今天給大家講一講真正的中醫的整體觀。我們在課本上曾經學過，整體觀包括這兩方面：一、人體是一個有機的整體。二、人與自然界是個統一的整體。但是我們在臨床上真正能夠做到這一點的又有幾人呢？可以說為數不多。人體是個有機的整體，就連這一點恐怕能夠做到的人都不是很多。 跟過我的同學都知道，我的門診，內、外、婦、兒無所不及，包括眼科或者耳鼻喉科，都會要看的，你不可能只看一個專門的疾病。為什么我們又有所側重，在哪個方面做的更好、更突出呢？是因為醫生和患者具有雙向選擇性，當你治好了某個病，這個患者就會給你宣傳。比如昨天講課的趙老師，他在當地就擅治脾胃病，你治好了一個，很多的脾胃病人就找你，長此以往，你治的這個病就比較多，對這個病研究的也相對透徹一些。這是很正常的現象。但是，我還是那句觀點，如果你是一個優秀的中醫，你將是一個全科大夫。 群里有好多同學問我學習方法。我個人的體會是這樣的：經典一定要熟讀。不僅僅是熟讀，而且要反復的讀。我的個人的情況是這樣的，《傷寒》、《內經》、《金匱》、王孟英的《溫熱經緯》、葉天士的東西我每年都要讀上一兩遍，而且每次讀的效果都有一個提高。 我認為每天你要抽出一定的時間來研讀經典。要想成為一個真正的中醫人，你就要比別人付出的多，你要比別人孤獨一些，每天要抽出一兩個小時多讀讀書，你的應酬要比別人減少一些，少做一些無謂的事來修身養性，靜以修身，儉以養德嘛！ 我今天講的主要議題就是：我們怎樣從無字之中找出你需要的主癥和變癥。 陸某，女，58歲，承德隆化人，2015年8月中旬不明原因出現頭暈，嘔吐，在當地衛生所用藥物治療無效果，然后轉到隆化縣醫院，經縣醫院檢查，確診為缺鈉，進行補鈉治療，補的時候有點效果，停了之后很快無效，再者，患者服用大量的鈉鹽，嘔吐的更加劇烈。轉到承德醫學院附屬醫院，治療半個月，原因查不出來，補鈉效果不明顯。2015年10月27日，去北京協和醫院，診斷為左肺上葉小細胞肺癌（cT4N3M1b，IV期），左肺上葉部分不張，雙側縱隔淋巴結腫大，腎上腺轉移可能，高血壓。住院治療后出院（治療過程不詳），出院后給予西黃丸，烏苯美司膠囊，百令膠囊，昂丹司瓊片，氨酚羥考酮片口服治療。 刻下癥：頭暈，時干嘔，心下發空，食后減輕，乏力，又怕冷又怕熱，口干，但不想喝水，大便干，小便黃，睡眠尚可以，手足涼，舌淡紅，苔黃略厚，脈沉，尺脈尤甚。 大家看一看這個病例，我拿這個病例給大家講一講，怎么從無字處來整體察病，有一個整體觀。這里講的整體觀，只是局域，不是絕對的整體，絕對的整體，應該做到天地人合參，時間空間合參。咱們今天不講那么高層面的，只講人事物層面的整體觀。 首先這個患者，她的體貌一眼就看到，是個水腫型的體貌。在群里討論時，好多同學選了苓桂術甘湯、五苓散等方子，這個方向是對的。 那么，這里面究竟有哪些個癥狀，需要從別處推出來呢？我剛才說了，一個是她的體貌；一個是西醫的診療過程和她的原始癥狀。這個患者的診斷是肺癌。實際上無論西醫怎么診斷，咱們看她的原始癥狀，只是一個頭暈、嘔吐。西醫診斷鈉等等，這個咱不做考慮。再看一看還有一個癥狀：是手抖，抖的厲害。實際上，當初如果是咱們首診來處方，應該是個真武湯的癥狀。但是為什么到后來，單純治水飲不行呢？ 我們來看一看前面的癥狀已經都有了：嘔吐、浮腫，這些癥狀指向了水飲，還缺什么癥狀呢？大家再仔細思考一下，我當初也提示大家再思考。 首先西醫給了一個定位：肺癌，這個病位在肺。癌，相當于中醫的積和瘕。也就是說這是西醫里的腫瘤病人。患者刻下癥就這么多：頭暈，時干嘔，心下發空，食后減輕，乏力，又怕冷，又怕熱，口干，但不想喝水，大便干，小便黃，睡眠尚可，手足是涼的，脈是沉的，尺脈尤甚。 這些癥狀，如果單從刻下癥來看，我們診斷為水飲，和陽明經有熱，是沒有問題的。看到了這些就全面了嗎？我想肯定不夠全面。為什么這樣說呢？