3種股骨近端髓內釘的選擇與經驗分享

股骨近端骨折是一種臨床上比較常見的骨折。我們常見的治療方式有：髓內、髓外、外固定、關節置換等。原來因為髓內釘品種單一，設計及材料選擇上的欠缺，大家習慣選擇鋼板來治療這類骨折，但是治療效果不盡如人意。

近年來，隨著材料的更新，設計的改進，越來越多的創傷骨科醫生接受并習慣了利用髓內釘來治療股骨近端骨折。但是，因為對髓內釘設計理念、使用方法、適用范圍等方面了解不夠，治療中也出現了一些問題。我把自己利用常用的幾款髓內釘治療股骨近端骨折的體會和大家探討一下。

首先，我們用實例來讓大家更直觀地了解。

骨折線累及進釘點，主釘進入后復位丟失。原因在于擴近端髓腔及主釘插入過程中，術者外側壁沒有采取措施來加以保護，所以造成髖內翻。

而同樣這例病例，就選擇了在擴髓及進主釘時采取了外側壁保護技巧，復位及固定效果就大不一樣了。對于骨折線累及主釘入釘點的病例，在近端擴髓及穿主釘前進行外側壁的保護相當重要。我的方法是：1、擴髓軟鉆高速慢進；2、可以用克氏針，大巾鉗臨時固定，或者頂棒將外側壁向內側頂壓。

這例骨折線累及外側壁，而且入釘點骨折，螺旋刀片打入后，沒有對外側采取保護措施，從而使外側壁爆掉了，造成髖內翻。這后果肯定是外側壁不能把持螺旋刀片，從而內固定失效。

逆轉子間骨折，保證斷端加壓，采取長釘固定是基本原則，加長型Intertan是比較理想選擇。

這就是容易被大家輕視的A型骨折。近端骨折連著小轉子移位，這種骨折手法牽引復位往往會被髂腰肌影響復位效果，所以往往需要利用工具輔助復位。

同樣粗隆下骨折，選擇“長褲”固定，將釘頂端應力分散了，所以發生內置物周圍再骨折幾率就小了很多。

這例是合并股骨頸基底部骨折的病例。Intertan的加壓能力是要強于另兩款髓內釘的。

下面是幾例嚴重粉碎的骨折，沒有采取捆綁，也同樣達到了骨折理想愈合。

這是一例股骨中上段粉碎性骨折，骨折碎塊多，而且相互間關系不清楚，在下肢過牽狀態下，利用“金手指”輔助復位，從半年的治療效果看還是比較滿意。

而這例骨折選擇捆綁是因為骨折塊較大，而且骨塊間的關聯性容易判斷，另外捆綁后骨折復位能大大改觀甚至達到近解剖復位，這樣會選擇捆綁，前提是有限切開或者利用原始切口捆綁。

當粉碎程度嚴重，骨塊相互關聯關系不清楚的情況下，采取捆綁的方式毫無益處。既不能達到更佳令人滿意復位，又加重了骨折端血供損傷。這類骨折關鍵是糾正力線、旋轉、長度的異常。

我認為這例骨折之所以會出現骨不連，原因有三：1、簡單骨折內固定選擇不當；2、髓內釘稍細了點，骨折穩定性受影響；3、出現醫源性骨折后，采取切開捆綁的方式對血供破壞。

下面我就將我用于輔助復位的工具和方法通過實例圖片給大家介紹下。

骨膜剝離器聯合斯氏針輔助復位。

利用斯氏針通過“搖桿”技術輔助復位，臨時固定。

利用poller釘來控制導針及主釘在髓腔內走行，從而糾正復位復位上的欠缺。

利用大巾鉗鉗夾復位骨折。

利用骨膜剝離器糾正側位像上Garden指數上的不滿意。

金手指往往對于粉碎性骨折，導針難以貫穿骨折兩端髓腔的難題很有幫助。

粗隆下骨折臀中肌將大轉子拉向后外側，骨膜剝離器或者頂棒是簡單易行的好方法。

如果頭釘入點切口小，大血管鉗也可以是好的輔助復位工具。

對于陳舊性骨折，返修或者外側壁粉碎程度相當厲害的患者，通過主釘及頭釘入點切口，將預彎的1/3圓鋼板加強外側壁固定，對于維持整個骨折的穩定性是很有必要的。所以任何一種內固定材料因為其設計理念上的差異，都存在優劣利弊，了解熟悉它們，才能更好地利用它們。

