A3.3型股骨轉子間骨折PFNa固定一例（PFNa043）

對于股骨轉子間骨折，SIGN（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）指南提出要盡早手術，NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）和NHMRC（National Health and Medical Research Council，NHMRC）指南推薦手術時機為36 h內，AAOS（American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting，AAOS）指南推薦48h內。總之，如患者內科條件允許，應盡早（入院當天或第2天）手術。早期手術可減輕患者疼痛，盡早進行功能鍛煉，可降低術后并發癥發生的風險。48h以后手術的患者出現并發癥的概率是早期手術的2倍以上，并發癥主要包括壓瘡、肺部感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞等。

這一例患者在來我院前輾轉兩家醫院，說是手術治療，在手術前準備時出現肢體腫脹，來院后發現VTE，經過積極治療和手術前準備，行手術治療。

患者情況：患者：Wang**，女性，74歲。因“摔倒致傷右髖部疼痛、畸形5天。”收住。患者于5天前外傷后摔倒，致右髖部疼痛劇烈，腫脹、畸形。急到當地醫院行相關檢查提示：右股骨轉子間骨折。建議轉到我市某醫院治療，在入住該院后第三天發現右側下肢腫脹明顯。建議轉入我院手術治療，轉入后超聲檢查提示右側腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈血栓。給與患者抗凝治療，并行下腔靜脈濾器植入。手術治療股骨轉子間骨折。

入院診斷：右股骨轉子間骨折（AO分型：A3.3型，Evans-Jensen分型：III型） 右側下肢深靜脈血栓

治療方案：1.牽引、復位、PFNa內固定；2.下腔靜脈臨時濾器植入，抗凝治療；3.抗骨質疏松治療。 

手術前X線片及CT檢查：

手術過程：

骨折復位過程：

1. 置于牽引床上，固定對側下肢，輕微牽引。將患者上半身移向健側。

2. 左側下肢外旋、加大牽引、外展、之后輕度內收、下肢中立位后透視。

3. 透視見骨折復位良好。
   

手術野皮膚消毒、鋪洞巾。

確定髓內釘進釘點。開髓。插入主釘。

透視正位、發現大轉子外側壁骨折塊有輕微翹起，同時骨折斷端間隙稍大。經外側壁植入克氏針，推頂骨折塊。

透視見骨折對位、對線良好。調整主釘深度。轉為側位，調整前傾角，植入導針。

1. 順螺旋刀片導針股骨外側壁開口，制備骨道。
   

2. 敲擊入螺旋刀片進入到最佳深度后，鎖定螺旋刀片。
   

透視最終正側位。

手術后X線片：

手術后思考：

1. 患者外傷之后在外院治療5天，出現右側下肢VET。目前治療轉子間骨折的趨勢是開通綠色通道，盡早手術治療。5天的等待中，出現VTE，患者后續治療將會更加注重血栓治療。
   

2. 這一例不穩定轉子間骨折是骨折線延伸到轉子下區，后內側小轉子骨折塊移位明顯，外側壁合并大轉子骨折移位，所以在冠狀面上也是不穩定性骨折。

3. 手術牽引復位過程中沒有像常規盡力內收和內旋下肢，而只是維持輕微內收同時下肢中立位，骨折復位滿意。

4. 盡量保持確定進釘點偏內，同時在側位上導針走向調整到股骨髓腔軸線上。之后開髓，植入主釘后，維持骨折良好復位。

5. 植入主釘后，發現外側大轉子骨折塊有翹起，采用推頂技術，輕微復位骨折。但是在植入螺旋刀片后，發現骨折片碎裂，最后采用鎖定螺旋刀片的措施穩定頭頸骨折塊。

6. 由于骨折線延伸到轉子下，同時大轉子、小轉子和外側壁都有骨折，采用了長釘固定，鎖定螺旋刀片等措施，希望為骨折愈合能提供足夠的穩定性。
   

刻骨甘露   申國慶醫生  出品

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