股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位的研究進(jìn)展

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文章導(dǎo)讀

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是對(duì)老年人危害最大的常見骨折，65歲以上老年人群1年內(nèi)死亡率可高達(dá)30%。手術(shù)內(nèi)固定治療是首選治療方式，內(nèi)固定分為髓外釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)，二者各有優(yōu)勢(shì)，但不論采用何種內(nèi)固定方式，都必須建立在良好的骨折復(fù)位基礎(chǔ)之上。同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院張世民教授針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，首次提出了相應(yīng)的“內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位”概念，并提出前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位是一種穩(wěn)定的非解剖骨折復(fù)位技術(shù)，具有力學(xué)結(jié)構(gòu)支撐和生物學(xué)促進(jìn)愈合的雙重效果。我刊特邀請(qǐng)張世民教授團(tuán)隊(duì)對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療中的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位理念進(jìn)行介紹，總結(jié)其歷史、特征、生物力學(xué)及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展，提出存在的問題并展望研究方向。《股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位的研究進(jìn)展》一文將于我刊2019年第10期重點(diǎn)專題《老年髖部轉(zhuǎn)子間骨折修復(fù)重建》正式發(fā)表。敬請(qǐng)期待！

關(guān)鍵詞

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；骨折復(fù)位；正性皮質(zhì)支撐；前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)；內(nèi)固定

正文

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是對(duì)老年人危害最大的常見骨折，約 90% 的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于 65 歲以上的老年人群，1 年內(nèi)死亡率可高達(dá) 30%[1]。隨著內(nèi)固定材料和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，目前手術(shù)內(nèi)固定治療已成為首選治療方式[2]。內(nèi)固定可分為髓外釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)，二者各有優(yōu)勢(shì)，但不論采用何種內(nèi)固定方式，都必須建立在良好的骨折復(fù)位基礎(chǔ)之上[3-4]。骨折復(fù)位的質(zhì)量可分為解剖復(fù)位、功能復(fù)位和未復(fù)位（復(fù)位不良）。良好的骨折復(fù)位不僅要求恢復(fù)骨骼的大致解剖結(jié)構(gòu)，確保骨折愈合和功能恢復(fù)，還應(yīng)提供足夠的力學(xué)穩(wěn)定性。本文對(duì)近年來新提出的“前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位”作一綜述。

1    股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

骨折復(fù)位的金標(biāo)準(zhǔn)是解剖復(fù)位，即骨折恢復(fù)到正常解剖的位置。股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于多種原因，閉合手法復(fù)位很難達(dá)到真正的解剖復(fù)位：① 股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域?yàn)楦慎慷宿D(zhuǎn)換區(qū)，骨折兩端粗細(xì)、硬度存在差異；② 頸干角、前傾角和扭轉(zhuǎn)角的存在，導(dǎo)致重力偏心傳導(dǎo)，使股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有先天的不穩(wěn)定性；③ 目前對(duì)分離移位的小轉(zhuǎn)子骨塊沒有很好的復(fù)位固定方法，臨床上多不予以固定；④ 老年人骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)植物對(duì)骨質(zhì)的把持力差，難以獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定；⑤ 術(shù)中 X 線透視的影像分辨率有限，輕度的錯(cuò)位難以發(fā)現(xiàn)。因此，在臨床實(shí)際工作中，描述股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位質(zhì)量往往采用穩(wěn)定復(fù)位、滿意復(fù)位、充足復(fù)位、可接受復(fù)位等概念，可接受骨折的功能復(fù)位，即達(dá)到骨折的穩(wěn)定和愈合，肢體運(yùn)動(dòng)及功能無明顯受損即可。

