臨床疑難病--上熱下寒

在臨床上我們常常能聽到患者說自己愛“上火”，動不動就口舌生瘡，口苦咽干、喉嚨疼痛等等。那你多喝水啊，不行！一喝水就小便，小便頻數，清長，老百姓說是身上“存不住水”。還不能吃涼東西，一吃就腹瀉，大便稀。這就是一個典型的“上熱下寒”體質。

“上熱下寒”過去主要是中老年患者，西醫往往在診斷為“前列腺增生”、“胃腸功能紊亂”“變態反應性疾病”“神經官能癥”等等一系列疾病中常見。現在年輕人也在增多，解釋起來就比較困難。上熱下寒往往給患者和醫生都帶來困惑。

在臨床經常遇到“上火”的人自己服用一些寒涼下火藥如三黃片等等，有的雖然能收到一時的效果，但是往往反反復復，稍微不注意就咽痛、口干、口腔潰瘍等等，這種情況如果再伴有下寒的癥狀，治療就不能一味用寒涼藥物撲火、泄火。而應該寒熱并用、在泄火的同時加溫補藥物才能收到較好的治療效果。

一、常見的臨床表現：

1、上熱：身體燥熱、面紅目赤、口干口臭、喉嚨疼、口腔潰瘍、臉上長痘、眼干眼澀、牙齦腫痛、出血、流鼻血，咯黃痰；舌質淡白（寒底），舌尖、舌邊紅；苔少……

2、下寒：大便不成形，便溏；小便清長、頻數；腰膝酸軟怕涼，手腳冰涼?！?。女性則宮寒、經色紫暗夾血塊，痛經、小腹局部冷的感覺，足冷。

3、矛盾：口干，不能多喝水，喝水“存不住”。“上火”但不能吃涼食品，一吃就便溏腹瀉?！?/p>

二、病因：（1）不良的生活習慣。如久坐不動；四季不分，冬天室內溫度過高，夏天空調又過低，不應“天時”；過食冷飲，冬天穿衣單薄等。（2）不愛運動、很少體力勞動。戶外活動少，不愛曬太陽。（3）年齡大，腎陽、腎陰虛衰或心陰心陽虛等。（4）久病傷陰、房事不節、思慮太過，情志郁而化火等等都可以成為心腎不交的病因。

二、病機：

1、中焦不通：中焦不通，影響氣機升降，氣血流通受阻，人體分成“上下兩半”，陰盛于下，虛陽上浮。

2、心腎不交：心腎的關系是：心在上焦，屬火；腎在下焦，屬水。心火必須下降到腎，使腎水不寒，腎水必須上炎于心，使心火不亢，這稱為心腎相交，或者叫水火相濟。正常情況下，心火與腎水一升一降，陰陽交融，寒熱對流，心火和腎水互相升降，協調，彼此交通，保持動態平衡。這種動態平衡遭到破壞，出現病理情況就是“心腎不交”。

心腎不交可以由腎陰虧損引起，陰精不能上承，因而心火偏亢，失于下降所致。也可以由腎陽不足，蒸化無力所致腎水不升，心火獨亢于上。還可以由心陽（氣）不足，鼓動無力，氣機不暢，腎水獨寒于下，心火獨炎于上。還可以由心陰虛所致，心陰不足以抑制心火，容易導致心火亢盛證，表現的是虛熱證候?？傊年幮年?、腎陰腎陽任何一方面不足都可以導致心與腎的“水火相濟”關系失去平衡，而引起心腎不交。所以心腎不交辯證要有側重，如心腎不交心陰不足，心腎不交腎陰不足等等。

三、治療：

治療總原則：上熱下寒的人調理時切記不能單獨清熱，也不能單獨滋補，要打通中焦要塞，引火下行，交通心腎。

（一）、打開中焦、交通心腎：如灸神闕，按摩腹部，特別是神闕穴。

（二）、引火歸元：艾灸涌泉或艾葉煎水泡足等。藥物是滋陰加肉桂、附子。

（三）中藥治療：治療原則：寒熱并用、引火歸元。

1、代表方：交泰丸：黃連 肉桂 6:1。交濟水火，藥方取黃連苦寒，入少陰心經，降心火，不使其炎上；取肉桂辛熱，入少陰腎經，暖水臟，不使其潤下；寒熱并用，如此可得水火既濟。

