冠狀突骨折如何精準確定入路？詳細介紹在這！

肱骨內上髁前部到尺骨滑車切跡內緣，內側副韌帶的主要結構，分為兩部分，在整個肘關節屈伸過程中其中一部分保持緊張。

在肘關節屈曲80°至完全屈曲過程中保持緊張。

由尺骨鷹嘴至尺骨冠突，不跨關節，因此對肘關節穩定性無影響。

• 環狀韌帶

• 橈側副韌帶

• 外側副韌帶尺

近年來，生物力學研究證實肘關節脫位時關節周圍組織的破壞可以從外側向內側發展，同時，由于暴力機制不同，也可從內側向外側發展。

肘關節旋后位，尺骨外旋 → 外側副韌帶斷裂

肘關節旋前位，尺骨內旋 → 內側副韌帶斷裂

側副韌帶損傷的位置取決于肘關節脫位后尺骨旋轉的方向，與初始肘關節所處的位置關系不大。

后正中入路

內側入路

前內側入路

前側入路

外側入路

后正中入路：

優點：

• 可以同時固定尺骨近端

• 治療Regan-MorreyⅢ型冠狀突骨折比較方便

缺點：Ⅰ型及Ⅱ型的骨折固定比較困難

• 需要暴露尺神經

• 軟組織創傷較大

• 不易對外側骨塊復位固定

A Novel Approach Coronoid Fractures

Dave R. Shukla, MD, Steven M. Koehler, MD, Sara M. Guerra, MD,Michael R. Hausman, MD

圖示病例：選擇從后路進入，暴露尺神經，然后上鋼板或者單純用克氏針做固定。

為什么要這樣用克氏針做固定？為什么不是從前面上鋼板呢？這就說明一個問題，從后面暴露這個骨折，想做更好的、良好的固定有一定的難度。

案例：

經鷹嘴骨折脫位

患者是一個冠突、內外側兩塊都骨折，因為是經鷹嘴骨折，選擇了后入路。后入路進入之后，用一個鷹嘴鋼板把骨塊固定住，外側沒有任何問題，但第一張圖片標紅處的固定是有問題的。這樣就說明我們后正中入路對冠狀突的（尤其是靠近橈側的）固定是存在問題的。

外側入路：

一般在合并橈骨頭骨折時選用，適用于橈骨頭需要置換時，取出骨折塊后，才能較好的暴露冠狀突。

Use of suture anchors for coronoid fractures in the trreible triad of the eblbow

圖示病例：在做橈骨小頭置換以前，把整個橈骨小頭拿掉，這樣可以做一個冠狀突的暴露。如果橈骨小頭沒拿掉，這會使得手術很困難。

傳統內側入路：

該入路因有旋前-屈肌群的阻擋，暴露冠狀突比較困難，需要通過“過頂”入路暴露冠狀突。

缺點：

• 組織創傷較大

• 增加尺神經麻痹的風險

過頂有兩種方法：比較常用的就是選擇在橈側屈腕肌和掌長肌之間的間隙中暴露冠狀突。但是，需要把此部位的肌肉游離掉，甚至有的時候要把外髁截骨，這樣可以比較好的暴露冠狀突，或者做固定。但這個操作帶來的損傷也會很大，且固定并不容易。

也會有醫生選擇在尺側屈腕肌肱頭和尺側屈腕肌尺頭之間去暴露冠狀突，此方法比上一個入路來的距離更遠，此法暴露的冠狀突更不方便，固定也更不方便。

所以說，傳統的內側入路對冠狀突骨折的暴露并不容易，而且損傷比較大。

前側入路：

該入路可直接暴露并固定冠狀突骨折，但是前方存在重要的血管神經，并且不能同時修補內側副韌帶。

Anterior Approach for Operative of Coronoid Fractures in Complex Elbow Instabillity

圖示病例：選擇前入路，這個入路同時可以做冠狀突和橈骨小頭的治療，此入路方式為一個不錯的改良方式。

反思：鑒于我們能夠同時暴露冠狀突或同時修復內側副韌帶行不行？鑒于此原理，我們做了一些研究，研究了更接近冠狀突的旋前圓肌與橈側屈腕肌間隙，看是否可以更接近冠狀突做一個入路，或者說能不能同時也做內側副韌帶修補？

研究及結果

解剖學研究：

研究對象及方法：

• 解剖學研究

10%福爾馬林浸泡的防腐成人上肢標本40例，男20例，女20例，通過大體解剖，觀察并測量與肘關節改良入路相關的正中神經及其分支的走形特點。

• 模擬手術：

新鮮冷藏上肢標本4例，按照解剖學數據進行手術入路模擬，評估該入路的可行性。

• 臨床應用：

在解剖學研究的基礎上臨床應用12例，通過肘關節前內側皮膚切口經旋前圓肌橈側腕屈肌肌間隙入路來暴露并固定冠狀突及探查修復內側副韌帶。

小結：

• 采用分離旋前圓肌入路暴露冠狀突時，容易損傷正中神經支配旋前圓肌肱、橈側腕屈肌及掌長肌的分支；

• 正中神經支配橈側腕屈肌分支的入肌點距冠狀突的距離大于4cm，有足夠的空間暴露及固定冠狀突。

• 此入路可以同時行內外側副韌帶修補。