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『靈素真要』第192期 （攝影：老嚴） 我剛才在課間時候刷了一下朋友圈，看了看朋友圈，你看我這個師弟就寫得非常感人的朋友圈，給大家念一念。這個我看了挺感動的。感動就給大家分享一下。他說：“經(jīng)常會有人問我為什么要這么拼？其實除了我本人外，估計不會再有第二個人知道，能夠體會到每天下了門診時的戰(zhàn)后疲憊感。（我這個師弟門診量非常大，一天也就在一百一百三四十號人可能還要多，）但是治病救人的事跟別的事還真不太一樣，給我們動力的絕對不是你一天看多少個病人？更不是你這個月拿多少工資？你的幸福感有的時候就來自于病人的一句感謝，甚至僅僅一個微笑，慢慢的你就會習(xí)慣不再關(guān)心身邊有人對你那些有的沒的流言蜚語，甚至是非議！首先是因為相信自己，再者，與其把自己的時間浪費在那些，遠不如你多看會書多思考個病啊，當(dāng)有一天我們再回頭看看的時候會把生活看得更透！其實一直都在為我愛的愛我的相信我的人們奮斗著。”這是我?guī)煹軐懙模艽蟮母醒院苡幸馑?，所以我覺得我們大家一定要不用，就是這種師弟挺有意思的，看病我真覺得是一個很有意思的事！就是這種感覺啊，其實并不是說你給人說我可驕傲了，我一天看多少病，這些都沒什么意思，就是真的挺感動的就是有的病人說唉我吃了你藥之后好了，或者是我吃了你藥之后沒好，但是你看看咋回事呢？或者怎么著，這種感覺很好，就是你跟病人一種良性的溝通是比任何東西都好，所以我一直覺得真正一個好中醫(yī)你不用懷疑他會不會賣什么醫(yī)代的藥，他沒有那個心思，給藥代天天挖空心思說你賣多點我的藥吧，我給你多少提成，你一點不關(guān)心這個事。 咱們接著聊這個小柴胡湯第二個應(yīng)用，“若渴者，左半夏，加人參合前成四兩半、瓜蔞根四兩。”，這個怎么應(yīng)用呢？這種脈象，病人在什么時候會出現(xiàn)渴？我原先一直認為病人只有在上火的時候才會渴，口渴，其實這個是不對的，我們說大家如果看看歷史上，在建國之前，我們查遍大量的這個歷史上中醫(yī)的古籍書的話，一個人主訴喉痹或者嗓子疼的話，這個醫(yī)生往往不會想到是個上火的因素。只有到了建國之后我們引進了西醫(yī)說炎癥，你一看唉呀你看嗓子紅腫，我們才想到炎癥才想到熱。我們看一下，比如說朱丹溪，朱丹溪的書《丹溪心法》就有咽痛者，什么此寒也加附子細辛。你看到包括這種加減法在后世當(dāng)中很多很多見，所以說這個咽痛不要就想到火，一旦你要想到火的話，這個證就沒法解釋，他要是火的話為什么還要加人參？ 他實際上真正的咽痛，真正病人表現(xiàn)出嗓子干又是少陽病的話，它往往不是火，你仔細一摸這脈他就是，這時候的關(guān)脈比較緊，少陽病，關(guān)脈比較緊。如果關(guān)脈緊尺脈也緊的話，這是個典型的大柴胡湯證，直接下下來這個氣就好了，大柴胡湯把他一下就好了。這時候呢尺脈比較虛。而這個時候病人就會渴，而大部分的病人的渴，有很多都是因為有寒加上尺脈虛引起來的。所以我們說包括五苓散的渴呀，包括很多很多渴都不是熱癥，它都是一個寒證，就是這個有了寒，關(guān)脈寒尺脈很空虛，這個病人就會表現(xiàn)出一個嗓子干咽喉干燥，或者表現(xiàn)出咽喉腫來，都會由于一個原因，所以這個時候病人說，這你看，“若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半、瓜蔞根四兩。”