膝關節前交叉韌帶損傷的診療進展

來源：實用骨科雜志2014-11-05

作者：山西醫科大學第二醫院骨科  康寧

隨著社會的發展，交通事故以及各類運動所導致的膝關節前交叉韌帶損傷(ACL)已經成為關節損傷疾病中的常見疾病。在膝關節兩端分別有股骨和脛骨構成杠桿，在活動中受到的比其他關節更大的應力，其中ACL是膝關節重要的靜力性穩定結構，有著重要的生理功能。ACL損傷可使膝關節的穩定性受到嚴重影響，為了避免關節穩定性受損所導致的繼發性的關節疾病，確保該類損傷能夠有較好的預后，正確及時的診斷、恰當的應急處理、適時的手術以及術后全面個體化的康復治療均是ACL損傷患者全面康復必不可少的程序，任何一個環節的失誤都可能影響該疾病的全面治愈，本文將對以上各方面做一綜述，以求對ACL損傷的診療有所幫助。

ACL損傷的正確診斷

了解受傷經過

ACL的損傷程度及部位會因受傷過程中韌帶的受力情況不同而不同，外力的大小、方向、速度、作用時間的長短等各種因素都會對ACL的損傷帶來不同的影響。車禍、體育活動、高處墜落時膝關節常處于過屈曲位，此時ACL前內側束為限制脛骨前移處于過度緊張狀態，極易引起損傷。外力從膝關節后方向前作用同樣可以引起ACL的損傷。

Johnson等認為損傷部位與外力作用速度有關，較緩慢的作用力常常使ACL從脛骨棘的起點上撕脫，而速度較快則常導致ACL中段的撕裂或斷裂。身體在向前移動過程中向后摔倒，用力收縮股四頭肌保護性直立，相對于股骨向前推脛骨，可造成單純的ACL撕裂。膝內翻或外翻扭傷時膝于近伸直位內旋內收時(膝內翻)，可損傷前交叉韌帶的后外束，膝于90°位外展外旋(外翻)時，可損傷前內束，為部分斷裂。如果暴力過大則兩束同時斷裂，即為全斷裂。另外，陳鴻輝在263例ACL損傷機制分析中發現，這些患者大多是在第一次損傷時因沒有顯著的膝關節疼痛、失穩而繼續從事體育活動，日后造成ACL的癥狀加重。

臨床體征

Lachman試驗和前抽屜試驗:前抽屜試驗診斷ACL撕裂有較多的假陰性結果，自1976年引用Lachman試驗以來，至今已被公認是確定ACL完整性最可靠而無損害的臨床檢查法。試驗結果以陽性或陰性表明。該兩項檢查受經驗影響較大，尤其急性ACL損傷早期，因關節積血、疼痛、肌肉痙攣，診斷的假陰性率高。

影像學檢查

X線檢查能夠很好地顯示ACL附著處的撕脫骨折，同時也可以顯示膝關節間隙的改變及脛骨前后移位的情況。CT可以很好的顯示ACL起止點撕脫性細微骨折塊的大小、數量、移位情況及軟組織腫脹。膝關節內各結構的解剖病理關系以及ACL撕裂部位、范圍及合并癥，如半月板撕裂、側副韌帶撕裂等可以在超聲檢查中得以顯示，但超聲檢查圖像分辨率受一定限制，對于ACL起止點撕脫性骨折的顯示欠佳，且要求檢查者經驗豐富，因此在臨床實踐中較少運用。

MRI診斷:ACL撕裂的靈敏度為96．6%，特異度為86．8%，準確度93．7%。普通X線片及CT對膝關節骨挫傷及軟骨損傷往往無法診斷，但MRI具有高軟組織對比、高分辨率、無痛、無放射和多切面成像的特點，因此MRI成為ACL損傷最主要的影像學檢查方法。一旦獲得良好的MRI圖像后即可依據交叉韌帶內有無異常信號、異常信號的位置，交叉韌帶有無形狀改變，周圍結構有無異常改變等來判斷交叉韌帶的損傷及部位。

完全性ACL撕裂MRI大多表現出典型的ACL連續性中斷或ACL明顯增粗伴信號升高，韌帶周積液或出血，ACL松弛呈波浪狀改變，后交叉韌帶(posteriorcruciateligament，PCL)彎曲指數小于3，與脛骨平臺夾角小于45°，脛骨前移大于7mm，與Blumensaat線夾角大于15°，脛股骨典型的骨挫傷等征象；不全性ACL撕裂MRI缺乏典型的直接征象和間接征象，診斷難度較大，ACL撕裂的直接征象包括:a)韌帶連續性中斷；b)韌帶松弛、扭曲呈波浪狀改變；c)韌帶增粗、邊緣毛糙、團塊和局部信號顯著升高，局部假瘤形成；d)韌帶內彌漫性高信號等。ACL撕裂間接征象:a)ACL與脛骨平臺夾角小于45°；b)ACL與Blumensaat線夾角大于15°；c)外側脛骨平臺和股骨外側髁的挫傷或骨軟骨骨折；d)PCL彎曲指數小于3；e)脛骨前移大于7mm；f)外側半月板后移；g)韌帶周圍積液或積血等；h)后交叉韌帶角小于105°；i)外側半月板后角后移大于3mm；j)股骨外側溝大于1．5mm和陽性PCL線。目前，MRI在診斷完全性ACL的撕裂已非常成熟，而對不全性撕裂、陳舊性撕裂的診斷相對還比較困難。