當骨折粉碎程度嚴重，如何選擇內固定物？微創or切開？復位or血供保護如何抉擇？最后通過一例顛覆慣性思維的骨折愈合過程留給大家一起去思考吧！

對于我們創傷骨科醫生來說，熟悉每一樣常用的內固定材料的設計理念、適用范圍、正確安裝方式，然后術前認真分析患者受傷機制、骨折類型、移位特點，再結合患者的身體狀況用自己最熟悉的方式做出最合理的選擇！

接下來，我結合以上病例把幾款髓內釘設計上的區別跟大家系統地了解下。

PFNA：主釘6度外展角，進釘點經大轉子頂點，單螺旋刀片通過擊打方式擠壓松質骨，并利用尾端旋轉尾端加壓螺母形成對骨折端加壓。

Intertan：主釘4度外展角，進釘點經大轉子頂點，雙釘采用聯合絞索，相互咬合，通過旋入方式對骨折端加壓。主釘為音叉狀設計，對主釘遠端皮質產生應力更小。

Gamma ：主釘4度外展角，進釘點經大轉子頂點，單釘旋入，主釘尾端粗大，容易影響股骨頭血供。防旋拉力螺釘限制頭釘向內側滑動，加壓能力欠缺。

對這三款髓內釘進行系統比較

外側壁醫源性損傷幾率：

PFNA＞Gamma＞Intertan

抗內翻應力：

PFNA＞Intertan＞Gamma

抗旋轉移位能力：

Intertan＞PFNA＞Gamma

骨折端加壓能力：

Intertan＞PFNA＞Gamma

通過上述，我想我們大致對這三款常用髓內釘的特性有了一定了解。我再談談自己認為這三款髓內釘的最理想的適用范圍。

我認為PFNA應該慎用的骨折類型：1、骨質疏松患者，尤其是終身體內能帶釘生存的。取螺旋刀片松質骨丟失較多，容易再骨折；2、螺旋刀片入點臨近外側壁骨折線，或者恰好跨骨折線（加重外側壁損傷從而使得外側支撐不夠）；3、A1.2和A1.3型骨折，這類骨折小轉子完整就使得螺旋刀片擊打入頭過程中，會使骨折分離移位增大；4、逆轉子間骨折（原因同第3點）。5、陳舊性粗隆間骨折以及返修手術。

GammaIII：1、扛旋能力稍欠缺，主釘尾端更大，擴近端髓腔時容易影響股骨頭血供；2、骨質疏松患者過早下地，頭釘切出風險大。

Intertan：1、型號較多，一般多次擴髓保證髓腔與主釘匹配，隱性失血多；2、操作相對于另兩款要更復雜。

我的理解是：PFNA在非老年人；外側壁骨量不充?；蛘吖钦劬€臨近頭釘入釘點；股骨頸骨折；粗隆間骨折返修或者陳舊性粗隆間骨折等情況下我不會選擇。

Intertan我在沒有以上幾點情況，而患者全身狀況要求手術時間盡量短，減少隱性失血量（反復擴髓隱性失血量增加）等前提下，會選擇PFNA或者Gamma釘。

至于Gamma釘的應用我會選擇粗隆間骨折相對簡單、穩定的骨折；粗隆下骨折等情況下用。

1、Intertan對于我來說，適用范圍廣，而Gamma釘我現在很少用，PFNA在沒有自己認為不太適合的幾種情況下，而患者身體狀況要求快速、控隱性失血量的情況下選擇。如果粗隆間或者粗隆下合并股骨頸骨折，我首選Intertan（因為它骨折端加壓能力強于另兩款釘）。

