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引言 隨著DRGs工作的大力推廣，ICD編碼的重要性顯得尤為突出。疾病編碼的正確與否，直接與醫療機構收入掛鉤。病案編碼員的工作重要性也日益凸顯，越來越受到各大醫院的重視。那么，怎么才能成為一名合格的編碼員呢？編碼員資格證書和考試又是怎么回事呢？病案編碼工作中有哪些工具書以及如何提高病案編碼水平？針對以上問題，本文為大家做了集中梳理，快點過來看看吧！ 01 一名合格的編碼員必備知識點 一名合格的編碼員需要對整個編碼的體系有全面的了解，國際疾病分類有著很強的專業理論知識和嚴格的分類編碼規則，ICD對所有的疾病、手術與操作都要給予相應的分類編碼，22個分類系統每個子系統都有各自的分類規則。這都是編碼員需要掌握的，意味著對編碼員提出了更高的要求。 02 如何考取編碼資格證？ 1987年國家規定縣級以上醫院需要使用國際疾病分類進行病案首頁疾病診斷分類編碼、填報醫院疾病分類統計報表。2012年衛生部發布的等級醫院評審標準規定了病案科工作的評審指標，其中規定疾病分類編碼人員必須持有國際疾病分類（ICD-10）與手術操作分類（ICD-9-cm-3）編碼技能水平考試合格證書。  要求： 有一定的臨床醫學和基礎醫學知識，不僅明白疾病診斷，更能通過閱讀病歷準確判斷醫生的診斷是否填寫得當，并判斷主要診斷是否正確。 考試信息： 可以通過中國醫院協會病案管理專業委員會（http:///）查看通知，直接填寫網站上的申請表，也可以打電話去詢問是否還能報名。 注：中國病案專業管理委員會會成立于1988年12月，是由民政部、 國家衛生和計劃生育委員會審核批準， 中國醫院協會下屬的二級協會組織；是中國醫院協會領導下的全國性、行業性、非營利性的社會團體。 工具書  （ICD-10由三卷組成：第一卷為類目表，第二卷為指導手冊，第三卷為字母順序索引） >董景五. 疾病和有關健康問題的國際統計分類: ICD-10. 第1卷[M]. 人民衛生出版社, 2008. >董景五. 疾病和有關健康問題的國際統計分類: ICD-10. 第2卷[M]. 人民衛生出版社, 2011. >北京協和醫院世界衛生組織國際分類家族合作中心. 疾病和有關健康問題的國際統計分類.第三卷,字母順序索引[M]. 人民衛生出版社, 2008. >劉愛民. 國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作ICD-9-CM-3: 2011版[M]. 人民軍醫出版社, 2013. >劉愛民. 病案信息學[M]. 人民衛生出版社, 2014. 03 不同病案編碼員在工作中存在的問題 1.醫學信息管理專業人員 優勢：系統學習過ICD-10的疾病編碼、ICD-9-CM3操作分類的編碼，熟知編碼的規則及工具書的使用。 劣勢：但臨床知識學習有限，范圍廣、不精細，對部分疾病的認識不夠全面，導致準確編碼存在一定的難度。 2. 醫師、醫療技術人員、護理人員轉行的 優勢：有豐富的臨床基礎知識、臨床經驗，熟知醫療操作的方法。 劣勢：但欠缺ICD編碼的專業知識，需要專業知識培訓及病案工作實習后才能勝任。 3.非醫學專業人員 優勢：不受過往經驗限制，可從頭系統學習編碼知識。 劣勢：沒有專業知識及臨床知識，單憑自己對疾病的了解進行編碼，易出現編碼錯誤。 04 病案編碼的工作方法 在編碼的時候，編碼員應閱讀完整病歷，根據“對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、影響住院時間最長”的原則確定主要診斷。 