，那么這時候該用什么呢？這個關(guān)脈比較緊？這時候這個緊，因為他有郁著，尺脈比較虛，這時候這個緊我們就說就算一個寒凝住，反正是一個東西把它凝住，這個氣機被凝住了，尺脈比較虛，這時候怎么辦？我們首先我們這種緊是少陽病的緊，我們不能選附子之類的把它攻開，如果說這個病人是個別的病，哪怕是個少陰病啊或者是其他的病，我們都可以選附子來攻開，如果是陽明病，我們選個大黃也把它下下來，承氣劑把它瀉下來，這個火氣就好了，這個瘀的東西就解開了，這個瘀滯就能解開，但這個少陽病我們不能用這種，我們不能用附子類的堅硬，我們還要選一個，因為這種是比較緊，那么只要針對緊的病，尤其是沉緊的病，那么我們就要選一些比較堅硬的藥，而且比較重的藥，來把這個沉緊的那種感覺，而且這時候往往的關(guān)緊還往往是沉緊不會特別浮。 把那種比較重的質(zhì)量比較重，而且比較堅硬，堅硬是什么意思？就是咯嘣脆，這種才能把這個緊象給解開。所以這時候呢就會選擇一個花粉，當(dāng)然很多人說花粉是苦寒的，這個不管，張仲景用藥有時候，比如說明明是胃中寒，他還需要用承氣劑把氣給引進來，這時候這個關(guān)脈緊往往病人脈象會稍微的數(shù)一點，會稍微的躁一點，在關(guān)脈會有點緊，這時候你問病人就說，是不是嗓子干？病人往往就會表現(xiàn)出嗓子干，往往這種干還是非常干，有時候這種嗓子干還伴隨著煩躁的干，還伴隨著郁悶的干，還伴隨著各種干，這時候嗓子干特別多見，這時候就去半夏加人參，多用點人參啊，合前成四兩半，瓜蔞根四兩，加上9克，我們都一般都加上9克瓜蔞根，這我們看來加得還少了，我回去之后可能要多加點瓜蔞根，他的瓜蔞根四兩啊，差不多，我們這也是加9克， “若腹中痛者去黃芩加芍藥三兩”，病人在什么時候會表現(xiàn)出腹中痛？我們說動則為痛。這個病人還是少陽脈，但是脈比較動，噔噔，比較有力，而且沒有明顯的那種熱的氣像，沒有那種氣滯的象，他又動，而且這種脈往往動中有極個別病人還會兼有沉潛水蓄的感覺。這種病人，那么就說明氣郁到這里的而且很動，那么就是說疼，而且這種疼呢往往不是那種脹痛，如果肚子脹疼還是用小柴胡湯就好了，這種痛一般是種肌肉疼，比如有的病人表現(xiàn)出來月經(jīng)疼，或者痛經(jīng)或者各種各樣病，這種都是這樣，是個肌肉疼，而且是個動，脈象比較動，脈蹦得比較躁，這時候怎么辦？沒有熱象，我們就把黃芩去掉，去黃芩加芍藥，一般就加白芍也行，加赤芍也行。 “若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓”，這種脈象也是這樣。這個時候它就不是動了，而是咱剛才，你看咱今天聊的這個小柴胡湯，聊了當(dāng)他出現(xiàn)寒的時候，我們摸脈，剛才已經(jīng)說了，張仲景會出現(xiàn)這樣，第一個動則為痛，是去黃芩加芍藥，對吧？唉這個數(shù)則熱煩，去這個人參半夏加瓜蔞，如果是這個啊寒則牢堅，而且這時候尺脈虛，如果尺脈很結(jié)實的，就不是這個方，就是大柴胡了。