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養生營養學 第九章 第五節 笫十一 講 原創 營養醫師王敏 2017-06-17 16:17:55 慢性阻塞性肺病（COPD）是國內外常見的慢性呼吸道疾病，WHO1990年數據顯示世界范圍內的男性患病率為9.43‰，女性7.33‰，老年和高吸煙者可達80‰-100‰，我國部分地區農村人口的調查數據顯示，COPD占15歲以上人群的3%，且半數以上患者在確診10年內死亡。在美國，COPD的死亡順位排第四，歐洲占第三位，造成沉重的社會經濟和精神負擔。 《一》常見病因 《二》營養代謝改變 COPD患者常伴有不同程度的營養不良，營養不良發生率約20%-60%，肺功能嚴重障礙者尤其明顯。 研究發現COPD患者營養不良的主要原因是呼吸肌負荷增高和肺部慢性炎癥導致機體能量消耗增加，致使患者在正常飲食狀態下營養需求相對不足，而非攝入不足所致。COPD患者在長期病程中可能反復出現急性加劇，如急性呼吸道感染，甚至發生呼吸衰竭，此時患者總能量消耗增加，營養狀態急劇惡化，若未能及時糾正，則直接影響病情預后，恢復緩慢甚至不能恢復，全身營養狀態和體重不斷下降，全身各臟器功能障礙日益加重，病情迅速惡化。 COPD伴有營養不良患者發生急性加劇時的死亡率明顯高于營養狀態正常者。 目的是維持和恢復患者肺功能、肌肉力量和免疫功能，攝入充足但不過量的能量是營養治療的長期目標。COPD患者因慢性或急性呼吸衰竭可導致高碳酸血癥，因此其治療目標之一是通過增加CO2排出或減少CO2生成以達到降低PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）水平，而碳水化合物（糖類）在體內代謝產生的CO2多于脂肪和蛋白質，因此飲食適當降低碳水化合物的供能比例（40%-55%）（如繼發呼吸道感染，甚至呼吸衰竭等應激狀態時，碳水化合物供能比例降至40%），提高蛋白質和脂肪供能比例，有利于維持合適的呼吸商，減少CO2生成，降低肺功能負荷。蛋白質攝入量維持在每千克體重1.2-1.7g。 為了減少肺部二氧化碳潴留，COPD患者需要適當的營養支持，并需要適量添加中鏈甘油三酯（MCT）以減輕胃腸負擔，同時可在配方中選擇性添加n-3脂肪酸。COPD病人用全營養配方食品應滿足如下技術要求：1)脂肪供能比應為30%-55%；當脂肪供能比>40%時，中鏈甘油三酯（MCT）提供的能量應為總能量的10%-20%。 2)如果添加n-3脂肪酸（以EPA和DHA計），在配方中的供能比應為1%-6%，同時對亞油酸和α-亞麻酸的供能比不再做相應要求。 男BEE=66.4730+5.0033×身高（cm）+13.751×體重（Kg）—6.7650×年齡； 女BEE=655.0955+1.8496×身高（cm）+9.463×體重（Kg）—4.6756×年齡； （1）少量多次進食，每餐不宜過飽：過飽使胃容積增加，膈肌上臺，肺舒張受限，加重呼吸負擔。COPD患者可每日進食4-5餐，每餐間隔2-3小時。 （2）限制碳水化合物食物，增加富含蛋白質和脂肪的食物：減少主食 谷署類的主食富含碳水化合物，如米面、糕點、甜食、粉絲、紅薯、土豆、芋頭等，應適當減少；動物性食物（魚禽蛋奶類）富含蛋白質和脂肪，可以適當增加。肉類盡量選擇瘦肉、魚蝦等，少選肥肉、肉皮、內臟等富含飽和脂肪酸和膽固醇的肉類，有利于預防與心腦血管疾病的進展。 （3）食物烹調方式的選擇 烹飪方式宜選擇蒸煮炒拌等，不宜選擇煎炸烤等方式以及辛辣刺激性調味品，保證食物質地軟爛，口味清淡，容易消化，且色香味全，促進食欲。食物可口 （4）COPD患者食物選擇大致可參考下表，具體因人而異。