心腎不交的治療原則是根據側重不同要選擇“滋陰降火”或“溫補心腎”達到“交通心腎”。

心陰不足：天王補心丹、朱砂安神丸

心陽不足：真武湯。

腎陽不足：金貴腎氣丸

腎陰不足：知柏地黃丸加減

（有些老年人口干，一般認為是陰虛，單純滋陰或降火往往效果不理想，加少量溫陽藥后見效，就是這個道理。）

2、調理脾胃：如小建中湯。通過調理脾胃，打開中焦，從而達到“水火相濟”的生理狀態。

2、《傷寒論》中的上熱下寒癥：

《傷寒論》中上熱下寒證、寒熱夾雜的處方很多，梔子干姜湯、黃連湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯,麻黃升麻湯,附子瀉心湯；不過各方其病機不同、用藥側重面不同。列舉幾個大家復習：

（1）、梔子干姜湯 主治：上焦有熱、中焦寒。

“梔子干姜湯方。梔子（擘）十四個，干姜二兩。上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者止后服。”

（2）黃連湯：黃連甘草（炙）干姜桂枝（各三兩）人參（二兩）半夏（半升洗）大棗（十二枚擘）

功效：平調寒熱，和胃降逆 主治：傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者。

（3）附子瀉心湯：大黃、黃連、黃芩、附子

功效：瀉熱消痞，扶陽固表。

（4）烏梅丸：（方藥：略）

功效：緩肝調中，清上溫下。

主治：一般認為是驅蟲劑，用于治療膽道蛔蟲癥的處方。其實用于寒熱錯雜之厥陰病，調理肝胃，開啟中焦作用。劉渡舟大師總結：（1）楊桃皮（2）冰棍手（3）氣球脈（脈弦無底里，即弦而無力）為烏梅丸的辯證要點。在失眠、便秘、口腔潰瘍、偏頭痛（厥陰）等等方面應用此方取到良好的效果。

（5）干姜黃芩黃連人參湯：干姜 黃芩 黃連 人參各三兩

主治上熱下寒，寒熱格拒，食入則吐。

總結：治療下寒常用藥物是肉桂，附子等。治療上熱主要是黃連。調理、溫補脾胃的有人參、干姜等等。

四、“上熱下寒”體質的預防：

1、多運動：（1）鍛煉：散步、慢跑；助進氣血流通、水火相濟。

（2）金雞獨立：一腳站立，一腳抬起，雙眼微閉，雙手自然下垂。占立3到5分鐘換另一個腳。

2、揉腹部，打通中焦。

3、適寒伏：不吃過多的涼食、冷飲。熱天空調房溫度不要太低，冬天房間溫度不要太高；衣著適合氣候變化等等。

五、劉渡舟醫案：（附子瀉心湯）

韓某。男，28歲?；急碂崛绶?，上身多汗，齒衄。煩躁不安。但自小腹以下發涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢遺2到3次。在當地易數醫治療無效，專程來京請余診治。視其舌質偏紅，舌苔根部白膩，切其脈滑而緩。此上熱下寒證，治當清上溫下。然觀病人所服之方，率皆補腎固澀之品，故難取效，處與附子瀉心湯：黃芩6克，黃連6克，大黃3克（沸水浸泡十分鐘去渣），炮附子12克（文火煎四十分鐘，然后兌“三黃”，加溫后合服）。服3劑，大便即已成形，背熱減輕，汗出止，小腹轉暖 ，陰囊上抽消失。又續服3劑而病愈。按語：人體的水火陰陽籍賴臟腑氣機運動的升降出入，周濟于表里上下，維持著一個相對的平衡。一般而說言，火在上而下行以溫水寒水在下而上升以濟火熱；陽衛外以守陰，陰守內以助陽。據本案脈證，顯為上熱下寒，水火不能上下交濟所致。病變的焦點則在于上焦熱盛，盛則亢，亢則不下行，則下寒無火以溫，而呈現上熱下寒之局面。徒用補腎固澀之法則隔鞋搔癢，定難取效。治當清上熱而溫下寒，用附子瀉心湯正與之相宜，服之則熱得三黃而清，寒得附子而溫，陰陽調和，水火既濟，其寒熱錯綜復雜之證自愈。

作者聲明：中醫藥的單驗方雖然有很好的臨床的療效，但是也需要“辨證施治”，需要“望聞問切”（需要見面）。如需要使用中藥，請咨詢中醫醫師，謹遵醫囑。本文章不構成用藥建議。