我們來看看北京協和醫院給開的藥物：羥考酮、西黃丸、百令膠囊、昂丹司瓊，烏苯美司膠囊。我們別的都不知道，昂丹司瓊、百令膠囊，基層的大夫好多人有可能不知道，但是有一個藥，大家不可能不知道，也就是說羥考酮。羥考酮是麻醉藥品，一類管制藥品，作用是強力鎮痛藥，是麻醉藥品。由此可見患者是有疼痛的。我們在病歷里并沒有看到患者有疼痛，但如果患者沒有疼痛，協和醫院也不會給他開羥考酮的。我為什么沒有把病歷再往下寫，我發上來的目的，就是看大家在臨床有沒有一個真正的整體觀。其實當我看到開羥考酮的時候，我就猜到患者有哪個部位疼。于是我就問她，你有沒有胸痛背疼啊？她說：“有啊，沒吃協和醫院這個藥的時候背痛，痛的非常受不了，而且無法睡眠，不眠不休的痛！”這樣咱們從簡單的層面來看，就相對的整體觀了。 那么我們來分析如何處方。這個患者我們處方怎么處呢？首先，她有頭暈干嘔，還有面色浮腫，苓桂術甘湯肯定大家能夠選出來。 那么，又怕冷又怕熱，怎么解釋呢？以前聽過我分析病例的人都知道，大家一下就想到了，既怕冷又怕熱，那證明患者既有寒又有熱。那么究竟是哪的寒，哪兒的熱呢？大便干，小便黃，陽明有熱。她的后背疼，又怕冷，是哪有寒呢？是太陽有寒，按六經辨證。那么我們能不能選出一張方子來，既能照顧水飲，又能照顧太陽的表寒，又能照顧陽明的里熱這樣的方子呢？ 下面我再進一步給大家闡述一下。既然腫瘤在肺，肺為嬌臟，它是喜潤惡燥的一個臟器。我們在選藥的時候，治療肺部的腫瘤，盡可能少選一些過于燥烈的，除非你確定它確實是寒濕阻肺型的，否則在這方面用藥，應該注意一下。再說了肺為華蓋，肺為嬌臟。 我們選方吧！如果不會選，我們可以往上湊：苓桂術甘湯有了，太陽表寒，又惡寒又身痛，麻黃湯有了吧；大便干，小便黃，陽明有燥熱，可不可以用白虎湯呢？這里邊承氣是不穩妥的，你看患者的臉色和舌苔，絕不可以用承氣的。剛才又談到肺為嬌臟，喜潤惡燥，那么加一點潤藥。加什么呢？我們可以去想一些個潤肺的藥加進去。如果更貼切一些，我們慢慢往下選，發揮個人的智商，我們可以自己添加。但是這樣的效果會好嗎？我認為不完美。如果你對古方比較熟悉，我在以前講過，能用一張方治療的就不用兩張方，能用兩張方治療的就不用三張方。這個患者還有點氣虛，有點乏力，有一點脾肺氣虛的表現。 我選的方子是麻黃升麻湯。 下面我們來看一看麻黃升麻湯的組成。麻黃升麻湯，有兩個，一個是桂林本的，一個是傷寒論的。在桂林本《傷寒論》里邊，有一個麻黃升麻湯。桂林本《傷寒論》里邊是這樣描述的：傷寒，本自寒，下醫復吐下之，寒格，更逆吐下，麻黃升麻湯主之。食入即吐者，干姜黃芩黃連人參湯主之。仲景老人家說的下醫，在咱們病案里體現沒體現出來？有誰能知道呢？當然有！如果你能夠體會我剛才講的整體觀，你看西醫讓他吃什么？讓她吃大量的食鹽。后來患者吃不下去，就給她補鈉，補鈉不是用的食鹽嗎？又把食鹽裝到膠囊里讓患者吃。鹽，在中醫里是催吐的。你看看，在《傷寒論》里面描述的：下醫復吐下之，寒格，更逆吐下。原本是寒的，又用了一個更寒的藥物，導致寒格，麻黃升麻湯主之。 麻黃升麻湯啊，麻黃和升麻結合在一起，是解毒散結的作用，是非常好的。1，桂林本麻黃升麻湯：麻黃二兩半，升麻一兩，知母一兩，黃芩一兩半，桂枝二兩，白術一兩，炙甘草一兩。 再看看宋本傷寒論是怎么描述麻黃升麻湯這個條文的。宋本《傷寒論》第三百五十七條：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。 來看一看宋本《傷寒論》麻黃升麻湯的組成：麻黃二兩半，去節。（麻黃為什么要去節呢？在日本做過這個研究，如果把麻黃的節去掉了，人們服用麻黃就不會有心悸的表現。在咱們中國我還沒發現或者我還沒看到誰做過這方面的研究）。