ACL損傷的應急處理

ACL損傷應急處理同骨科其他損傷的處理原則相同，要求積極制動，防止由于膝關節活動引起的繼發性損傷。早期行夾板固定以求限制膝關節的進一步活動，及時進行進一步的治療。

ACL損傷的治療

非手術治療

非手術治療即保守治療，石膏固定于屈曲30°位6周并配合積極的功能鍛煉是非手術治療的常用方法，但其嚴重影響患者早期的功能鍛煉，后期關節疼痛、不穩等癥狀仍然存在，且常常出現關節僵直等并發癥，因此目前多以手術治療為主。對于ACL部分撕裂的病例依據各項檢查結果，視情況可先行外固定處理，再依據患者膝關節的自我恢復情況及MRI定期的檢查結果行進一步的治療。

手術治療

從最早的韌帶斷端直接縫合修補術，到如今的關節鏡下ACL重建術，ACL損傷的手術治療已取得了長足的進步。直接縫合修補術由于切口長、創傷大、術后鍛煉困難且時間漫長，易引發膝關節僵直以及嚴重的創傷性關節炎等并發癥。自1989年由Billotti首次完成關節鏡下單股半腱肌重建ACL，鑒于關節鏡下重建ACL具有創傷小、操作視野清晰、術后康復快等優勢，得到了廣泛的認可和應用，成為了ACL損傷后主要的治療方法。

ACL重建移植物的選擇

ACL重建應選取具備張力強、損傷小、獲得容易、康復快等特點的移植材料。目前的移植材料主要包括自體材料、同種異體材料和人工韌帶等。常用的自體組織有髕腱、腘繩肌肌腱和股四頭肌肌腱。同種異體材料比較常用的有骨－髕腱－骨、跟腱、脛骨前肌腱、闊筋膜和4束腘繩肌肌腱。人工合成材料主要有永久性移植物、韌帶支架和韌帶強化裝置3種。

手術治療方法

目前ACL關節鏡手術重建方法主要分為單束重建和雙束重建。

單束重建

傳統的ACL單束重建關節鏡手術只重建前交叉韌帶的前內側束，能恢復膝關節的前直向穩定性，消除打軟腿現象，緩解癥狀，恢復傷前運動水平。單束重建沒有對后外側束的功能，不能減少膝關節的旋轉不穩定。

有關數據顯示單束重建ACL的成功率為69%～95%，失敗率相對較高，并且有15%～30%的患者軸移試驗陽性。然而單隧道4股同種異體或自體腘繩肌腱重建ACL不失為一種好的手術方法。

雙束重建

雙束重建已成為目前ACL重建的主要手術方式，該技術也已日趨成熟。雙束重建包括以下幾種:a)股骨雙隧道、脛骨單隧道的雙束重建；b)股骨單隧道、脛骨雙隧道的雙束重建；c)股骨、脛骨均雙隧道的雙束重建。三隧道雙束重建ACL手術通過減少關節內隧道的數量，降低了骨質破壞、骨折等發生的風險，與此同時卻出現了單骨道內肌腱固定物受力增加，有固定處斷裂的風險，且兩個肌腱在一個隧道內的相對位置更是難以把握。

雙束四隧道即股骨及脛骨均雙隧道的重建方法可以最大限度的恢復ACL的解剖結構，且在復合脛骨外翻和內旋應力的情況下，該重建術后旋轉控制仍然顯著優于股骨雙隧道、脛骨單隧道的非解剖重建。雖然盡可能的解剖重建使雙束重建在臨床手術中已經得到廣泛應用，但是關于單束重建與雙束重建之間的比較依舊持續。

Yagi等的實驗室研究指出，解剖重建較非解剖重建更加符合自然ACL的力學特點，雙束重建比單束重建能更好地恢復膝關節的前直向穩定性和旋轉穩定性。王健全等在尸體膝關節上將ACL完整組、前內束重建組、后外束重建組、雙束重建組和ACL斷裂組的膝關節生物力學特性進行對比，發現雙束組在恢復前向穩定性及控制脛骨內、外旋等能力方面均好于單束重建，且接近完整組。

目前Gadikota等關于單隧道雙束重建的研究顯示:雙束單隧道重建的前交叉韌帶較單束重建更加接近于正常前交叉韌帶的生物力學特性。該術式大大降低了手術難度，且手術時間短，使雙隧道技術帶來的風險與并發癥得以降低。然而單骨道內肌腱固定物受力增加，使固定處斷裂的風險加大，同時兩個肌腱在隧道內的位置也不易準確把握。該技術尚處于早期研究階段，臨床療效有待于進一步證實。