判斷股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位質(zhì)量，涉及到對(duì)線、對(duì)位與旋轉(zhuǎn)三方面：① 評(píng)估對(duì)線廣泛采用Garden 指數(shù)：正位 X 線片股骨頭內(nèi)側(cè)骨小梁中央軸線與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)夾角 160°，或股骨頭頸軸線與股骨干軸線夾角 150～155°；側(cè)位 X 線片股骨頭頸的中軸線與股骨干的中軸線夾角 180°。② 評(píng)估對(duì)位多采用 1 個(gè)皮質(zhì)厚度（或 4～5 mm），錯(cuò)位程度在 1 個(gè)皮質(zhì)厚度之內(nèi)為“好”，>1 個(gè)皮質(zhì)厚度為 “差”。判斷是否獲得“好”的骨折對(duì)位程度，文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，如 1988 年 Sernbo 等[5]認(rèn)為骨塊錯(cuò)位程度應(yīng)≤5 mm，1995 年 Baumgaertner 等[6]認(rèn)為應(yīng)≤4 mm，2004 年 Fogagnolo 等[7]認(rèn)為骨折對(duì)合程度應(yīng)≥80% 等，但多數(shù)以影像學(xué)上 1 個(gè)皮質(zhì)厚度為標(biāo)準(zhǔn)。③ 術(shù)中透視判斷骨塊的旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位非常困難，往往需要借助 CT 檢查。研究表明，輕度的股骨干旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位（10～20° 之內(nèi)），對(duì)患肢的功能沒有影響[8-9]。

2    非解剖皮質(zhì)支撐復(fù)位的提出

2012 年以色列學(xué)者 Gotfried[10-11]對(duì)移位的股骨頸頭下型骨折（Garden 分類 3/4 型），首先提出了 “非解剖皮質(zhì)支撐復(fù)位”的概念。根據(jù)正位 X 線片上的股骨頸上下皮質(zhì)的對(duì)位關(guān)系，分為 “正性皮質(zhì)支撐”（下托上）、“負(fù)性皮質(zhì)支撐”與“中性復(fù)位”（皮質(zhì)平滑，解剖對(duì)位）三大類。通過遠(yuǎn)端骨塊對(duì)近端骨塊皮質(zhì)的承托支撐，可以限制股骨頭的過度滑動(dòng)[12]。近年多篇臨床研究[13-15]均證實(shí)“正性皮質(zhì)支撐”與“負(fù)性皮質(zhì)支撐”的預(yù)后存在明顯差異。

2014 年我國張世民等[16]針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，首次提出了相應(yīng)的“內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位”概念，與股骨頸骨折的皮質(zhì)對(duì)位形式正好相反。① 在正位影像上，正性對(duì)位指頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)居于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)上方 1 個(gè)皮質(zhì)厚度（4～5 mm）之內(nèi)，頭頸骨塊滑動(dòng)后能夠獲得股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐砥住；中性對(duì)位指頭頸骨塊與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)平齊；負(fù)性對(duì)位指頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)居于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外上方，或沿內(nèi)固定軸向（頭髓釘多為130°）滑動(dòng)后有落入髓腔內(nèi)趨勢(shì)者。負(fù)性對(duì)位容易失去股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐砥住，屬復(fù)位不足。② 在側(cè)位影像上，前側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位關(guān)系同樣分為正性、中性和負(fù)性 3 種。因?yàn)闋恳篦墓身g帶的緊張束縛，頭頸骨塊很少能獲得前側(cè)皮質(zhì)的正性對(duì)位（居于股骨干前側(cè)皮質(zhì)的前方，髓腔外對(duì)位，外嵌對(duì)位），臨床上出現(xiàn)側(cè)位的前側(cè)皮質(zhì)翹起，往往都是頭頸骨塊屈曲位旋轉(zhuǎn)的結(jié)果。因此，可以將前側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位簡化為 2 種[17]：前側(cè)皮質(zhì)有砥住，包括皮質(zhì)的平滑對(duì)位、前后臺(tái)階≤2 mm 或半個(gè)皮質(zhì)厚度的對(duì)位；前側(cè)皮質(zhì)未砥住，前側(cè)皮質(zhì)位于股骨干皮質(zhì)后方，臺(tái)階超過 2 mm。