寒則牢堅的話加花粉就瓜蔞根，當(dāng)然天花粉造假也很多，我們都不聊了，如果說這時候呢，如果說是沉潛水蓄，當(dāng)然這時候的沉潛水蓄不能水特別多，如果水特別多，我們就先不考慮小柴胡，我們先利利水，先給他開個什么五苓散啊，苓桂術(shù)甘湯啊，或者什么茯苓甘草湯，先把水利掉再說，利到一半的時候它水少一些了，再開小柴胡湯去黃芩加茯苓，對吧？這個若心下悸，小便不利，就說明他有水氣，有水飲的因素引起來，如果他沒有任何變化，非常標準的，往往情況下他會有一種那種弦急象，往往都會有，這時候就不用加減。 我們說還有一個加減法，“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆，取徽汗愈”，這也很多見，當(dāng)它出現(xiàn)表證的時候，就是關(guān)脈浮或者某一個脈浮的時候，這時候小柴胡湯就要去這個加桂。 還有一個“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”，就是有這個弦急，支飲弦急，對吧？他有咳嗽，往往這時候這咳嗽，往往不會是沉弦，而是在浮位的弦急，比較浮的弦急。這時候加加減減的加了很多啊，就加干姜五味子。 還有一個加減法，“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩”，這個我不會加減。這個我在臨癥中沒大遇到過，所以我也不知道這個什么時候怎么用，病人很難會描述出心下痞硬，我也不知道心下痞硬到底該一個什么脈象？所以基本上沒用上，你看這基本上弦急，如果這病人脈摸長時間了之后，你一摸到少陽脈，一摸，而且如果他還有咳嗽，病在上焦，這個脈往往都比較浮，浮，比較弦急，你一摸：脈浮弦急，你馬上就問，小孩或大人是不是咳嗽？病人說是，而且這種咳嗽往往有幾個特點，因為它少陽病咳，她不會有那種特別多的水飲，不是咕嚕咕嚕，有痰或者沒痰，有痰痰也不會特別多，也不會有明顯的那種熱像，她那個痰有痰也不會特別多，而且這種咳嗽往往會在后半夜咳嗽加重，或者半夜起來咳嗽，或者12點的時候咳嗽，或者早上一醒了咳嗽加重，因為它少陽經(jīng)當(dāng)令的時候他會咳的那種，就在少陽經(jīng)欲解時的時候，他會咳嗽加重，而且這些所有的表現(xiàn)往往都會在少陽欲解時的時候它會加重，大部分是少陽病都會在早上起來的時候口苦明顯加重！口苦咽干目眩，口苦都明顯加重。 所以這時候這種病人你只要見到之后，一摸唉少陽脈，有這個咳嗽，有這種小孩久治不愈，或者是甚至表現(xiàn)出支原體肺炎來，西醫(yī)治療很麻煩，這個不用管它，這時候就開柴胡黃芩半夏甘草干姜五味子，一般情況下我們現(xiàn)在再進一步來說。這是他的加減法，大概提的加減，當(dāng)然我們說這還沒完呢，有沒有風(fēng)則浮虛？浮虛，如果是這個病人脈也是少陽脈，但是風(fēng)則浮虛，那我們知道怎么辦？我們想想這時候，我們一定是這樣，我們不要記憶它，我們要理解他，我們要從心里來體會一下，這時候該怎么辦？一個病人少陽脈，脈郁到里頭，但是呢比較浮，氣還稍微虛一些。這時候這是個風(fēng)象，這時候怎么辦？如果是解它，用柴胡劑一解，那么氣就更虛了。對吧？這個脈本來就很虛，也是少陽脈寸關(guān)尺都比較虛，這時候你用小柴胡一解，這個脈就更虛，你不管加多少黨參，他都會更虛，更虛之后，對他的整體不好，那咋辦？你要解開這個少陽的象，同時不使他虛，那么怎么開？