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針對失代償期的肝硬化、胃底食管靜脈曲張、脾大導致的嘔血，有兩種治療方式——一種是外科手術，比如說脾切除，門奇靜脈斷流術；另外一種是剛剛說的tips手術。 這種手術，進入臨床的時間還沒到三十年。 1988年，德國學者rihter等首次將經頸靜脈途徑肝內支架門體分流術應用于臨床，并于1991年報道了16例成功的經頸靜脈途徑肝內支架門體分流術。 其后zel（1991），rg（1992）相繼報道了成功的經頸靜脈途徑肝內支架門體分流術結果。 199年經頸靜脈途徑肝內支架門體分流術術在各國得以推廣應用。 國內開始手術是21世紀的時候，中國醫科大學的徐克老師率先開展的。 因為難做。 特別難做。 即便是完成了手術，術后死亡率也極高。 但如果患者能熬過去，術后生存質量會得到大幅度的提升，是一種患者獲益很大的手術術式。“肝性腦病，沒辦法預防的話，就只能通過氨基酸等藥物來控制。”蘇云回想tips手術的過程與肝性腦病的險惡，話也不敢說的太滿。 是一個五十多歲的男患，臉色蠟黃，黑氣籠罩，正趴在病床上，下面放了一個臉盆，他在不斷的、一口一口的嘔著黑色的靜脈血。 畫面陰森詭異，宛如地獄。 濃重的血腥味道撲面而來，鄭仁看了一眼視野右上角的系統面板。 一片紅色映入眼簾。 患者診斷是：失血性休克、乙肝后肝硬化失代償期、頑固性腹水、胸水、電解質代謝紊亂、脾臟切除及食管賁門周圍血管離斷術后。 做過脾切除和門奇靜脈斷流術了啊…… 鄭仁本來還在兩種術式之間猶豫，現在不用想了，直接準備做tips手術吧。 “三天前出現嘔血，因為做過脾切除、門奇靜脈斷流術，所以只能選擇保守治療。”夏主任沉聲介紹病情，“三組靜脈止血藥物加上口服正腎冰鹽水，出血得到了控制。本來準備轉院到帝都去做tips手術，但沒想到聯系救護車的時候，再次發生大嘔血。” 已經用了三組止血藥物，加上正腎冰鹽水，可以說已經算是極量了。 即便再加上四組、五組止血藥物，也沒什么效果。到時候腦梗、心梗等并發癥一旦出現，更加棘手。 局麻下經右側頸靜脈進行穿刺成功后，利用導管導絲及穿刺針打通了肝靜脈與門靜脈通道，對門腔靜脈穿刺通道進行球囊擴張并精準釋放支架。 tips手術的難點在于穿刺針打通肝靜脈與門靜脈的通道。 這是盲穿，只能憑經驗……還有運氣。 不管多高的水平，在tips手術面前，要是運氣略差一點，都無法完成這種手術。 所以，tips手術號稱是介入手術皇冠上最璀璨的珍珠，是有道理的。 幾十針打上去，根本沒辦法穿透肝靜脈，找到門脈在肝內的分支靜脈。 好難……幾十針的穿刺失敗，不會導致患者猝死。 穿刺針并不粗，肝臟是實體臟器，針道帶來的損傷，很快就能用實體臟器產生的壓力壓迫止血。 但要是再多失敗……怕是肝臟都會被穿刺針穿爛…… 大概能容忍的失敗上限是20-30次。 捋了一遍，難點只有一處，那就是穿刺針在門脈里受到血流的影響，干擾自己的判斷。 那么從影像學入手呢？ t？核磁？磁共振增強明顯不是用來看血管的，它對腫瘤組織的動脈血供判斷有著明確的指導意義。但是用來判斷靜脈血供，就力有未逮了。 那平掃呢？ 64排三維重建呢？這臺手術，急診和非急診，嘔血和頑固型腹水，有著巨大的差別。 一般慢診tips手術，患者平臥，頸部局麻。要是穿刺的時候患者感覺到疼痛的話，一支杜冷丁就能解決問題。 而急診tips手術，患者在嘔血，絕對不能采用仰臥位這種體位。否則患者一嘔血，出現誤吸，那可是會直接要命的。 所以，患者只能采用側臥位這種別扭的手術姿勢……手術要碰運氣，穿刺幾十次，肝臟損傷嚴重，加上術后大概率出現肝性腦病。 無論哪一點，都給醫生們足夠的理由來放棄手術。 因為肝靜脈很粗，導絲在肝靜脈里太曠，導致會不斷的漂移。 鄭仁對了一下方向，做了最后的調整，扣動穿刺針按鍵。 毫無意外，穿刺失敗了。 他沒有失望，因為鄭仁知道，這次穿刺的目的是定位，而不是成功。 這次穿刺，只是為了在影像上留下一個痕跡，作為標記的靶點。 鄭仁專心的看著影像，心里已經有了患者肝靜脈、門靜脈的三維立體圖形構建。 “向上1.5cm，角度右偏15度。”鄭仁一邊移動導絲，一邊說到。 鄭仁肯定操作導絲，沿著血管壁走，用血管壁幫著固定導絲。雖然作用不大，但也要比四周空蕩蕩的好很多。 這里涉及到手術手法的問題，是用經驗堆積起來的手感，蘇云知道。 至于右偏15度，是告訴自己固定導絲的時候，手應該保持的角度。 “向后0.3cm，右偏10度。 