2015 年 Chang 等[17]總結(jié)了 127 例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折（A2 型）頭髓釘術(shù)后 1 周內(nèi) X 線片，按內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位關(guān)系分為正性（89 例）、中性（26例）和負(fù)性（12 例），術(shù)后 3 個(gè)月影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)，股骨頸長度丟失在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性、中性和負(fù)性對(duì)位組分別平均為 2.3、3.5 和 6.7 mm，頸干角丟失分別平均為 0.7、4.8 和 8.9°，正性對(duì)位組的頸干角和股骨頸長度丟失最少，負(fù)性對(duì)位組丟失最多，3 組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng) 3 個(gè)月隨訪，正性對(duì)位組能早期下地負(fù)重行走，康復(fù)進(jìn)程較快，與負(fù)性對(duì)位組相比基本日常生活能力評(píng)分（BADL，11.2 分vs. 8.7 分）和行走功能評(píng)分（Parker-Palmer 評(píng)分，6.9分 vs. 5.2 分）更高；術(shù)后 6 個(gè)月隨訪，正性對(duì)位組的髖股部疼痛發(fā)生率（9.0%）顯著低于負(fù)性對(duì)位組（16.7%）。該研究首次報(bào)道內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性對(duì)位的術(shù)后穩(wěn)定性和功能明顯優(yōu)于負(fù)性對(duì)位。

3    皮質(zhì)支撐復(fù)位的特征與優(yōu)點(diǎn)

前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位的特征是：① 頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的髓腔之外；② 頭頸骨塊輕度外展復(fù)位，頸干角在 135～145°之間；③ 利用術(shù)中器械收緊的即刻滑動(dòng)獲得初始穩(wěn)定，利用術(shù)后肌肉收縮負(fù)重引起的“望遠(yuǎn)鏡效應(yīng)”獲得二次穩(wěn)定[16]；④ 術(shù)中骨折手法復(fù)位時(shí)，正性皮質(zhì)支撐對(duì)位比解剖對(duì)位更容易達(dá)到，因?yàn)樾g(shù)中牽引以及粗大髓內(nèi)釘插入過程中的撐開作用，使頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)更容易復(fù)位到股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)上方；⑤ 術(shù)后骨折斷端之間仍存在一定間隙，在頭頸骨塊滑動(dòng)的過程中，皮質(zhì)對(duì)位的形式容易出現(xiàn)變化，存在不確定性，而正性對(duì)位有助于確保內(nèi)側(cè)皮質(zhì)能夠相互接觸砥住，防止頭頸骨塊滑落入股骨干髓腔之中而變?yōu)樨?fù)性對(duì)位；⑥ 特別強(qiáng)調(diào)前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位，而不再追求后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子骨塊的復(fù)位。

前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)包括：① 通過皮質(zhì)接觸砥住，分擔(dān)內(nèi)固定器械的負(fù)荷應(yīng)力，起到機(jī)械力學(xué)的穩(wěn)定作用；② 通過骨折端的密切接觸、嵌緊坐實(shí)，起到生物學(xué)促進(jìn)骨折愈合的作用；③ 通過保留近乎正常的股骨頸長度和頸干角，維持骨盆的結(jié)構(gòu)和力學(xué)平衡；④ 術(shù)后穩(wěn)定性評(píng)分高，可以早期進(jìn)入康復(fù)流程，恢復(fù)較好的行走能力；⑤ 術(shù)后內(nèi)固定器械相關(guān)并發(fā)癥顯著降低。

