治療類風濕從寒熱入手，有2個挺好用的方子

余認為，類風濕關節炎病機雖屬風、寒、濕三氣雜至而成，但不同于一般的風濕痹證。

仲景在《金匱要略》中提出烏頭湯、桂枝芍藥知母湯治療關節腫痛，旨在告訴我們此病的病情比較復雜，并提出兩大治法——溫經散寒法與寒熱同用法。

余30年前曾跟隨朱良春老師學習，朱老提出，類風濕性關節炎不僅僅是風、寒、濕的問題，其發病機制乃風、寒、濕入髓入絡，形成免疫復合物。單純的祛風散寒之劑，如桂枝加附子湯、桂枝去桂加白術湯、甘草附子湯等，對此病無濟于事。由于此病風、寒、濕邪深入髓腔，根深蒂固，故朱老提出補腎壯督治其本，治以養血祛風、散寒祛濕、化痰通絡、蟲蟻搜剔等法，特別是重用蟲類藥物能破瘀散結，非一般草木之品可以比之。朱老還提出治類風濕性關節炎有“三關”：第一關是疼痛關，第二關是腫脹關，第三關是關節變形關。并提出一系列治法，施治于臨床取得了很好的療效。

余師其意，在臨床當中常從陰陽來辨類風濕關節炎，以寒熱入手，常用兩個方：第一個是烏附麻桂姜辛湯，另一個是木防己湯，并結合丸藥——海馬丸，取得了一定的臨床效果。

臨床表現：關節疼痛，僵直，遇寒則甚，舌淡苔白，脈沉細。

選方：烏附麻辛桂姜湯。

用藥：川烏10g，制附片10g，麻黃5g，桂枝10g，干姜5g，細辛5g。

烏附麻辛桂姜湯是成都中醫藥大學已故名中醫戴云波老師在數年臨床實踐中創制的一個著名方劑，主要用于寒濕入絡入髓的痹證。余之理解，此方乃麻、附、細加烏頭所得，提示我們治療此疾應溫、托、開三法并用。邪氣入內，內陷于髓腔，首先要開腠理，其次要溫托，再次就是辛散，方可祛邪解除痹阻。寒痹的本質在于內外合邪，共同致病，外邪主要是寒邪，內邪最為多見的是痰和瘀。正虛是本，形成虛虛實實之候。附子稟雄壯之體，有斬官奪將之氣，能通行十二經，驅逐在里之寒濕，加川烏、草烏大辛大熱，就如古人所言“可見天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”“離照當空，陰霾四散”之理。

余在臨床當中常在此方中加入生地黃、熟地黃、當歸、土鱉蟲、蜈蚣、蜂房等入絡搜剔藥。本方在運用中常常需要川烏、草烏同用，故加防風、黑小豆、蜂蜜以達到解毒的療效。川草烏的劑量從5g開始，逐步加量至30g，即可達到最佳劑量，止痛效果頗佳。

臨床表現：關節紅腫疼痛，口干口渴，舌紅苔厚，脈弦滑有力。

選方：加減木防己湯。

用藥：防己15g，桂枝10g，生石膏30g，杏仁12g，滑石15g，通草10g，薏苡仁30g。

加減木防己湯見于《溫病條辨》，吳鞠通盛贊此方為痹證之祖方。在類風濕關節炎疾病發展過程中，特別是早、中期，由于病情纏綿，患者形體比較消瘦，而且遇寒則發，見冷加劇，從證候來看似虛似寒，但患者往往伴有口干口渴、舌苔厚膩、脈弦滑等濕熱阻絡之候。治療有清解疏利、通經活絡、祛痰化瘀等法，可取明顯效果。此方一般與三妙散或四妙散同用，同時常加地龍、南星、僵蠶、松節、鹿角片、山甲珠等化痰通絡之品。

在此基礎上，關節紅腫疼痛較甚的可以重用生石膏達60～100g，蒼術、黃柏可用15～30g，紅腫比較明顯的可加羚羊角粉沖服(此為學習朱老的方法)，腫脹比較明顯的可用木防己10～15g，并加澤蘭、澤瀉以活血利水消腫。而在慢性期，輕微紅腫可選寒水石，朱老認為此藥入腎，走血，不僅能解肌膚之熱，又能清絡中之熱。

金某，男，28歲。2016年5月20初診。

現病史：四肢小關節反復腫痛2年，在多家醫院診斷為“類風濕關節炎”，曾用激素與免疫抑制劑治療，癥情未見明顯好轉。手指關節腫痛比較明顯，晨僵甚，陰天下雨加重，上肢抬舉困難，口干口苦，腰酸，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，脈弦細滑，兩尺弱。

