名醫(yī)趙進喜:中醫(yī)分體質(zhì)治痛風(fēng),療效穩(wěn)定不復(fù)發(fā)

圖*北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院趙進喜教授

據(jù)2017年數(shù)據(jù)顯示，我國高尿酸血癥患者人數(shù)已達1.7億，其中痛風(fēng)患者超過8000萬人，而且正以每年9.7% 的年增長率迅速增加。

預(yù)計2020年，痛風(fēng)人數(shù)將達到1億。

趙進喜教授根據(jù)痛風(fēng)的發(fā)病特點與原因，結(jié)合“三位一體”辨證法，對痛風(fēng)的治療有深入的思考與獨特的治療手段，并在臨床取得顯著的療效。

今天，小師妹將趙進喜教授臨床診治痛風(fēng)的方法方藥與醫(yī)案一則整理如下，供臨床中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。

痛風(fēng)病，今之醫(yī)者多將其歸在痹證之類，不知痛風(fēng)發(fā)病，實不同于一般“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的痹證。

元代名醫(yī)朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》中指出：

“彼痛風(fēng)也者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。”

丹溪翁在此一語道破痛風(fēng)病的發(fā)病特點，即“夜則痛甚”，常在夜間突然發(fā)作，而且疼痛特別嚴重，常常令患者難以忍受。

這種發(fā)病特點，顯然與普通痹證之肢節(jié)疼痛、沉重、伸屈不利不同。

至于痛風(fēng)病何以具備此發(fā)病特點，朱丹溪認為是因為病屬陰分，存在血熱。

“病屬陰分，存在血熱。”

血分本自有沸騰之熱，所以一旦遇到涉水寒冷刺激，居處潮濕，或勞倦當(dāng)風(fēng)，寒濕導(dǎo)致污濁凝滯，自然就會猝然發(fā)作。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)：痛風(fēng)病急性發(fā)作，確實常有濕熱蘊郁血分的基礎(chǔ)，而遭遇各種應(yīng)激因素，誘發(fā)急性發(fā)作。

痛風(fēng)之病，豈可以尋常痹證視之耶？明代醫(yī)家龔?fù)①t的《萬病回春·痛風(fēng)》更指出：

“治痛風(fēng)癥，羌活、蒼術(shù)（米泔浸）、黃芩（酒炒）、當(dāng)歸、芍藥（炒）、茯苓（去皮）、半夏（姜汁炒）、香附各一錢半，木香（另研）、陳皮各七分，甘草三分，上銼一劑，姜三片，水煎服。

風(fēng)痛加防風(fēng)，濕痛加蒼術(shù)，熱痰痛倍酒芩、瓜蔞、枳實、竹瀝，血虛痛加生地黃，上痛加白芷、威靈仙，下痛加黃柏、牛膝，痛甚加乳香，發(fā)熱加柴胡，小水短澀加木通，手臂痛加薄、桂。

凡骨節(jié)疼痛，如寒熱發(fā)腫塊者，是濕痰流注經(jīng)絡(luò)，與痛風(fēng)同治法。若醫(yī)遲不散，則成膿矣，外用敷藥。

一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕，不可食肉。肉屬陽火，能助火，食則下有遺尿，內(nèi)有痞塊，雖油炒熱物魚面，切以戒之。

所以膏梁之人，多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑，所以，患痛風(fēng)、惡毒、癰疽者最多。肥人多是濕痰，瘦人多是痰火。”

明確指出痛風(fēng)病多發(fā)生于膏梁之人，乃因過嗜醇酒、肥肉，導(dǎo)致了濕熱內(nèi)生，阻痹經(jīng)絡(luò)氣血而成。

此即痛風(fēng)病飲食所傷，內(nèi)傷發(fā)病之說。

結(jié)合西醫(yī)學(xué)認識，痛風(fēng)即高尿酸血癥，乃因嘌呤代謝紊亂或（和） 尿酸排泄障礙（異常）導(dǎo)致的疾病，

發(fā)病與體質(zhì)因素及過食肥甘厚味、煎炸醇酒，脾胃受傷，運化失常，痰濕、濕熱內(nèi)生，久則阻滯經(jīng)絡(luò)氣血之運行，

或加之外受風(fēng)寒，寒性凝澀，或居處潮濕，濕性黏滯，或外傷損傷氣血，內(nèi)外合邪，導(dǎo)致氣血經(jīng)絡(luò)運行受阻所致。

因濕性下注，故以腳部關(guān)節(jié)多發(fā)。

濕性粘滯，故本病留戀不去，易于復(fù)發(fā)，病久傷及肝腎，致筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)廢用。