4    皮質(zhì)支撐復(fù)位的生物力學(xué)研究

2017 年 Nie 等[18]采用 6 具老年人股骨標(biāo)本（平均 77 歲）進(jìn)行生物力學(xué)試驗(yàn)，對(duì)比股骨近端外側(cè)壁與內(nèi)側(cè)壁對(duì)骨折穩(wěn)定性的影響。隨機(jī)將一側(cè)股骨分為內(nèi)側(cè)壁缺損組，另一側(cè)為外側(cè)壁缺損組。內(nèi)側(cè)壁缺損模型為截除股骨中軸線內(nèi)側(cè)的小轉(zhuǎn)子平面骨塊，包括前內(nèi)側(cè)壁和后內(nèi)側(cè)壁的半圓形皮質(zhì)；外側(cè)壁缺損模型為截除股骨中軸線外側(cè)大轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)的外側(cè)壁骨塊，包括前外側(cè)和后外側(cè)的半圓形皮質(zhì)。經(jīng)生物力學(xué)加載，發(fā)現(xiàn)造成股骨斷裂的極限負(fù)荷在內(nèi)側(cè)壁缺損組平均為 476 N，在外側(cè)壁缺損組平均為 1 596 N，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001），說明內(nèi)側(cè)壁缺損對(duì)股骨近端穩(wěn)定性的破壞更大，內(nèi)側(cè)壁比外側(cè)壁更為重要。對(duì)斷裂的股骨用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）進(jìn)行內(nèi)固定之后，繼續(xù)進(jìn)行極限加載，兩組的失敗強(qiáng)度相似（均為 3 260 N 左右），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但該研究所制作的內(nèi)側(cè)壁與外側(cè)壁缺損模型，在形態(tài)學(xué)上與臨床實(shí)際并不符合。

股骨近端前側(cè)皮質(zhì)、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位均可分為正性支撐、中性支撐和負(fù)性支撐 3 類，正側(cè)位共有9 種組合。2019 年李雙等[19]將 27 個(gè)人造 Synbone 股骨分成不同對(duì)位的 9 種組合，每種 3 個(gè)標(biāo)本，進(jìn)行生物力學(xué)試驗(yàn)研究。結(jié)果顯示，正-正組屈服載荷最大，平均 4 967 N；其次分別為正-中組（內(nèi)側(cè)正性支撐，前側(cè)中性支撐）、正-負(fù)組、中-正組、中-中組、中-負(fù)組、負(fù)-正組、負(fù)-中組，其中負(fù)-負(fù)組標(biāo)本的屈服載荷最小，為 1 333 N。在 2 100 N 的垂直壓力下，正-正組、正-中組、中-正組、中-中組平均生存時(shí)間均超過 180 s，負(fù)-正組平均生存時(shí)間為22.7 s，負(fù)-中組平均生存時(shí)間為 5.3 s，負(fù)-負(fù)組生存時(shí)間為 0 s。可以看出，在維持骨折術(shù)后穩(wěn)定性方面，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐起主要作用，前側(cè)皮質(zhì)起次要作用。當(dāng)兩者均達(dá)到正性對(duì)位時(shí)骨折穩(wěn)定性最佳，而前側(cè)皮質(zhì)負(fù)性支撐是內(nèi)固定力學(xué)穩(wěn)定性丟失最重要的危險(xiǎn)因素。

2018 年 Park 等[20]對(duì) 8 對(duì)老年人股骨標(biāo)本（平均年齡 76.8 歲）進(jìn)行生物力學(xué)試驗(yàn)，對(duì)比股骨近端前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位與負(fù)性支撐復(fù)位對(duì)穩(wěn)定性的影響，發(fā)現(xiàn)正性組軸向剛度平均值較負(fù)性組高27.3%（422.7 N/mm vs. 332.0 N/mm），承受的最大軸向負(fù)荷平均值高 44.9%（2 848.7 N vs. 1 966.5 N），達(dá)到內(nèi)固定失敗所承受的總能量平均值高 89.6%（27 969.9 N×mm vs. 14 751.0 N×mm）。可以看出，前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的正性支撐復(fù)位在力學(xué)穩(wěn)定性方面更優(yōu)。另外，試驗(yàn)中所有負(fù)性支撐組內(nèi)固定失敗均表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)翻并沿螺旋刀片向髓內(nèi)滑動(dòng)；而正性支撐組最終失敗時(shí)主要表現(xiàn)為頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)。這也提示了頭頸骨塊內(nèi)翻是負(fù)性支撐復(fù)位力學(xué)穩(wěn)定性失效的主要形式。

