科，是國家臨床重點建設?？?，是湖北省腫瘤放射治療質控中心。
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