柴胡桂枝湯唄。所以柴胡桂枝湯真正常用的話，它不是個太少兩感。如果說后世說的太少兩感是個有表癥的話，它應(yīng)該是加桂，柴胡桂枝湯是治療一個虛證，他就是這個病人很虛，脈浮虛，并且是個少陽脈，這時候怎么辦？用桂枝湯把表固住，讓這個氣血不能出汗，把表固澀住，然后把里頭的氣給它解開，那大家知道桂枝湯是個實表的方子，久服桂枝湯它能夠使表實起來，所以這個柴胡桂枝湯在這個時候就非常好用，我們聊這些，這是整個小柴胡，當(dāng)然還有很多各種各樣的加減法，咱們在未來可能還會聊到，這只是一個代表的，當(dāng)然還有很多，比如說小柴胡湯，還有柴胡桂枝干姜湯啊，還有柴胡加龍骨牡蠣，都是柴胡湯類方的加減法，而且很多時候你就憑感覺，一定不要死記硬背，一定要是第一個，我們讀經(jīng)典的時候是感覺這個病人會出現(xiàn)什么象的時候，這個病人會表現(xiàn)這個表現(xiàn)，張仲景一定說描述的問題是描述得非常典型。 比如說這個病人，如果正常情況下，小柴胡湯去黃芩加芍藥，病人除了會表現(xiàn)肚子疼，還會表現(xiàn)腹疼，還會表現(xiàn)什么？有的病人會說，唉呀怎么難受？說我舌苔膩的慌，舌頭沒味，沒感覺，不愿意吃。你看這種感覺，病人有時候也會表現(xiàn)出動則為痛來，但是這種表現(xiàn)都不典型，張仲景能夠用幾個話就能感覺到這個癥型的。那就這幾個典型癥狀，口干啊，這個腹中痛啊，張仲景不會說你有沒有勁啊？因為有沒有勁它沒有意義。我們緊接著聊這個。 我們再聊這個柴胡湯的用量，還有煎服方法。我們說要想煎小柴胡湯呢，一般以我的習(xí)慣用量。我一般大部分的方劑我都是一兩折三克用，比如桂枝湯吧，一兩折3克，就桂枝9克赤芍9克炙甘草6克啊，麻黃湯呢我就不敢折3克，一兩就折2克，因為麻黃勁太大，小柴胡湯也這樣，小柴胡湯我們在一般情況下一兩都折2克用，這樣的話柴胡八兩半斤就是16克，但是呢因為我開方的習(xí)慣就一般是小柴胡柴胡18克，黃芩6克，清半夏6克，炙甘草6克，黨參6克，當(dāng)然這是個標準，大部分都這樣，如果脈象稍微虛一點，黨參可能多用點，脈稍微實一點可能黨參少用一點，如果這個病人出現(xiàn)了這個，比如說這個心中煩而不嘔，那開個什么方了？很煩了，就柴胡18，瓜蔞9，炙甘草6，黃芩6，完事。如果病人說咳嗽，你看一旦到咳嗽的時候，我開方就要更小，因為我覺得小孩或者大人咳嗽病人不需要那么大量，治上焦如羽，稍微用點，就是咳嗽柴胡12克，黃芩4克，半夏4克，炙甘草4克，干姜4克，五味子2克就行，如果小孩可能還要小，你看這個小孩來看咳嗽，柴胡9克，黃芩3克，半夏3克，炙甘草3克，干姜3克，五味子1克，就這種量。如果說這種量的話，如果病人確實很重，比如說發(fā)燒啊，或者是病人來看就是往來寒熱比較重，那么我們需要加大量，以我為例我要加大量，一般這種加大量很少，加大是柴胡21克，半斤嘛，半斤21克，黃芩7克，半夏7克，炙甘草7克，黨參7克，生姜一片，大棗一枚，不管是什么方子都是生姜一片大棗1枚，后邊都是一樣，有的時候不加姜棗，那個小柴胡湯那個若咳者就不加姜棗，就用干姜五味子就不加姜棗了，若不咳的話很多都有姜棗，加上一片姜一個棗，一般一片姜跟一塊錢硬幣那么大，煎服方法呢，就是15到20分鐘，這個張仲景煎小柴胡，就是柴胡劑煎完之后一定要這些藥形成一個什么感覺呢？