5    內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位的臨床效果

2016 年王勇等[21]報(bào)道了 66 例髓內(nèi)釘（股骨近端髓內(nèi)釘、Gamma 釘）治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)術(shù)后 X 線片評(píng)估內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)位關(guān)系，發(fā)現(xiàn)正性支撐組（29 例）、中性支撐組（16 例）和負(fù)性支撐組（21 例）的平均骨折愈合時(shí)間分別為 4.0、3.0和 5.0 個(gè)月，術(shù)后 6 個(gè)月 Harris 評(píng)分優(yōu)良率分別為93.1%、100.0% 和 71.4%。作者認(rèn)為，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定性的生物力學(xué)重建，即正性或中性支撐，既有利于骨折愈合，又有助于早期負(fù)重，促進(jìn)功能恢復(fù)。

2017 年張江等[22]對(duì) 135 例 PFNA 治療的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性組（96 例）、中性組（29 例）和負(fù)性組（10 例）的平均頸干角丟失分別為 1.2、3.7、5.9°，平均股骨頸長度丟失分別為 0.9、2.9 和 4.1 mm；術(shù)后6 個(gè)月，髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分分別為 88.2、86.1 和 83.6分，正性組優(yōu)良率明顯高于負(fù)性組（93.8% vs. 86.5%）；并發(fā)癥發(fā)生率分別為 6.25%、17.24% 和30.00%。提示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐組患者擁有更好的影像學(xué)和功能預(yù)后。

2018 年冼樹強(qiáng)等[23]報(bào)道了 80 例 PFNA 治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐組 46例、中性組 15 例、負(fù)性組 19 例，術(shù)后 3 個(gè)月尖頂距改變平均值分別為 1.24、1.04 和 5.55 mm，頸干角改變平均值分別為 2.87、2.81 和 6.21°，正性組與中性組內(nèi)固定效果相近，明顯優(yōu)于負(fù)性組。正性組、中性組、負(fù)性組股骨頸長度丟失平均值分別為 4.89、 2.86 和 5.03 mm，顯示中性組丟失最少，正性組與負(fù)性組同樣存在股骨頸長度丟失的問題。

2018 年曹興兵等[24]研究 163 例采用 PFNA 治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用多因素 logistic 回歸模型分析螺旋刀片過度滑移的危險(xiǎn)因素，結(jié)果 18 例（11%）出現(xiàn)螺旋刀片過度滑移（超過 1 cm），其中12 例為內(nèi)側(cè)皮質(zhì)負(fù)性對(duì)位（占 2/3），2 例失敗需要翻修。logistic 回歸分析顯示，不穩(wěn)定型骨折（OR=8.087）和斷端負(fù)性皮質(zhì)支撐（OR=9.365）是螺旋刀片過度滑移的兩大獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2018 年侯宇等[25]對(duì) 158 例采用第 3 代 Gamma釘（69 例）及 PFNA（89 例）內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)無論是第 3 代 Gamma釘還是 PFNA，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)負(fù)性對(duì)位組術(shù)后 18 個(gè)月股骨近端短縮程度均明顯高于正性組和中性組；正性支撐患者中第 3 代 Gamma 釘組股骨頸短縮程度明顯低于 PFNA 組，中性及負(fù)性支撐組股骨頸短縮程度無明顯差異。無論是 PFNA 還是第 3 代Gamma 釘，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)負(fù)性對(duì)位都是不能接受的。另外，在達(dá)到正性皮質(zhì)支撐的情況下，第 3 代Gamma 釘相比 PFNA 更能有效減少股骨頸短縮的發(fā)生。

