『早讀』膝關節四組韌帶損傷的同時重建

手術指征

• 膝關節四組韌帶損傷，如果急性期已經自行復位，行4-6周石膏固定即可。如果在急性期不能閉合復位，經過手術復位后，可以一期行切帶重建術。

• 四組韌帶損傷進入陳舊性階段，一般有部分韌帶愈合，主要是內側韌帶結構和PCL，則對未愈合的幾組韌帶進行重建。少數情況下需要四組韌帶同時重建。

移植物選擇

• 膝關節四組韌帶重建需要大量的移植物，從理論上可選擇全自體材料、自體材料加異體材料和全異體材料，實際情況中需要根據患者的意愿、經濟能力等綜合考慮。

• 如果全部選用自體材料，我們一般進行ACL和PCL的單束重建。

• 如果患者有一定經濟能力，則建議聯合應用同側自體材料和異體材料。

手術入路

• ACL和PCL的重建在關節鏡下進行，采用常規關節鏡入路。

• PLC重建時手術入路根據重建方式的不同選擇。采用自體股二頭肌肌腱重建者需要做外側縱行切口。采用游離肌鍵移植者需要在股骨外上處做一個長2cm縱行切口，在骨頭后緣做一個長3-4cm的縱行切口。PMC的加強需要借用PCL重建時股骨內上髁部位和脛骨內側面的切口進行。

重建程序

每組韌帶結構的重建都包括隧道的建立和移植物的植入及固定。多組韌帶修復重建時，為了避免骨隧道的干擾，使移植物承受合理的張力，需要遵循一定的次序。

骨隧道的建立次序

• 建立PCL重建的股骨和脛骨隧道(關節鏡手術)

• 建立ACL重建的股骨和脛骨隧道(關節鏡手術)

• 建立PLC重建的股骨隧道(切開手術)

• 建立PLC重建或者加強的脛骨，腓骨隧道(切開手術)

• 建立PMC加強的股骨隧道(切開手術)

• 建立PMC加強的脛骨隧道(切開手術，或者利用交叉韌帶重建時建立脛骨隧道的切口)。

移植物的植入次序

• 植入PCL移植物(關節鏡手術)

• 植入ACL移植物(關節鏡手術)

• 植入PLC移植物(開放手術)

• 植入PMC移植物(開放手術)

移植物的固定次序

• 屈膝30°，旋轉中立位，固定PMC

• 接近伸腰位，旋轉中立位，固定PLC

• 0°位，固定PCL。(PCL前外側束移植物不行預牽張，后內側束移植物行預牽張)

• 0°位，固定ACL(前外側束移植物行預牽張，后內側束移植物不行預牽張)

膝關節四組韌帶重建前后X線片對比（采用懸吊式固定）

紅線：重組的MCL; 黃線：重組的PLC;

紫線：重組的PCL;綠線：重組的ACL

關節鏡下ACL、PCL同時重建技術

膝關節清理

• 一般需要行髁間凹成形。對于ACL和PCL殘留纖維，如果存在股骨一脛骨之間的連接，盡管松弛也予以保留。板股韌帶很少發生斷裂，切勿清除。

鉆PCL脛骨隧道定位導針

• 從后內側入路監控，分別由PCL殘留纖維外側和內側置入PCL脛骨隧道定位器，鉆PCL雙束重建脛骨隧道定位導針。

• 后內側束定位于PCL足印區內側部分，前外側束脛骨隧道定位于PCL足印區外側緣，均位于后關節囊脛骨附著線前7mm。

• 先定位后內側束，再定位前外側束，兩隧道中心點間距為兩移植物半徑加2mm。

建立PCL股骨隧道

• 從前內側入路進鏡監控，從前外側入路進定位器，自內向外建立PCL雙束重建股骨隧道。

• 前外側束中心點距前參考12mm，距離遠側軟骨緣6-8mm。后內側束隧道在足印區內的最后側部分，必須包含于足印區內。

建立PCL脛骨隧道

• 從前內側入路進鏡入膝關節后室，監控下鉆PCL雙束重建脛骨隧道。

植入PCL

• 移植物先將雙根導引線分別從兩個PCL脛骨隧道送入關節腔，再從相應股骨隧道引出。隨后依次植入移植物。

• 建議先植入PCL后內側束移植物，再植入PCL前外側束移植物。如果先植入前外側束移植物會影響PCL后內側束移植物的植入操作。

建立ACL隧道

• 從前外側入路進鏡，從前內側入路進ACL脛骨隧道定位器，按照常規操作定位，鉆ACL脛骨隧道，隧道與脛骨軸成45角。

• 隧道內口中心點位于內側髁間峰前外側坡面、外側半月板游離緣水平線部位。隨后經ACL脛骨隧道鉆ACL股骨隧道。

• 股骨隧道定位于髁間凹外側壁最低點前側、近側5mm。

植入ACL移植物

• 在關節鏡監控下將ACL移植物從脛骨隧道經關節腔拉入股骨隧道，移植物邊端可通過微型鋼板翻轉固定，也可以行隧道外口微型鋼板直接貼附固定。

• 采用自體肌腱，移植物在股骨隧道的長度為2.0-2.5cm。

• 采用異體肌腱，移植物在股骨隧道內的長度可以更長。將韌帶脛骨端編織縫線穿入鈦質紐扣中，暫不打結固定。

移植物最后的固定

• 在有選擇地對移植物進行預牽張后，在完全伸直位同時固定所有移植物。

• 在完全伸直位，PCL前外側束隧道內口距離最短，因此采用伸膝位固定時對PCL前外側束不做預牽張，以免屈膝時承受過度張力而造成移植物復合體(包括兩端的固定線和固定帶)斷裂。

• 如果對該束移植物做了預牽張，則必須在屈膝約70°時固定，這時隧道內口距離最遠。

• 但是因為膝關節復合韌帶損傷時，屈膝位不容易確定和維持脛骨相對于股骨的中立位，仍然建議對PCL前外側束移植物不做預牽張并在伸膝位固定。

• 在完全伸直位，PCL后內側束隧道內口距離最遠，所以我們對PCL后內側束移植物做預牽張后在該體位固定。

• 在完全伸膝位，進行解剖單束重建的ACL兩隧道內口距離最遠。對ACL移植物需要進行預牽張，隨后在該體位固定。

ACL、PCL同時重建中保證脛骨中立位和韌帶正確張力的方法

• 在完全伸膝位，如果PLC和PMC完整，即使前、后交叉韌帶斷裂，脛骨相對于股骨也相對保持在中立位。因此在完全伸膝位進行移植物最后的固定。

• 在ACL和PCL同時重建時，ACL移植物固定過緊會對PCL移物造成過度應力，或者脛骨后移，反之亦然。因此移植物固定的張力適度即可。

• 如在采用紐扣固定時，只要紐扣不能被拉離骨面即可。