升麻一兩一分，知母十八銖，黃芩十八銖，葳蕤（即玉竹）十八銖，芍藥六銖，天冬六銖去心，桂枝六銖去皮，（談到桂枝六銖去皮的問題，我在十多年以前用過去皮的桂枝，效果還是不錯的），茯苓六銖，炙甘草六銖，石膏六銖，白術六銖，干姜六銖。 我們回過頭來看看剛才的分析。我剛才說了，太陽有表寒，有身痛惡寒，沒有汗，首選的是麻黃湯。咱們看看這里邊麻黃湯有沒有，麻黃二兩半，桂枝六銖，炙甘草六銖有了，這里邊沒有杏仁。我們再來看看宋本的組成，苓桂術甘湯都有了，桂枝六銖，茯苓六銖，炙甘草六銖，白術六銖，苓桂術甘湯是全的。陽明有熱，白虎湯呢，石膏，知母，炙甘草，有沒有？也有了。我又談到，病位在肺，肺為嬌臟，喜潤惡燥，這里邊用了黃芩清肺火，玉竹，白芍，天冬來補肺陰，這樣一張方子，切合不切合病機？患者又有氣虛，我又加了生曬參10克。 藥方：麻黃10g，升麻10g，石膏30g，黃芩10g，知母10g，玉竹10g，天冬10g，當歸10g，白芍10g，茯苓30g，桂枝10g，白術10g，干姜10g，甘草6g，生曬參10g，7付。 這是當時開的方子，因為我的處方比較小，前面一張都是寫的患者的治療過程、癥狀，后邊一張方子補充了癥狀，就是沒吃羥考酮時疼的厲害。這是我當時開的方子。 目前傷寒大概分這幾個門派： 一個是以劉渡舟、郝萬山、陳明老師為代表的臟腑辨證，用《內經》解傷寒，這是一派。另一派是胡希恕胡老、馮世綸馮老一脈，是以六經辨傷寒，再就是張（立山）老師的一派，學起來簡單，初學者容易上手，效果也不錯。還有一派，就是黃煌老師從東瀛日本學來的大冢敬節的體質辨證，這個在臨床也非常實用。大家如果有這個精力，最好多涉獵幾家，尺有所長，寸有所短，大家多學習一些，就知道各有各的優勢，可以互補。我個人比較推崇胡老、馮老的六經解傷寒。 這個患者今日回訪，服完藥效果非常好，去醫院做了檢查各項指標都恢復正常。遺憾的是，患者的兒子就問我：你能不能包治？我說我不能。患者兒子就說：我一個朋友介紹的，河南一個人能包治，我上河南去治兩個月去。對于這個患者我很無奈，可以這么說，腫瘤患者有十分之一的患者如果來我們這里，都是首診，我們從舌苔、從面相，從舌相看，用我們的辦法治療，很可能會完全痊愈的。患者家屬又問：你有幾成把握？我說：一成把握也沒有，你可以選擇。他說：那我上河南治倆月，回來不行再找你。我就笑了笑，把電話掛掉了。這也是咱們做醫者的無奈，咱們不能給患者拍了胸脯的下保證，也不能像有些人那樣說可以包治，我臨床這么多年，即便是一個感冒，也不敢和患者說包治。 言歸正傳，咱們還回到條文上來說話。桂林古本《傷寒論》：傷寒，本自寒，下醫復吐下之，寒格，更逆吐下，麻黃升麻湯主之。食入即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。我今天講這一條的意思，就是咱們可以往下推衍一下。食入即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。干姜黃芩黃連人參湯這個方子，臨床很好用的。食入即吐，我用的往往是大黃甘草湯。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》：“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。”胃反，這個病名，取的是非常好的。咱們群里辛大夫是個中醫，但學過胃鏡，他跟我講：你見過胃反的病人么？真的是從胃鏡里看的，胃反向一收縮，一翻個兒直接就進到賁門里，然后沖到食管里把胃鏡都能頂出來。可見咱們的古人沒有胃鏡，也能看出胃反來。胃反的病人嘔吐都是比較劇烈的。 張仲景在這個條文里說：胃反，脈緊而澀，其病難治。說了難治，仲景給沒給治法呢？給了，給的是哪一個方劑呢？“胃反嘔吐者，大半夏湯主之。”有的人可能說：沒聽說過。也有的人可能聽說過但是沒用過。我用過。但是大半夏湯，說句心里話，好用不好用？