2019 年印度 Ramachandran 等[26]總結(jié) 72 例不穩(wěn)定型（A2 和 A3 型）股骨轉(zhuǎn)子間骨折均采用頭髓釘內(nèi)固定，術(shù)后即刻攝 X 線片觀察內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)位關(guān)系，發(fā)現(xiàn)正性 23 例、中性 33 例、負(fù)性 16 例。經(jīng)過平均 6 個(gè)月隨訪，頸干角減少在正性、中性和負(fù)性組分別平均為 3.1、4.6 和 8.0°，拉力螺釘向外滑動(dòng)距離分別平均為 2.5、3.2 和 5.4 mm。經(jīng)平均 2 年隨訪，內(nèi)固定力學(xué)失敗的發(fā)生率在正性組為 4%（1/23），中性組為 6%（2/33），負(fù)性組為 31%（5/16）。作者得出結(jié)論，認(rèn)為正性皮質(zhì)支撐組的治療效果顯著優(yōu)于負(fù)性組。

內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位的理念在髓外釘板系統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）中也獲得了良好的應(yīng)用。2018 年趙璞等[27]對(duì) DHS 治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)正性支撐組（75例）、中性支撐組（23 例）和負(fù)性支撐組（12 例）術(shù)后 3 個(gè)月股骨頸干角丟失分別為平均 1.4、3.6 和5.0°，股骨頸長度丟失分別為平均 0.8、2.8 和 4.1 mm。達(dá)到正性支撐的患者股骨頸短縮和髖內(nèi)翻的發(fā)生率最低。

2018 年韓國學(xué)者 Cho 等[28]研究了 100 例 DHS治療的 A2 型伴后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。發(fā)現(xiàn)正性組（28 例）、中性組（42 例）和負(fù)性組（30 例）術(shù)后 Ceder 行走功能評(píng)分分別平均為6.18、5.76 和 5.20 分，術(shù)后頸干角丟失分別平均為3.33、5.10 和 6.80°，拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)距離分別平均為 5.82、8.77 和 11.65 mm。可見，DHS 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，正性皮質(zhì)支撐復(fù)位在功能及影像學(xué)方面同樣表現(xiàn)最佳。

近年來，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的復(fù)位作為進(jìn)一步建立骨折斷端間穩(wěn)定力學(xué)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，其對(duì)位關(guān)系和相互接觸砥住的評(píng)估（如 X 線片、CT）越來越得到重視[29]。盡管同為非解剖復(fù)位，但由于復(fù)位方向不同，正性皮質(zhì)支撐相較于負(fù)性皮質(zhì)支撐（即無支撐）在術(shù)后結(jié)構(gòu)維持、功能康復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防等方面，都顯示出更加令人滿意的療效。

6    前側(cè)皮質(zhì)對(duì)位的重要性

2018 年 Chang 等[30]研究了具有完整術(shù)中透視和術(shù)后 CT 三維重建影像的 28 例髓內(nèi)釘治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。CT 三維重建能 360° 旋轉(zhuǎn)，全方位精確觀察骨折復(fù)位情況，可以認(rèn)為是判斷皮質(zhì)對(duì)位關(guān)系的金標(biāo)準(zhǔn)。鑒于術(shù)者認(rèn)識(shí)到了正位影像內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位的重要性，術(shù)中均不接受內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的負(fù)性對(duì)位關(guān)系。結(jié)果顯示，術(shù)中透視影像提示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性對(duì)位 22 例，中性 6 例，負(fù)性 0 例；前側(cè)皮質(zhì)正性對(duì)位 1 例，中性 20 例，負(fù)性 7 例。術(shù)后CT 三維重建顯示真正獲得前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸砥住的（正性 中性）僅 18 例（64.3%），其余約 1/3 均未獲得前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐砥住。其中側(cè)位透視前側(cè)皮質(zhì)為負(fù)性的 7 例中，最終失去皮質(zhì)支撐的高達(dá) 6 例（85.7%）。可見，術(shù)中透視前側(cè)皮質(zhì)的負(fù)性對(duì)位，對(duì)最終皮質(zhì)支撐對(duì)位的丟失有很高的預(yù)測能力。