柴胡劑張仲景要去滓再煎的，大家知道吧？但在我們臨床中啊很難要求病人滓再煎，尤其是如果你用柴胡劑用的量比較大的話，一定要去滓再煎，為什么呢？如果你不去滓再煎的話，這個藥比較沖，她比較傷氣，容易使人氣會迅速耗傷一下，所以這就引出另一個問題來，我們都是這樣適當(dāng)稍微多煎一會兒，就一定要煎成什么呢？煎成這一鍋湯，把它充分融合起來，當(dāng)這一鍋湯啊它差異比較大，比如說半夏，干姜，黃芩，黃連，人參，這種半夏瀉心湯，或者像小柴胡湯這種氣動性比較大，而且差異比較大的時候，那么我們在煎服的時候就要多煎一會，或者去渣再煎一會，讓這個氣柔和一些，氣就變得能夠接受一些，病人就不至于傷氣傷得太厲害，所以這就引起另一個問題。 后世很多人說柴胡劫肝陰，大家聽過這個說法吧？柴胡劫肝陰，就是當(dāng)然作為一個經(jīng)方家一定要捍衛(wèi)說“柴胡怎么能劫肝陰？不劫肝陰。”，但是我們一定要尊重每一個醫(yī)生，如果一個醫(yī)生說柴胡劫肝陰，而且這個醫(yī)生如果不是信口開河，而且是個非常有工性的，比如像葉天士這種人，他們臨床水平很高的，他們說出這句話是因為他們發(fā)現(xiàn)的一個現(xiàn)象。如果小柴胡湯或者柴胡劑類方用多了之后，它確實能使人變得非常干燥，能使人變得非常煩，所以整個過程他們就叫劫肝陰，為什么？因為柴胡比較具有動性，對吧？這時候如果這個病人動性很強的話，我們就不要用柴胡，我們就要用柴胡劑加減或者換個方子，因為這個柴胡確實能夠劫肝陰，也就是如果這個脈比較枯燥，脈比較沒有津液那種感覺，舌苔比較紅也沒有津液，這時候是小柴胡象的話，我們盡量不用柴胡劑類方來劫肝陰，這種確實會病人吃完之后，頭兩付有效，越吃越重，越吃越重，所以我們一定要綜合起來治療，那么這時候該怎么治？一般情況這時候我們就可以選一點不是很劫肝陰的，柔柔肝的方法，后世的方法，我們可以把小柴胡湯稍微改一下，比如改到什么？當(dāng)然可以改到一個比較好的方子。逍遙散，大家知道逍遙散吧？你看當(dāng)一個人氣郁到的時候，我們用一個散劑，用柴胡，白芍，白術(shù)，甘草，茯苓，當(dāng)歸，你看用這個逍遙散最大好處是什么呢？你吃多長時間他劫肝陰劫得很慢，而且有時候他不是很害怕，有的病人他比較虛比較弱，比如說有的病人來看就是很虛，脈也很虛，即使柴胡桂枝湯也也覺得有點太燥太動了，那么我們這時候該開什么方？我們就可以把藥勁緩下來，不要非得開那么猛的，不要逞能說，我經(jīng)方我一定就要捍衛(wèi)，捍衛(wèi)小柴胡，捍衛(wèi)的經(jīng)方的尊嚴，一定要開小柴胡湯，未必，我們這時候就可以把它量變小點。變到柴胡用到一般6克，炒白芍9克，炒白術(shù)9克，炙甘草6克，茯苓6克，當(dāng)歸6克，薄荷1克加進去，這個方子非常好，經(jīng)典明方，我一直說學(xué)張仲景，學(xué)完之后呢，就會出現(xiàn)一個副反應(yīng)就是特別的浮躁，特別瞧不起這些雜牌方子。說這些雜牌方子能管用嗎？說真的，如果是對癥的話，這個雜牌方子也是非常管用的。這是一個小柴胡湯那個大體的加減法。對，這個小柴胡湯是非常好用的。 （特別感謝 黎木養(yǎng) 編輯整理） |
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