第二針，本來是嘗試性的穿刺，更主要的目的是做另外一側的定位，然后確定門脈就在兩者之間。 胃底靜脈曲張破裂，導致大量靜脈血積壓在胃部，這種生物性質的刺激，不是人為能控制的。 就像是打嗝，就像是發燒，不是人為能控制、改變的。 雖然最關鍵的一步解決了，剩下的也是非常重要的——留置帶膜支架。 支架的選擇上，有兩種不同的觀點。 不帶膜的支架，穩定性會很好。就是一個變成桶狀的鐵絲網，在肝臟內由肝實質固定，摩擦力很大，很難術后脫出。 但問題在于，肝臟的再生能力實在是太強大了。 一段時間后，或許是一年，或許是幾年，支架有可能被再生的肝臟堵塞，TIPS手術建立的通道重新閉合。 而帶膜支架，因為支架與肝實質的摩擦力不夠，雖然避免了肝臟再生后重新閉塞通道的可能性。但是，需要更高的手術手法，盡量把支架固定住。驗，和對各種文獻的研究，還是選擇了帶膜支架這種術式。 他有信心，把支架穩定的留在穿刺針的通道里。10mm帶膜支架被蘇云順著導絲穿了上去。 兩人換手，配合起來幾乎沒有縫隙，熟練、默契的一塌糊涂。 支架順利進入。 因為是現實中第一臺TIPS手術，而且患者不時的嘔血、躁動，位置隨時有偏離。 所以鄭仁一直踩著線，為的是能實時觀察到導絲、支架的情況。 但是患者的狀態，要是不能快速解決門脈、胃底靜脈壓力增高的問題，怕是會因為大量出血導致死亡。 患者剛剛劇烈的嘔吐，導致有嘔吐的血被誤吸到呼吸道里。 隨之，監護儀瘋狂的報警聲響起，囂張無比。謝伊人迅速把已經準備好的吸痰器打開，一根吸痰管順著患者的嘴角插了進去。 “不夠。”夏主任大聲說道：“給我吧。” 她從謝伊人手里搶過來吸痰管，然后看了一眼鄭仁，道：“我要從患者鼻腔插入吸痰管，或許會有躁動。” “等一下，給我十秒鐘！”鄭仁沉聲道。 吸痰管從鼻腔進入，會誘發劇烈的刺激，導致患者咳嗽、干嘔等癥狀。 對于剛剛穿刺成功的導絲而言，它就像是一艘小船，隨時都會被滔天巨浪淹沒。 而患者的狀況，基本不會留給鄭仁下一次穿刺的時間了，血壓已經岌岌可危。 這次誤吸的搶救成功，或許就意味著患者嘔血搶救的失敗。 雙支架，臨床又稱支架摞支架，是近些年來普外、介入科醫生研究出來的一種改善術后肝性腦病的方式。 如果最開始下一根比較細的支架，雖然肝性腦病得以控制，但是因為靜脈血流出通道狹窄，并沒有辦法徹底改善患者門脈高壓的癥狀。 兩個支架下進去，流出道縮窄。在完成手術后，患者出血減少，之后根據肝性腦病的輕重程度，決定什么時候取走較細的第二個支架，徹底改善患者的門脈高壓癥狀。 這是最為妥善的措施。 當然，問題也有，而且很大。 支架摞支架，要求兩個支架重疊的特別好，不能有參差不齊的情況。 要是參差不齊，差距過大，會導致里面的支架固定不穩，有可能隨著血液流動而脫落。 要是那樣的話……后果會很嚴重。 點評：因為靜脈血有一部分沒有從肝臟內經過，少了肝臟代謝的過程，所以特別容易出現肝性腦病。這是柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神類疾病的緣由之一吧。 鄭仁毫不猶豫的選擇了這種方式。 因為在他的視野右上角的系統面板里，提示患者已經出現肝性腦病的癥狀，雖然比較輕微。但這意味著術后患者肝性腦病會很重，甚至可以危及患者生命。 門脈與肝靜脈的通道建立之后，門脈高壓的緩解是立竿見影的。患者胃底靜脈出血馬上得到了緩解。 胃吐血往往是靜脈血，如果是動脈血那會很快死亡的。 ，手術做的很漂亮，而且留置了兩個支架，流出道比8mm還要小一點，出現肝性腦病的可能性要比單支架小很多。 ，上世紀60年代，是乙型肝炎大規模爆發的年代。 80年代末期開始，乙型肝炎基本得到了控制。雖然不像是脊髓灰質炎一樣被消滅，但沒有了從前那種迅猛的傳染勢頭。 也就是說，那批得了乙肝的患者，現在正是60歲左右的年紀。 如果沒有常年口服恩替卡韋來控制乙型肝炎病毒的活動度的話，應該出現像是夏主任說的那名患者一樣的癥狀。 能做TIPS手術，改善患者門脈高壓的癥狀，會大量延長患者的生存期與生存質量。 也是留兩個支架，減小流出道內徑的主要原因。 等患者適應了，就可以取出第二枚支架，患者以后再嘔血的可能性也就直線下降了。 鄭仁去詢問了一下患者的情況，并且讓患者做了幾道簡單的數學題，比如說74+7+7+7=？這類的題目。 如果患者有輕微肝性腦病癥狀，這類題目做起來還是有相當難度的。 但數學題，只能加一兩次。 加多了，一般的醫生都算不明白。 |
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