濕熱日久，煎熬尿液，砂石內(nèi)生成石淋。

病久損傷腎元，致腎元虛損之腎勞，以致關(guān)格之變。

所以，痛風(fēng)的治療與尋常痹證重視祛風(fēng)散寒除濕不同，或應(yīng)重視清熱利濕，或應(yīng)重視泄?jié)峤舛荆P(guān)鍵在前后分消濕熱濁邪。

臨床上趙進喜教授常用四妙丸、芍藥甘草湯加虎杖、金錢草、土茯苓、萆薢、秦艽、秦皮、威靈仙、白芷、忍冬藤、雞血藤、川牛膝、懷牛膝、木瓜等治療痛風(fēng)急性發(fā)作，

就是基于痛風(fēng)病內(nèi)傷濕熱致病說，配合大黃粉、黃連粉、黃柏粉、冰片等，用醋、蜂蜜，或水調(diào)和，局部濕敷，常有佳效。

臨床證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)：痛風(fēng)病多于太陰、陽明、少陽者。

太陰體質(zhì)者，素體脾虛，容易內(nèi)生濕熱；

陽明體質(zhì)者，多體質(zhì)壯實，肌肉豐滿，食欲亢進，消化功能好，能吃能睡，工作效率高，過嗜甘肥，或煎炸炙博之物，為濕熱蘊結(jié)實證；

少陽體質(zhì)者，多性情憂郁，發(fā)病表現(xiàn)為胸脅苦滿、抑郁心煩、口苦咽干等。

痛風(fēng)病一般可分為急性發(fā)作期、緩解期與并發(fā)癥三部分進行辨證論治。

臨床具體辨證用藥：首先要結(jié)合體質(zhì)辨證用藥。

太陰體質(zhì)者應(yīng)注意健脾和胃，陽明體質(zhì)者則應(yīng)通便泄熱，少陽體質(zhì)者應(yīng)治以疏肝理氣。

其次，高尿酸血癥總以濕為基礎(chǔ)，多因過食肥甘，于陰冷濕熱天氣誘發(fā)，多癥見局部關(guān)節(jié)紅腫疼痛，口中黏膩，胸脘痞悶，頭昏困重，肢體沉重，大便黏膩不爽，選用薏苡仁、虎杖、金錢草、茯苓等利濕之品。

再次，考慮到本病各期的病機不同，治療側(cè)重點也有所不同，

發(fā)作期以邪實為主，治法側(cè)重于祛風(fēng)通痹、清熱利濕、化痰除濕、活血除濕等祛邪之法為主；

緩解期虛實夾雜，祛瘀化濕的同時注重補益肝脾腎；

并發(fā)癥期在濁毒內(nèi)停的同時多伴有元氣虧虛，在化濁和胃、化石散結(jié)的同時注重培補腎元。

另外，根據(jù)臨床癥狀，隨證選用相應(yīng)方藥，也很重要。

如大便不爽者，可加熟大黃消滯通便；

嗜酒誘發(fā)者，可加葛花、枳棋子、焦山楂醒酒化滯；

風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)冷痛者，可加威靈仙、白芷、獨活，甚至制川烏、制草烏、細辛、桂枝祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛；

腰膝酸痛、腿腳抽筋者，加杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、狗脊、木瓜、白芍、赤芍、甘草等，以補腎壯骨，緩急解痙；

久病瘀血，肌膚甲錯者，可加炮山甲、莪術(shù)、三七粉、土鱉蟲活血化瘀。

痛風(fēng)性腎病，腎元虛衰，濁毒內(nèi)蘊者，常可用當(dāng)歸補血湯、升降散合方，益氣養(yǎng)血、泄?jié)崤哦尽?/p>

王某，男，45歲，住北京市懷柔區(qū)。

2012年2月22日初診：

主訴及病史：右足踝及右拇趾疼痛2周。

患者曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，口服碳酸氫鈉片、別嘌醇、雙氯芬酸鈉腸溶片，癥狀無緩解。

