《柳葉刀》：膽固醇高的危害被低估了！心梗、中風的風險會終生累積

好大水 2019-12-04

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血脂異常會增加動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險是個不爭的事實，指南也普遍明確提出對高血脂或高危人群進行降脂治療。然而，對于高危人群的界定，現(xiàn)有指南和風險計算器都主要基于10年風險。那么，膽固醇水平略微升高或看似正常，會在多大程度上影響人們一生的心血管風險？

《柳葉刀》最新發(fā)表的研究提出，與血脂相關的心血管疾病的終生累積風險可能被低估了，尤其是在年輕人中，而且哪怕低于現(xiàn)有指南中的理想血脂水平，長期風險也會日積月累。

截圖來源：Lancet官網(wǎng)

建模評估，彌補長期數(shù)據(jù)的缺乏

在整體人群中，血脂濃度和更長期心血管結(jié)局相關性的數(shù)據(jù)并不多。為了填補這方面的空白，來自德國漢堡大學心臟與血管中心（University Heart & Vascular Center Hamburg）領銜的團隊，通過歐洲、澳大利亞和北美共19個國家的心血管風險數(shù)據(jù)集，開發(fā)了心血管疾病長期風險的評估模型。

源數(shù)據(jù)包括了研究開始時沒有心血管疾病的近40萬人，女性占48.7%，中位年齡為51歲，中位隨訪時間為13.5年，最長達43.6年。數(shù)據(jù)集分為了建模和驗證兩部分。

所關注的血脂指標為非高密度脂蛋白（HDL）膽固醇，即“好膽固醇”以外、具有促動脈粥樣硬化作用的脂蛋白總量。根據(jù)心梗、不穩(wěn)定型心絞痛等冠心病或缺血性中風（腦梗）這些主要心血管事件來判定心血管風險。

終生累積風險遠高于10年風險

評估模型顯示，當非HDL膽固醇水平超過2.6 mmol/L時（低于中國指南建議的理想水平＜3.4 mmol/L），一個人的ASCVD（研究中主要是冠心病或缺血性中風）風險隨之升高，且隨著時間的推移持續(xù)升高：

非HDL膽固醇為2.6-3.7 mmol/L，女性和男性30年風險都增加10%。
非HDL膽固醇≥5.7 mmol/L，女性和男性30年風險都幾乎翻了一番，分別大幅升高90%和130%！

▲不同血脂水平組的心血管疾病風險，非HDL膽固醇水平越高，30年后風險升高越多。（圖片來源：參考資料[1]）

值得注意的是，無論男女、血脂高低，非HDL膽固醇水平對最年輕人群的影響幅度都最大，高于平均程度。比如，非HDL膽固醇≥5.7 mmol/L，＜45歲的女性和男性30年心血管風險分別增加3.3倍和3.6倍！

相反，非HDL膽固醇水平降低50%，75歲時的ASCVD風險則明顯降低。例如，45歲以下的女性，如果非HDL膽固醇為3.7-4.8 mmol/L，且至少有兩個其他危險因素（如吸煙、糖尿病、體重超標、高血壓等），到75歲時發(fā)生心血管事件的概率約為15.6%，但如果設法減半，則風險降低為3.6%。對于男性或同時合并有2個或更多心血管危險因素的人群，降脂干預的絕對風險改善程度更大。

研究通訊作者，德國漢堡大學心臟與血管中心Stefan Blankenberg博士指出，“越早降低膽固醇濃度，風險降低越明顯。”

圖片來源：Pixabay

需要提前吃降脂藥預防嗎？

這項大型研究再次強調(diào)了膽固醇是心梗和中風的主要危險因素。專家也普遍認可控制膽固醇的長期影響，但對于是否需要提前那么多年進行藥物干預，尤其在那些10年風險低但終生風險高的年輕群體中，則是一個有待探討的重要問題。

在同期發(fā)表的社論中，愛荷華大學（University of Iowa）的 Jennifer Robinson博士贊同在10年風險較低時就進行早期降脂干預可能有益，但也補充指出，早期干預還需要考慮長期用藥的風險。“盡管在長達7年的隨訪中，高強度他汀類藥物表現(xiàn)出了與中強度他汀類藥物或安慰劑相似的安全性，但對于幾十年的長期治療，尚無隨機對照試驗的長期安全性數(shù)據(jù)。如果發(fā)生不良事件，它們會改變藥物的獲益-風險比。”

牛津大學（University of Oxford）流行病學教授Colin Baigent和Jane Armitage也認為，“這是一篇重要的論文。”從中年開始服用他汀類藥物可能是一項長期健康投資，挑戰(zhàn)在于，很多健康人未必愿意從中年早期開始服用他汀類藥物，而且由于多種原因，臨床實際情況中，很難達到非HDL膽固醇降低50%的效果。

牛津大學心血管教授Paul Leeson表示，“在將這些發(fā)現(xiàn)納入醫(yī)學指南之前，了解如何有效降低年輕人群膽固醇，是否必須數(shù)十年服藥才能做到這一點，是需要考慮的重要因素。”

目前中國指南推薦，臨床醫(yī)生根據(jù)個體血脂和其他危險因素的情況，綜合評估ASCVD危險程度來決定是否啟動藥物調(diào)脂治療，低密度脂蛋白膽固醇≥4.9 mmol/L或甘油三酯≥7.2 mmol/L可直接列為高危人群。此外，無論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式，比如少吃含飽和脂肪酸和膽固醇的食物，維持正常體重，每周5~7 天、每次30 min中等強度運動，戒煙戒酒。

參考資料（可上下滑動查看）

[1] Brunner FJ, et al., (2019). Application of non-HDL cholesterol for population-based cardiovascular risk stratification: results from the Multinational Cardiovascular Risk Consortium. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)32519-X.

[2] Robinson JG, et al., (2019). The next treatment paradigm in cardiovascular prevention?. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)32949-6.

[3] Study: Lifetime Risk Matters in Lipid Management. Retrieved Dec 4, 2019, from https://www./cardiology/dyslipidemia/83673

[4] expert reaction to study estimating link between cholesterol levels and risk of heart disease and stroke. Retrieved Dec 4, 2019, from https://www./expert-reaction-to-study-estimating-link-between-cholesterol-levels-and-risk-of-heart-disease-and-stroke/

[5] 中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）