2018 年杜守超等[31]對(duì) 63 例患者進(jìn)行了術(shù)中、術(shù)后影像學(xué)對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中正位 X 線片顯示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性對(duì)位，側(cè)位 X 線片顯示前側(cè)皮質(zhì)正性或中性對(duì)位者，80%（32/40）能在術(shù)后獲得真正的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐（CT 三維重建影像）。而術(shù)中透視顯示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性對(duì)位、前側(cè)皮質(zhì)負(fù)性對(duì)位者中，僅 21.74%（5/23）能在術(shù)后獲得真正的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐。因此術(shù)中對(duì)前側(cè)皮質(zhì)對(duì)位與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)位的評(píng)估都是必要的，單一方位的正性透視影像并不可信，任一方位的負(fù)性關(guān)系都預(yù)示著最終皮質(zhì)支撐的丟失。

2019 年 Li 等[32]將 43 例經(jīng)頭髓釘治療的 A2 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，根據(jù)術(shù)后 1 周內(nèi)的 CT 檢查分為內(nèi)側(cè)皮質(zhì)（砥住、未砥住）、前側(cè)皮質(zhì)（砥住、未砥住）和前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)共同（砥住、未砥住）3 類。經(jīng)至少 6 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)砥住與未砥住的頸干角改變平均為 0.88° 和 3.51°，滑動(dòng)距離平均為0.47 mm 和 3.47 mm；前側(cè)皮質(zhì)砥住與未砥住的頸干角改變平均為 0.73° 和 3.27°，滑動(dòng)距離平均為0.39 mm 和 3.09 mm；前內(nèi)側(cè)兩方面均砥住和均未砥住的頸干角變化平均為 0.68° 和 3.21°，滑動(dòng)距離平均為 0.35 mm 和 3.00 mm。可以看出，內(nèi)側(cè)和前側(cè)任何一面的未砥住，結(jié)局與前、內(nèi)側(cè)兩面均未砥住相似。

在小轉(zhuǎn)子骨塊分離移位的 A2 型骨折，強(qiáng)調(diào)前側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位砥住是有解剖學(xué)依據(jù)的。Xiong 等[33]對(duì) 58 例 A2 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的三維 CT 影像研究發(fā)現(xiàn)，后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子骨塊的橫徑寬平均為 52.5 mm，占小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)平面皮質(zhì)周長的 39%；小轉(zhuǎn)子骨塊向內(nèi)側(cè)壁延伸平均 19 mm，占內(nèi)側(cè)壁寬度（正常33.5 mm）的 56.5%（損傷比例）。側(cè)位上如果股骨頸前側(cè)皮質(zhì)陷落在股骨干前側(cè)皮質(zhì)的后方（負(fù)性，髓腔內(nèi)），則意味著其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位范圍至多不足 1 cm（內(nèi)側(cè)皮質(zhì)前后徑寬度平均為 33 mm，減去小轉(zhuǎn)子骨塊在內(nèi)側(cè)壁的延伸 19 mm，再減去前側(cè)皮質(zhì)厚度 4 mm）。Chang 等[30]發(fā)現(xiàn)，在側(cè)位 X 線片顯示前側(cè)皮質(zhì)負(fù)性對(duì)位時(shí)，不論正位片上的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)位如何，均預(yù)示著最終的皮質(zhì)支撐有極高的丟失率（6/7，85.7%）。