刻下癥：右足踝及右拇趾紅腫熱痛，體型肥胖，大便偏干，質(zhì)黏。

舌脈：舌紅，舌胖大，苔膩，脈沉

檢查：

Cr 189.6μmol/L，

BUN 8.63mmol/L，

UA 623.6umol/L。

中醫(yī)診斷：痛風(fēng)（濕熱阻痹）

西醫(yī)診斷：高尿酸血癥、慢性腎功能不全

治法：清熱利濕，開痹止痛，前后分消濕熱之邪。

方藥：四妙丸加減。

處方：

白術(shù)15g，蒼術(shù)15g，黃柏12g

生薏苡仁30g，懷牛膝15g

川牛膝15g，虎杖30g

金錢草15g，秦皮15g

土茯苓30g，萆薢30g，秦艽15g

白芷6g，威靈仙12g，白芍30g

赤芍30g，忍冬藤30g

雞血藤30g，姜黃12g

熟大黃9g，穿山龍30g

14劑， 水煎服。

外治法：大黃粉9g，黃連粉9g，水調(diào)濕敷患處。

醫(yī)囑：低嘌呤飲食，避免勞累、負重。

2012年3月14日二診：

右足踝及右拇趾疼痛較前減輕，咽癢咳嗽，舌紅，舌體胖大，苔黃膩，脈沉。

Cr 240umol/L，UA607μmol/L。

處方：

生黃芪15g，當(dāng)歸12g，川芎12g

丹參25g，白芷6g，白術(shù)15g

蒼術(shù)15g，黃柏12g，川牛膝15g

懷牛膝15g，虎杖15g

金錢草15g，秦艽15g

威靈仙12g，秦皮15g

土茯苓30g，萆薢30g

白芍25g，赤芍25g

穿山龍30g，蟬蛻12g

僵蠶12g，姜黃12g，熟大黃9g

薄荷9g，鉤藤15g

14劑，水煎服。

并給予海昆腎喜2粒，每日2次；

配合苯溴馬隆50mg，每日1次。

2012年3月28日三診：

右足踝及右拇趾疼痛較前明顯減輕，咳嗽，舌紅，舌體胖大，苔薄白，脈沉。

Cr 148umo/L，UA 47umVI，

方藥：

上方加雞血藤25g，忍冬藤25g。

14劑水煎服。

配合海昆腎喜2粒，每天3次；

金水寶5粒，每天3次。

2012年4月11日四診：

右拇趾疼痛、咳嗽已愈，右足踝仍述輕微疼痛，舌紅，舌體胖大，苔薄白，脈沉。

方藥：上方去薄荷、鉤藤，14劑，水煎服。

2012年4月26日五診：

足部疼痛已愈，大便日行3~4次，質(zhì)稀，舌淡紅，舌體胖大，苔薄白，脈沉。

處方：

生黃芪30g，當(dāng)歸12g，川芎12g

虎杖15g，金錢草15g，白術(shù)15g

蒼術(shù)15g，黃柏12g，生薏苡仁25g

川牛膝15g，懷牛膝15g

木瓜15g，萆薢30g，炒白芍30g

土茯苓30g，秦艽15g

威靈仙12g，白芷6g，甘草6g

雞血藤25g，忍冬藤25g

秦皮15g，熟大黃9g

其后，患者堅持門診隨診，肌酐、尿酸逐漸下降，腳痛未再復(fù)發(fā)，病情長期穩(wěn)定。

趙進喜教授勤于臨床，更勤于思考、勤于筆耕，臨床不忘刻苦讀書，讀書不忘思考臨床。

為理論聯(lián)系實際之典范，對中醫(yī)學(xué)者與臨床工作者，必有裨益。

看完文章，大家是否對痛風(fēng)的治療，及“三位一體”辨證法在臨床的應(yīng)用有更深的理解呢？