另外，無論是疾病還是手術操作，正確的編碼方法應是根據關鍵詞查找編碼索引，根據索引指示確定編碼，雖然這種工作方式在繁重的工作量面前很難實現，但這是編碼工作最初的必經之路。 具備一定功底的編碼員能夠根據工作經驗逐漸做到常見病的直接編碼，對于疑難病、新發現的以及不能明確的疾病仍應遵循基本方法進行編碼。 但現在較多醫院采用輸入疾病名稱或個別關鍵字在病案首頁管理系統疾病庫中套用類似的名稱編碼，這樣極易導致編碼錯誤。 05 提高病案編碼員工作能力的途徑 1.自我學習，善用工具書 專業學編碼的工作人員，熟知編碼的規則，但臨床知識的欠缺是造成疾病編碼不準確、主要診斷選擇不當的主要原因，對于這類人員要加強全面的概念性臨床基礎知識的學習。 推薦書籍：《疾病編碼“三劍客”》文末附購買方式    無論是針對在校生相關臨床課程的補充，還是工作中的繼續教育，或者編碼員根據自身情況進行的自我學習，不斷擴充醫學知識都是編碼員刻不容緩的事宜。而臨床疾病的飛速發展，手術操作方法日新月異，這些都促使編碼員不斷學習掌握新知識才能跟得上臨床發展的步伐，保證編碼的準確性。另外，在遇到難點、疑點時要主動向臨床醫師請教，不能根據醫生所寫的診斷想當然給予編碼。 由臨床工作轉行的工作人員，臨床經驗充足，但對編碼知識不了解，例如編碼規則中的星劍號編碼、急慢性疾病編碼、可疑編碼、懷疑診斷、編碼的級別，如果不學習根本不能勝任。所以這類人員就要加強編碼專業知識的學習，以達到熟練掌握和靈活應用ICD編碼規則的目的。 2.適時總結、歸納編碼工作中遇到的問題 在編碼工作中會遇到罕見的臨床診斷或是英文診斷，需要通過了解疾病的概念、發病機制，再根據ICD的分類規則進行分類。 互聯網可以輕松查到相關的疾病概念及疾病的相關描述，利用網絡信息也是對疑難編碼首選的工作方法之一，方便、快捷。當利用網絡解決不了的編碼問題時，則需要向臨床醫師請教，共同探討，做到準確的疾病分類。對于以上情況要做到適時總結、歸納遇到的編碼問題，記錄成冊，方便再遇到問題時查找編碼。 3.定期對疑難病歷進行科內討論、學習 所謂疑難病歷，一方面是指病人的病情復雜，診斷多，醫療操作種類多，導致主要診斷的選擇困難，另一方面是針對罕見病、新發現疾病的編碼，科內討論不僅可以強化編碼員掌握主要診斷的選擇原則，罕見病的編碼方法，還可以提高整體編碼水平。 如何使科內的討論、學習這種繼續教育方式得以長期堅持，而不只是遇到問題才進行討論呢？首先要增強編碼工作人員的責任心，重視編碼工作，不放過工作中的每個疑難病歷，將遇到的問題做好記錄，這也是為長期的科內討論提供素材和數據。其次，要安排固定的人員做好科內討論的時間安排，最好可以固定時間，并按考勤記錄參加人員。第三，要編碼員輪流做好討論記錄，并集中在一起。第四，科主任要定期參加，對疑難問題的解決方法，工作的方法、態度做出評價。長此以往的堅持下來，這些討論記錄必將成為珍貴的工作材料。 4.加強編碼員與臨床醫生的互動 編碼工作涉及臨床各個專業，而編碼員的臨床知識是有限的，同時醫學的發展速度飛快，編碼員必須和臨床醫師保持良好的溝通，才能更好地理解其診療思路，更好地做好編碼工作。臨床醫生提供豐富的臨床信息則可使編碼員能更準確地編碼，更準確地提供檢索信息。 另外，針對目前臨床醫生普遍不了解ICD的情況，建議編碼從業人員在全醫院范圍內定期舉辦ICD講座，使醫生了解ICD的疾病診斷書寫規范和編碼原則，幫助其理解疾病分類的意義及其對未來醫保政策發展的重要意義，促進臨床工作與編碼工作的結合更加完善。同時建議醫學高校盡快設立ICD課程，處理好ICD的診斷要求與傳統臨床診斷之間的矛盾，從根本上解決長期困擾ICD編碼的疾病診斷規范化問題。 |
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