早讀 | 急性肩關節脫位處理方法大全，骨科醫生必看！

肩關節是由胸鎖關節、鎖骨、肩鎖關節、肩胛骨、盂肱關節、肱骨近端以及肩胛胸壁關節共同組成的復雜結構。

但以盂肱關節活動最為重要，習慣上將盂肱關節脫位稱之為肩關節脫位。盂肱關節是萬向關節，為保證這種關節活動，肩關節的穩定性維持很少依靠骨性結構接觸，而主要依靠關節內和關節周圍的軟組織。

維持盂肱關節穩定的因素有：

  (1)靜力性結構包括骨與軟骨;關節囊與盂唇及韌帶(孟肱上韌帶、孟肱中韌帶、孟肱下韌帶、喙肩韌帶)，其中孟肱韌帶復合體占了肩關節前方不穩的大部分。

①肩胛盂上半部分較窄，下半部分較寬，類似于“鴨梨”形狀。

②盂唇是一圈位于肩胛盂周圍的纖維性組織，切面呈三角形，內部纖維相互交叉，大部分是致密纖維，小部分為彈性纖維。盂唇對盂肱關節的穩定性很重要，它增加可肩胛盂深度的50％，并增大了盂肱關節的關節接觸面，他也是肱二頭肌腱與肩關節周圍韌帶附著的地方。

③關節囊本身松弛且薄弱，僅能提供很少的穩定性，但關節囊前方被3處關節囊增厚部分加強，稱為盂肱上韌帶、盂肱中韌帶和盂肱下韌帶，分別在不同的外展角度為肩關節穩定性提供額外的保護。

④喙肩韌帶起于喙突的外側緣，止于肩峰外側緣的下方，與肩峰前緣形成喙肩引提供肩關節上方的穩定。

(2)動力性結構包括肌肉、肌腱。盂肱關節周圍肌肉將肱骨頭限制在肩胛盂和盂唇的臼內，起到穩定關節的作用。肩袖及肱二頭肌肌腱起主要作用。此外，三角肌產生主要的垂直剪力，肱三頭肌長頭肌肌腱由后方向加強盂唇。

肩關節脫位占所有主要關節脫位的50%，外科學第9版教科書上指出“根據肱骨頭脫位的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位及下脫位四型”，其中前脫位最常，占95%-97%。后脫位占2%-4%，下脫位(“向上舉”)占0.5%，上脫位在當代文獻中很少提及此類脫位，更罕見。

我們在骨科門診或急診遇到的大部分為盂肱關節前脫位，創傷是肩關節脫位的主要原因，多為間接暴力所致。

(一)臨床表現

急性肩關節脫位應盡早復位，手法復位前應對傷情進行充分評估，要認真分析影像資料，應明確是否合并骨折或神經血管損傷。復位前可給予鎮靜鎮痛藥物，切忌暴力強行手法復位。但是牛津骨科學中提出急診肩關節脫位復位的禁忌證為“合并無移位的肱骨頸骨折。這種合并肱骨頸骨折的脫位急診一般很難復位,最好避免因嘗試復位導致的反復創傷,否則可引起各種并發癥并影響預后”。

• 肩關節前脫位常用的手法復位：【前脫位手法復位圖片均來源于參考文獻3/8】

• 肩關節后脫位：

• 肩關節下脫位：

• 肩關節上脫位：
  

外科學（第9版）教科書上提出：“單純性肩關節脫位復位后可用三角巾懸吊上肢，肘關節屈曲90°，腋窩處墊棉墊固定3周。有部分患者關節囊破損明顯，或肩帶肌肌力不足者，術后攝片會有肩關節半脫位，宜用搭肩位胸肱繃帶固定，即將患肢手掌搭在對側肩部，肘部貼近胸壁，用繃帶將上臂固定在胸壁，并托住肘部，這種體位可以糾正肩關節半脫位。”

手術指征：

1.肩關節前脫位并發肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復位者;

2.肱骨大結節撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節盂之間影響復位者;

3.合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復者;

4.合并喙突、肩峰或肩關節盂骨折，移位明顯者;

5.肩關節下脫位時肱骨頭嵌頓在關節囊下方撕裂口處;

6.合并腋部大血管損傷者。

肩關節脫位并發癥較多，常合并肱骨大結節骨折、肱骨頭骨折(Hill-Sachs損傷及反Hill-Sachs損傷)、Bankart損傷(軟組織及骨性)、肩袖損傷、神經損傷(腋神經及臂叢神經)、腋動脈損傷等。具體治療方案下次會有專門一篇文章重點總結歸納介紹，在這里就不敘述了。

急性肩關節脫位應該盡可能輕柔迅速的復位，并拍攝完整X線片，必要時行CT及MRI檢查進一步排除相關的骨損傷或軟組織損傷。早起復位能及時消除神經血管結構的拉伸和壓迫，最大限度的減少肌肉痙攣。

肩關節脫位的急診處理方法有很多，選擇哪種復位方法主要取決于患者個體因素以及醫生對于復位方法的熟練程度。在肩關節復位后，應該進一步明確有無肩關節脫位伴隨的其他病變的存在。總之，充分認識初次脫位可能造成的各種并發癥，依據患者年齡相關因素，及時正確處理，重建穩定的肩關節是關鍵。

參考文獻：略