肯定好用，但是說句真話，你敢不敢用呢？你肯定不敢用。大半夏湯，仲景用的半夏啊，都是用的生半夏，只是用水洗一下。生半夏從地里刨出來如果不用水洗，它就有一層黏液，特別黏，一容易變質，再者也不好保存。所以半夏要洗完才能用。半夏二升洗完用，人參三兩，白蜜一升，這是大半夏湯的組成。 我在我的門診上用生半夏，我也親自做過考證，半夏一升按二百毫升，二升按四百毫升，折合下來，生半夏一升重量是130克左右，兩升是260克，我們誰敢用？我用的生半夏極量是用到80克，沒敢用到過130克，更別說260克了。如果半夏真用到超量的時候，患者的感覺就是食道和胃里像火燒一樣的，火燒火燎的感覺。 這種胃反，我個人經驗是隨吃隨吐，屬于熱；朝食暮吐、暮食朝吐屬于寒。隨吃隨吐，我喜歡用大黃甘草湯，我不喜歡用黃芩黃連干姜人參湯，我覺得這個方沒有大黃甘草湯來的快，因為隨吃隨吐這種病人很痛苦，你直接用大黃甘草這么兩味藥，很快地，要么用開水一泡，就是熬也很快，大黃四兩，甘草二兩，也可以按照比例酌情減低劑量，這種食已而吐的病人，吃下去覆杯而愈。就是不明原因胃腸痙攣引起的急性胃痛，你直接用大黃10克，肉桂10克研成粉，迅速用搗藥臼子搗成粉，開水泡10多分鐘喝下，很簡單，過十多分鐘就會好的。有時候急性膽囊炎的疼痛也管用。 那么朝食暮吐用什么方子呢？我們再回顧一下原文：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，”前面是，“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，暮食朝吐，朝食暮吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。”后邊說了，胃反用大半夏湯。大半夏湯劑量不好掌握，那么究竟用什么方子能替代一下呢？咱們再往后看，胃反，就是早晨或上午所進的食物，到了傍晚或夜間隨機吐出，或者晚上吃的早晨吐出來，我們再看看《三因極一病論》怎么描述的：“病者，胸腹脹悶，四肢厥冷，惡聞食臭，食入即嘔，朝食暮吐，暮食朝吐，是由飲食傷脾，宿谷不化之所為也。”在《金匱要略心典》里有這樣的描述：“谷入于胃而運于脾，脾傷則不能磨，脾不磨則谷不化，而朝食者暮當下，暮食者朝當下，若谷不化，則不得下，不得下，必反而上出也。”此癥多見于食積。 恰巧，今天北京房山王艷芳醫生介紹的一個患者，馮某，20多歲，她就是這樣的：朝食暮吐，暮食朝吐，我問她吐出的都是什么東西呢？她說：吐出的都是沒消化的食物。這樣我們在《金匱》《傷寒》里選方子，往往選不出更好使的方子，我就在后世的方子里選了五積散，五積散原方，給她開上了。今天初診，一周后才能看出效果。五積散治五般積，二陳平胃痰濕去，三物枳桔行氣血，麻芷姜桂溫表裡。這個方子就這樣開的，我想如果不出意外，效果應該不會很差的。 總而言之，咱們今后在臨床上不僅要從問診上找到癥狀，寫在紙上，再摸摸脈，我們要觀患者的體貌特征。如果你有能力的，再結合當時的天時，西醫細微的診查，西醫的用藥也會給我們提供很多信息的。希望大家在今后臨床中，能夠多收集信息，來更好的提高我們的技術，更好地為廣大患者服務。 我再補充一點，剛才咱們沒從方證對應方面來分析，麻黃升麻湯對這個患者是對癥的，該患者寸脈沉，尺脈更沉，手足涼，《傷寒論》說：“下部脈不至”，我倒沒摸到。“喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”我認為“麻黃升麻湯主之”應該放在“咽喉不利”后面。唾膿血，泄利不止者為難治，放在最后，《傷寒論》條文中多次出現過這種結構。如果方證對應熟悉的話，也能想到這張方子。 |
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