因此，在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)追求術(shù)中透視下的前側(cè)皮質(zhì)中性對(duì)位、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性或中性對(duì)位，即要求前側(cè)皮質(zhì)、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的影像學(xué)評(píng)估均有砥住（趨勢(shì)），經(jīng)過滑動(dòng)，術(shù)后才能最終獲得前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的可靠支撐。術(shù)中不接受透視影像下正側(cè)位任何一面的負(fù)性對(duì)位關(guān)系，需要繼續(xù)復(fù)位糾正。

7    存在問題與展望

1980 年 Kaufer[34]曾總結(jié)影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性的 5 個(gè)主要因素，包括骨骼質(zhì)量、骨折類型、內(nèi)植物的選擇、骨折復(fù)位情況以及內(nèi)植物安放位置。其中，良好的骨折復(fù)位是手術(shù)治療的基礎(chǔ)，對(duì)術(shù)后穩(wěn)定性起著關(guān)鍵作用，而這一因素主要依賴于醫(yī)生的技術(shù)水平。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的失敗率在 1%～5%，常見原因包括髖內(nèi)翻、股骨頸短縮、拉力螺釘向上切出、螺旋刀片向內(nèi)穿透、過度后退滑移等。正性皮質(zhì)支撐對(duì)位作為一種非解剖的復(fù)位技術(shù)，核心在于股骨近端前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的接觸砥住，主要目的是依靠重建自身骨質(zhì)的力學(xué)穩(wěn)定性，分擔(dān)內(nèi)植物所承受的體質(zhì)量負(fù)荷，確保術(shù)后內(nèi)固定的維持與穩(wěn)定。這為臨床難以達(dá)到解剖復(fù)位時(shí)提供了一個(gè)次優(yōu)選項(xiàng)。

皮質(zhì)支撐復(fù)位仍有不少疑惑有待進(jìn)一步研究澄清：① 術(shù)中透視觀察前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位情況，需結(jié)合前側(cè)與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的透視圖像來綜合分析。觀察前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)切線位的特殊透視體位，需拍攝消除前傾角后的股骨頸正位 X 線片。然而在手術(shù)過程中，一是標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸正位難以確定，二是由于胯下?lián)鯒U的遮擋，旋轉(zhuǎn) C 臂 X 線機(jī)亦難以觀察到。可在內(nèi)固定完成之后，通過旋轉(zhuǎn)下肢來透視前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，但此時(shí)已經(jīng)失去了再次調(diào)整的機(jī)會(huì)。② 對(duì)術(shù)中透視影像“中性對(duì)位”的深入分析發(fā)現(xiàn)，透視下的“皮質(zhì)平齊、解剖復(fù)位”實(shí)際上包含了 3 種情況：真正的解剖對(duì)位、輕微的正性對(duì)位和輕微的負(fù)性對(duì)位。由于術(shù)中透視影像的分辨能力有限（2 mm 的皮質(zhì)臺(tái)階辨別不清），上述 3 種情況都被歸為“中性對(duì)位”組。在術(shù)后頭頸骨塊滑動(dòng)獲得二次穩(wěn)定的過程中，原本輕微的負(fù)性對(duì)位極易演變?yōu)橥耆呢?fù)性對(duì)位。③ 術(shù)后由于殘存骨折間隙、頭頸骨塊在后退滑動(dòng)過程中的改變（方向、擺動(dòng)、后傾等），即使術(shù)中顯示為正性對(duì)位傾向，術(shù)后皮質(zhì)對(duì)位也可能發(fā)生丟失，演變?yōu)橹行曰蜇?fù)性，其危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施仍有待研究。④ 目前的研究均為定性比較，缺乏量化研究，如滑動(dòng)后獲得可靠砥住支撐的皮質(zhì)錯(cuò)位臺(tái)階的具體程度（2 mm 還是4 mm）、與骨折間隙之間的關(guān)系等，仍有待進(jìn)一步研究探索。

 通信作者