辨證：風濕熱互結，夾痰夾虛。

治法：祛風除濕，固守正氣。

方藥：木防己15g，桂枝10g，生石膏30g，杏仁12g，滑石15g，通草10g，薏苡仁30g，制附片10g，炮姜10g，甘草6g，澤蘭20g，澤瀉15g，桑枝30g，松節10g。10劑。

以此方加減45劑，癥情緩解，腫痛消失大半，以海馬丸鞏固之。

半年以后復診，患者天氣變化的時候偶有發作，余無不適。

根據臨床實踐以及朱氏經驗總結類風濕性關節炎常用的對藥如下。

兩藥合用，治肝腎不足，筋骨失養，屈伸不利，肢體麻木，筋骨攣縮，有伸筋透骨之效。透骨草內服外敷止痛效果頗佳。在臨床中常用透骨草外敷，主治關節疼痛。具體方法：取新鮮透骨草葉搗爛如泥，外敷患處1～2小時，皮膚局部可起水泡，燒灼疼痛，注意患處衛生，不要感染。另外有一配方，常用透骨草30g，伸筋草30g，川烏6g，赤芍9g，紅花9g，艾葉30g，花椒30g，水煎外洗關節疼痛部位，3天1次，也可取得不錯的療效。

忍冬藤專主絡中之熱毒，善治熱痹腫痛；絡石藤通絡祛風，善通絡中之氣滯。

青風藤通達肢節，鎮痛最為明顯，且有止癢功效；海風藤善治絡中游走性疼痛。

桑枝善于通絡清熱，疏利筋骨，能引諸藥達于四肢，為療四肢疾患之專用藥，主要用于濕熱痹。松節味苦、性溫，具有祛風燥濕、舒筋通絡、活血止痛之要效。桑枝配松節，則上下肢疼痛皆可緩解。

威靈仙通十二經，其性走竄，祛風通絡，善治四肢麻木疼痛。前者宣風通氣，后者活血止痛。用治風、寒、濕痹引起的骨痛，皆奏奇功。

全蝎與蜈蚣配伍，主要是能息風、鎮痙、止痛、破瘀散結，對解除關節痙攣性疼痛有良效。

青蒿配葎草，常用于關節疼痛引起的發熱，具有非常好的清熱、退熱功效。 

二者合用一般可達到祛寒止痛之用。

羚羊角清熱平肝祛風，善走經絡。《本草求真》載：“歷節掣痛，而羚羊角能舒之。”特別適用于熱痹，有藥下腫消之功效。

川烏、附片皆是大辛大熱之品，可逐在里之寒濕。附子溫經散寒之力優于川烏，通痹止痛之功弱于川烏。二藥合用，其效大增，常用于頑固性寒濕痹證，及肢體冷痛、陰寒內盛之心腹寒痛之。

川烏、草烏均能祛風散寒，逐瘀止痛。但川烏人工種植，性緩毒小，止痛力緩且弱；草烏野生，毒性大，止痛力亦強。二藥合用，治諸藥不能止之寒濕痹痛尤佳。

川烏、草烏、附子三藥合用，溫經散寒、通絡止痛之力頗強，可治劇烈冷痛，但因辛熱燥烈有毒，須配生甘草緩之，兼可解毒。

千年健與追地風均可治療風濕痹痛。千年健能強筋健骨，追地風能活血祛風，合用治下肢無力、自覺冒風、疼痛怕冷不腫者。

鹿角膠、龜甲均為血肉有情之品，皆可補益陰陽、填精補血。但前者善補腎助陽，通達督脈；后者善補腎陰，通調任脈。合用補陰助陽，功效顯著。

其他如土茯苓配白鮮皮，清熱除濕，降低血沉；穿山甲配皂刺，消腫散結，緩解關節僵直；茯苓皮配萆薢，清熱利濕，消關節腫脹等皆是。

“海馬丸”系余經驗方，在治療類風濕性關節炎疾病中不光要用湯藥來蕩之，亦可用丸藥緩圖之。許叔微的麝香丸治療白虎歷節，諸風疼痛，游走無定，狀如蟲嚙，晝靜夜劇，及一切手足疼痛，朱老甚贊之。余在臨床應用中進行了一定的改良，重用海馬以補腎壯陽祛寒治其本，結合全蝎、穿山甲、烏蛇、蜈蚣、地龍、麝香、牛膝，命名為“海馬丸”，結合湯藥使用可取得良效。