可參靠食譜 3，營養支持 因COPD患者體內能量消耗增加，正常飲食較難滿足營養需求，再加上部分患者食欲不佳，攝食較少，因此，可以額外補充口服營養物質，對某些口服困難的呼吸衰竭病人優先考慮胃管進行腸內營養補充，其次再考慮靜脈補充營養，具體請遵醫囑服用。 腸內營養優勢：促進胃腸道消化腺的分泌，有助于營養物質吸收；維護腸粘膜功能；減少重癥COPD患者應激性潰瘍和消化道出血發生的可能；由于肺部疾病對營養支持的配方有特殊要求，因此宜選擇肺部疾病專用營養制劑，以益菲佳舉例，專為肺部疾病病人設計的液態營養物質，具有高能量、高脂肪、低糖類的特點（16.7%的蛋白質， 55.1% 的脂肪， 28.2% 的碳水化合物），病人服用后可明顯減少CO2生成，可用于全部或部分營養支持。 三。呼吸系統疾病用FSMP設計思路（原創： 臨床上常見的呼吸系統疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性肺損傷(ALI)。以下將對上述三類主要呼吸系統疾病用FSMP設計思路進行闡述。 1)、概況 COPD是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發展。COPD的發生可能與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。根據世界衛生組織(WHO)的報告，2004年有超過300萬人死于COPD，大約占到全球死亡人數的5%。如不對相關影響因素進行干預，預計到2021年，COPD死亡率將超過30%。 脂肪與碳水化合物 過多的碳水化合物的攝入會導致呼吸商增高，增加患者的呼吸負荷，因此COPD患者應選擇脂肪比例較高的膳食。這是由于脂肪的呼吸商(0.7)較蛋白質(0.8)和碳水化合物(1.0)低，故脂肪含量較高的飲食可減少CO2的生成，緩解COPD患者的通氣障礙和CO2潴留癥狀，尤其是對于急性呼吸衰竭的患者。《中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)》中指出應用高脂低碳的營養制劑作為COPD患者膳食的一部分(3種營養素提供熱量分別為：蛋白16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%)，證明可改善患者的血氣指標，并顯著改善肺功能1s用力呼氣容積(FEV1)。 MCT胃腸負擔輕，消化吸收較普通脂肪(長鏈脂肪酸LCT)容易，適當添加MCT，可以為COPD患者快速供能以滿足其對能量的需求。顧景范等認為MCT油的適宜用量為20g/d~40g/d。 n-3脂肪酸 COPD進展可能導致全身不良效應，包括全身炎癥反應和骨骼肌功能不良，并促進或加重合并癥的發生等。膳食中增加n-3脂肪酸的量可以使體內花生四烯酸(AA)比例降低，免疫細胞膜磷脂中EPA比例增加，從而促進免疫調節，使得炎癥和惡液質形成減少。有研究認為，每天攝入2g或者≤0.2g/kg體重的n-3脂肪酸被認為是安全有效的。因此，針對COPD患者可能發生的全身炎癥反應，適量添加n-3脂肪酸可有效抗炎，減輕COPD患者的癥狀。 3)、產品配方設計要求 A脂肪供能比應為30%~55%；當脂肪供能比>40%時，中鏈甘油三酯（MCT）提供的能量應為總能量的10%~20%。 B如果添加n-3脂肪酸(以EPA和DHA計)，在配方中的供能比應為1%~6%，同時對亞油酸和a-亞麻酸的供能比不再做相應要求。 《二》A R D S 和 A L I 1)、概況 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指非心源性的各種肺內外致病因素所導致的嚴重急性缺氧性呼吸衰竭。急性肺損傷(ALI)是指機體遭受嚴重感染、創傷、休克等打擊后，出現以彌漫性肺泡毛細血管膜損傷導致肺水腫和微肺不張為病理特征。前者臨床表現為呼吸衰竭、嚴重低氧血癥，后者臨床表現為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的綜合征。 2)、營養支持的基本原則和要求 盡早實施營養支持可減少機械通氣時間，縮短在ICU的時間，如患者腸道功能允許，應早期給予腸內營養(EN)支持。并采取充分的措施避免反流和誤吸，因為誤吸本身就可導致ARDS的發生。 A配方應適當提高脂肪供能比； B添加易消化的中鏈甘油三脂(MCT)； C適當添加長鏈不飽和脂肪酸EPA、DHA等; D適當補充鉀、鈣、磷、鎂、鈉、氯等礦物質。 既往對于COPD患者應選擇高脂低糖型膳食模式以降低呼吸商、減少二氧化碳產生的傳統觀點在近年來多個RCT研究中并未得到支持，例如Akrabawi和Vermeeren等進行的研究，因此，基于既往的研究，ESPEN推薦，EN支持在COPD穩定期患者應遵循少量多次的給予方式，而無需對標準營養配方進行調整。 |
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