2、只要累及到小轉子的骨折，我肯定用加長釘（因為釘越長，主釘遠端所受的應力被股骨干分擔得越多，出現應力性骨折可能性越?。Ｓ绕渥⒁庵斏鬟x擇“中褲”固定。

3、除了粗隆間骨折，其他的如粗隆下，股骨干骨折不要刻意去追求理想復位后再選擇擴髓。只要把握兩點就可以：第一，主釘入口選擇正確；第二，導針或者主釘始終在骨折近遠端髓腔中央就行。入釘點正確是髓內釘設計要求，必須遵循。主釘或導針始終在骨折近遠端中央，只要在中央就說明下肢力線基本糾正了。剩下就只有長度糾正了，這就簡單了，無非就是增加牽引力就可以解決。

4、牽引床上復位建議過牽狀態下去復位，尤其越粉碎的骨折。兩個作用：（1）過牽狀態下軟組織張力更大，骨折塊移位是因為肌肉牽拉造成的，增加肌肉張力骨折塊恢復解剖位的作用力越大，而且過牽狀態下，骨塊間隙增大，更有效防止骨塊間絞索導致復位失敗。（2）過牽可以讓臀中肌肌張力增大，在你進主釘時，髖內翻遇到的阻力增大，發生髖內翻幾率更小（臀中肌牽拉大轉子向后外方向，剛好對抗進主釘時對大轉子施加的前內向的壓力）。

5、老年人骨質疏松厲害的患者，千萬不要反復擴髓來找你認為和髓腔最匹配的主釘。因為骨質疏松患者，髓腔都比較大（因為皮質骨薄），反復擴髓會使得髓腔內松質骨丟失，松質骨越少，對主釘把持力越弱（生物型髖關節置換，不就是靠松質骨形成的壓配？）。所以術前測量髓腔大小，預估主釘粗細，減少術中擴髓。既減少了隱性失血量，又降低了骨折不愈合、脂肪栓塞、醫源性骨折發生率，同時主釘更穩定。

6、對于小轉子冠狀面劈裂的粗隆間骨折，千萬不要覺得分型是A型骨折，就認為手術操作簡單，這只能讓你吃盡苦頭。因為無論你如何牽引，內旋，外旋下肢，骨折移位始終糾正不了。這是因為小轉子上面附著的髂腰肌像“弓弦”樣，把骨折近端復位路線檔得死死的，這種情況下要么在近端用斯氏針控制近端骨折，剝離器撥開髂腰肌同時將近端繞過髂腰肌，這樣再復位就容易了。

7、粗隆間骨折近端骨折和完整的小轉子是一個整體，這種骨折你復位后總是骨折線有點張開，這時最簡單的方法是將頭釘入口延長一點，用甲狀腺拉勾將小轉子向外側一直勾著直到完成所有鎖定釘安裝完成。

8、合理利用主釘入釘點和頭頸釘入釘點切口。當復位不滿意，不要循規蹈矩地按部就班進行操作，非得手法復到理想了開口。這時果斷兩入點和頭頸釘入點切開，利用工具輔助復位。仔細想下，一個老年人在麻醉狀態下，你花很長時間反復去復位，這還叫微創嗎？手法復位最多三次復位失敗還選擇手法復位對骨折端血供損傷是很大的，與其這樣不如在不添加切口情況下用工具輔助復位。

9、粗隆下粉碎性骨折以及股骨干粉碎性骨折，不要輕易捆綁。除非骨折塊很大，而且骨塊相互關聯，捆綁后可以基本恢復骨塊原始解剖形態。

10、陳舊性骨折或者返修手術，建議股骨近端尤其外側壁最好輔以鋼板固定。因為陳舊性骨折返修手術也罷，重新復位、取出原內固定裝置后，外側壁變得更脆弱（無論原來哪種方式固定粗隆間骨折，外側壁肯定都是作為固定支點被利用過）。可靠的外側壁是治療股骨近端骨折非常重要的一點。